不同鎮痛方法在腰椎后路減壓內固定植骨融合術中的效果對比

曾娘華 易偉宏 王爾天 楊大志 褚千琨

腰椎后路減壓內固定植骨融合術是腰椎相關疾病比較常用的治療手術。此類手術的主要原理是對椎管內部的占位或者是壓迫性的因素進行切除, 之后再將相鄰椎體之間的椎間盤完全摘除, 在此處進行植骨融合, 最后再配合腰椎后路的相關內固定裝置將此部位完全穩定、固定［1］。這種治療方法主要適用于存在椎管內部占位、壓迫的患者, 并且可能存在椎體之間的不穩定, 比如存在嚴重的腰椎間盤突出。腰椎后路減壓內固定植骨融合術可以使患者的臨床癥狀迅速獲得緩解［2］。但是其術后鎮痛一直是臨床研究的重要課題,研究顯示鎮痛泵聯合切口浸潤在術后鎮痛中的效果理想。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次實驗選取80 例行腰椎后路減壓內固定植骨融合術的患者作為研究對象, 實驗起止時間為2021 年1 月～2022 年12 月, 根據鎮痛方法的不同分為對照組和研究組, 每組40 例。對照組年齡最大74 歲, 最小47 歲, 平均年齡(58.45±5.71)歲。研究組患者年齡最大75 歲, 最小46 歲, 平均年齡(58.65±5.51)歲。兩組基本數據開展綜合性分析與比對, 無差異(P>0.05), 可以比較。

1.2 納入及排除標準 納入標準：均為本院單節段融合手術患者；無精神疾病患者；未患臟器腫瘤患者。排除標準：凝血功能障礙患者；溝通不暢患者；依從性較差患者。

1.3 方法 對照組給予鎮痛泵方式進行鎮痛, 由麻醉科醫生提前設置好需要用到的各種數據, 如每小時需要自動給藥的基礎劑量、每追加1 次或者2 次的藥物劑量以及間隔時間。按壓：若鎮痛效果不理想, 患者可通過醫護人員的指導調整“自控”鍵, 然后自己追加鎮痛藥, 如果追加成功, 則面板中間指示燈會有提示, 如果沒有成功, 則說明追加不成功, 需要等待再重試。研究組給予鎮痛泵聯合切口浸潤進行鎮痛, 鎮痛泵用法同對照組；切口浸潤使用局部麻醉藥物, 可減少術后鎮痛藥物的使用, 使用0.50%～0.75%羅哌卡因,羅哌卡因最大劑量為3 mg/kg。

1.4 觀察指標及判定標準 比較兩組手術后不同時間(術后2、4、12、24 h)的疼痛評分, 采用視覺模擬評分法進行評定, 分值范圍為0～10 分, 評分越低表示疼痛越輕。

1.5 統計學方法 本次研究得出的兩組數據使用SPSS20.0 系統計算以及處理, 以均數±標準差(±s)表示計量資料, 數據行t 檢驗。當數據結果顯示P<0.05 時, 說明數據結果對比存在有效的差異。

2 結果

術后2、4、12、24 h, 研究組疼痛評分均顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術后不同時間的疼痛評分比較( ±s, 分)

表1 兩組手術后不同時間的疼痛評分比較( ±s, 分)

注：與對照組比較, aP<0.05

組別 例數 術后2 h 術后4 h 術后12 h 術后24 h對照組 40 4.16±0.68 5.13±1.57 4.63±1.65 3.79±1.03研究組 40 1.25±0.15a 3.11±0.98a 2.54±0.52a 1.64±0.36a t 26.4300 6.9029 7.6406 12.4625 P 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

