基于“脾主困”思想論治小兒泄瀉

索蘭芳　徐麗　劉芳

【摘 要】小兒泄瀉與諸滯困脾關系密切。滯分虛實，虛滯為中土臟虛所生，實滯為寒食濕熱及無形中氣壅滯，多有虛實夾雜。小兒脾常不足，滯邪困脾，脾失運化，氣機樞轉反作，清陽不升，攜未化谷液合污而下，發為泄瀉。臨證中，當以“解濕運脾，行滯調氣”為治療原則，善用醒脾運脾，辛溫辛平輕清味藥以復脾之生理，審證求因，行諸滯，使運化有節，升降有度。

【關鍵詞】小兒泄瀉；脾主困；錢乙；滯；行滯運脾

【中圖分類號】R249.2/.7 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2024）06-0095-05

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.06.zgmzmjyyzz202406020

Treatment of Paediatric Diarrhea Based on the Theory of Spleen Dominating Tiredness and Spleepiness

SUO Lanfang¹XU Li^2*LIU Fang³

1.Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Shenyang 110847，China;

2. Second Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Shenyang 110034， China;

3.Lianshui County Peoples Hospital，Lianshui 223400，China

Abstract：Paediatric diarrhoea is closely related to all stagnation in the spleen. Deficient stagnation is caused by the weakness of spleen， while actual stagnation is caused by cold evil stagnates， indigestion，dampness and heat concentration， and invisible middle qi congestion， mostly mixed with deficiency syndrome and reality syndrome. In children， the spleen is often deficient and stagnant evil traps the spleen， so the spleen loses its ability to transport the essence of foodstuffs， the qi pivots and reverses， and the clear yang does not rise， carrying untransformed grain and liquid down with it， resulting in diarrhoea. In clinical practice， the principle of treatment should be “relieving dampness and transporting the spleen， moving stagnation and regulating qi”， making good use of awakening and transporting the spleen，warming and calming medicine to lighten and clear the taste to restore the physiology of the spleen， examining the evidence and seeking the causes， and moving all stagnation so that the transformation of spleen can be regulated and the movement of qi function in a proper manner.

Key words：Paediatric Diarrhoea; Spleen Dominating Tiredness and Spleepiness;Qian Yi; Stagnation; Promoting Stagnation and Transporting the Spleen

小兒泄瀉是以大便次數增多，糞質稀薄或如水樣為特征的臨床常見病，可伴發熱、嘔吐、腹痛等其他癥狀，是在全球范圍內引起5歲以內嬰幼兒死亡的第二大原因^［1-2］。其中感染性腹瀉主要由輪狀病毒、諾如病毒、沙門菌、大腸埃希菌等引起；非感染性腹瀉常由飲食因素及消化功能紊亂引起。目前西醫主要以對癥支持治療為主，可緩解癥狀，卻無法降低患兒復發率。由于患兒消化系統發育不完全、機體免疫功能差，反復腹瀉可影響患兒的飲食、生活、睡眠、生活質量及生長發育，是導致患兒營養不良、生長發育障礙的危險因素^［3］。《景岳全書》云：“泄瀉之本，無不由于脾胃”。本文依錢乙“脾主困”理論，結合虛實滯邪，探討小兒泄瀉的病機及治療，為中醫干預反復發作的小兒泄瀉豐富臨床思路。

1 “脾主困-易虛易實”理論概述

“脾主困”始見于《小兒藥證直訣》“脾主困，實則困睡，身熱，飲水；虛則吐瀉，生風”，“脾病困睡，泄瀉，不思飲食”。錢乙認為被困之脾在病理上有虛實之分：既有有形實邪滯而生熱等實證之象，又有中土臟虛，甚則累及腎陽等虛象。濕邪困脾，流注四肢，故喜困睡；食濕等滯郁而化熱，故見身熱飲水，或濕熱熏蒸身目發黃；土虛水谷不得消磨，中氣壅滯樞轉不利，濁氣在上發為脹吐，合污而下則生飧泄，《保嬰撮要》將其概括為“邪實上焦則互吐，邪實下焦則互瀉”。《說文解字》斷注曰：“困，故廬也。廬者，二畝半一家之居，居必有木，樹墻下以桑是也。故字從口木。謂之困者，疏廣所謂自有舊田廬，令子孫勤力其中也。”提示“困”本意為累及田桑事務無法脫身；《易·困卦》象曰：“澤無水困”意為池澤干涸，生存環境被壓縮，池中生物生存受困，故《序卦》言：“升而不已則困。”脾居中土，調氣機升降，化水谷精微，然小兒臟腑嬌嫩，脾常不足，稍有顧護不當，脾胃就被虛實滯邪困遏累系不得伸，病理表現為脾失健運，氣機樞轉反作，清陽不升。臨證中錢乙認為小兒諸疾起當責于脾胃失調，獨創白術散、異功散等，強調治療中當首重脾胃，復其中氣，以運為補，消補兼施，兼顧胃津。

2 基于“脾主困”的小兒泄瀉病機

《景岳全書》云：“泄瀉之本，無不由于脾胃。”由此可見，泄瀉病機大多不離脾胃。其生理功能，《素問·經脈別論》概括為“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”，脾胃運化水谷，是人體后天之本。《景岳全書》云：“若飲食失節，起居不時，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降，而瀉痢作矣。”《泄瀉中醫診療專家共識意見（2017）》^［4］中提及：外邪、飲食、情志、體虛、稟賦等是主要病因，脾虛濕盛為主要病機，腸為病位所在，脾為其主病之臟，與肝、腎密切相關，遷延日久，可由實轉虛，虛實夾雜。在疾病發生發展過程中，滯邪為主要病理因素。

2.1 中臟孱弱未全，虛滯由生 《嚴氏濟生方》云：“胃受水谷，脾主運化，生血生氣，以充四體者也。”胃腑納腐，脾臟布化，納運相得，“二氣平調則谷化而能食”（《諸病源候論》），繼則升降相因，燥濕相濟。錢乙曰：“小兒五臟六腑，成而未全，全而未壯。”此時父母或養育經驗不足，或憂其發育不全，致使喂養不知節制，溺其貪愛，故小兒中焦易傷。脾臟虛弱，運化失職，水液失布，聚而生濕貯飲，久則郁而化熱，發為濕熱留滯中焦之候。水谷不得正常充養，氣血化生乏源，肉不堅榮，衛氣不充，脾失之衛^［5］，遇六淫侵襲無力抗邪，可發為外濕、寒、暑、熱之邪或單獨、或相兼困脾之象。太陰濕土體陰用陽^［6］，脾胃虛弱，氣機樞轉不利，清陽不升，脾陽不溫，好發寒邪凝滯脾絡之脾虛寒病^［7］；脾陽虛可致邪氣留連，病程纏綿難愈，久傷腎陽，元陽不足，火不暖土，易發澄澈清冷之五更瀉。“陽化氣，陰成形”為人體生命活動的基本形式^［8］，陽主萬物氣化與溫煦推動，若陽不足，則陰成形太過，陰寒之邪困脾滯腸，開闔失司，發為泄瀉。《素問·臟氣法時論》記載“脾病者……虛則痛滿腸鳴，飧泄食不化”，“胃脈……虛則泄”，均指出泄瀉與脾胃虛弱關系密切。

2.2 諸邪利用相合，實滯遂起 《道德經》第十一章曰：“卅輻同一轂，當其無，有車之用也。埏埴而為器，當其無，有器之用也。鑿戶牖，當其無，有室之用也。故有之以為