3 討論

腰椎管狹窄是腰椎管內椎間盤突出、韌帶肥厚、骨質增生等一系列因素造成的椎管內容積變小, 由此造成神經壓迫, 引起間歇性跛行和下肢神經放射痛為主的一系列綜合征［3,4］。病理特點是間歇性跛行, 即長時間行走導致下肢發沉、發脹、發痛的一系列癥狀。腰椎管狹窄是一種常見病、多發病, 大多見于老年人,但年輕人也可發病。年輕人大多數由于先天性狹窄和一些外傷、腰椎間盤的突出引起［5,6］。當狹窄明顯壓迫神經和脊髓時可出現運動功能障礙, 肌肉萎縮導致受力不均易發生跌倒、大小便功能障礙, 如果不及時治療可能會造成癱瘓。腰椎滑脫是指相鄰的腰椎體之間發生前后的明顯移動, 容易造成神經壓迫、刺激癥狀。一般可以分為峽部原因滑脫、創傷性腰椎滑脫、退行性腰椎滑脫、病理骨折性腰椎滑脫等, 以上滑脫均可以造成腰部疼痛、活動受限和腰部神經受壓。輕度滑脫患者只有明顯的腰部僵硬、疼痛癥狀, 而重度滑脫往往會有神經嚴重受損, 甚至會導致患者下肢無力, 需要盡快進行手術治療才能使臨床癥狀得到改善。腰椎之間是由關節、韌帶、肌肉、椎間盤等組織連接,以上部位產生病變會影響腰椎的穩定性, 從而使相鄰腰椎之間出現滑脫, 導致相應的臨床癥狀［7,8］。腰椎滑脫的不斷加重會對椎體神經、硬膜囊產生嚴重的擠壓,有一定的致殘風險, 應該引起足夠的重視。腰椎滑脫具有進展性, 隨著年齡的增加, 程度可能越來越重, 同時可能伴隨著其他疾病, 給治療帶來了前所未有的挑戰。腰椎滑脫會引起明顯的腰痛癥狀, 使患者喪失工作以及運動能力, 嚴重情況還會影響患者的正常生活,所以腰椎滑脫危害極大, 一定要引起足夠的重視, 早期診斷、早期治療。腰椎管狹窄以及腰椎滑脫的主要治療方法為腰椎后路減壓內固定植骨融合術, 在患者全身麻醉后取俯臥位, 腹部墊空［9,10］；術前常規消毒, 取棘突上正中切口切開, 沿著棘突兩側分別剝離豎脊肌,至深面椎板顯露, 向兩側剝開至關節突關節顯露, 根據術前方案行椎板開窗或者擴大開窗, 甚至椎板切除, 如果神經根管狹窄同時擴大至側隱窩, 部分切除黃韌帶,顯露硬脊膜及神經根, 松解粘連的神經根。避開神經根打入椎弓根螺釘, 上棒固定。如果同時伴有椎間盤突出者, 需牽開神經根及硬膜囊, 將突出的髓核摘除,椎間隙內刮除終板下骨顯露, 椎間植骨融合, 或者椎旁植骨融合。腰椎融合術主要是針對腰部疾病的治療,可以幫助改善嚴重的腰椎間盤突出問題, 能夠緩解腰椎負荷比較嚴重的問題, 比如在出現腰椎間盤突出或者椎骨狹窄、椎體滑脫等癥狀之后, 均可以通過此方法達到治療的作用, 能夠幫助臨床癥狀得到改善, 有助于快速地緩解腰椎間盤突出所造成的壓迫感, 也可以解除腰椎管狹窄, 可以使腰椎的力量變得更強［11］。腰椎后路減壓內固定植骨融合術后疼痛主要是由于手術創傷引起的神經損傷、血腫壓迫引起的出血與充血和局部組織的炎癥反應導致張力增加, 從而導致局部感覺神經疼痛。緩解術后疼痛的方法通常要通過多模式進行鎮痛, 具體如下：①功能鍛煉：為避免疼痛加重,無論進行脊柱內固定或骨折手術還是關節置換手術,均會對軟組織與骨組織造成損傷, 術后均會存在疼痛,這時就要注意在患肢進行功能鍛煉, 避免腫脹加重、減輕疼痛。②口服藥物：應該適當口服非甾體類消炎鎮痛, 例如布洛芬、雙氯芬酸鈉、洛索洛芬鈉、依托考昔、塞來昔布等, 患者需要根據胃腸道情況、個人體質是否過敏進行選擇, 根據疼痛程度確定療程, 不宜長時間服用, 一般1～2 周即可。③理療：可以通過適當針灸或按摩等理療, 使局部腫脹逐漸減輕, 通過早期康復功能鍛煉也能減輕術后疼痛。如果想術后快速康復, 消除疼痛較為重要, 同時應該注意提高夜間睡眠質量, 適當使用鎮靜藥物, 有利于夜間休息、減輕疼痛感覺、提高痛閾、避免術后疼痛。鎮痛泵屬于自動給藥的液體輸注裝置, 通過液體的自動輸注裝置自動為體內注入藥物, 使得血藥濃度維持比較有效的濃度范圍,從而避免單次給藥引起的血藥濃度不穩定。比如可在鎮痛泵內注入預先設定好的鎮痛藥物, 然后將鎮痛藥物通過鎮痛泵持續注入機體, 使血藥濃度維持有效的鎮痛濃度, 從而起到鎮痛的作用。同時在持續輸注的劑量下還可通過給藥按鈕臨時追加給藥量, 從而達到個性化的給藥濃度, 緩解在背景劑量下突然出現的爆發痛, 因此, 鎮痛泵在臨床上應用廣泛。浸潤麻醉方法：首先要選擇局部麻醉藥, 如羅哌卡因, 1%羅哌卡因稀釋到0.5%～0.75%；其次用碘伏消毒切口皮膚, 用注射器抽取0.5%～0.75%羅哌卡因, 垂直進針入皮后沿手術切口線皮下結締組織注射, 并深部分層注射麻醉藥, 阻滯神經末梢。需要注意的是, 注射麻醉藥前要回抽注射器, 確認無血液后邊注藥邊退針, 注射結束后拔出針頭, 針口用無菌棉球輕輕按壓, 不宜揉捏。本次研究中,術后2、4、12、24 h, 研究組疼痛評分均顯著低于對照組(P<0.05)。

綜上所述, 采用鎮痛泵聯合切口浸潤對腰椎后路減壓內固定植骨融合術患者進行鎮痛, 效果良好, 可行性較高。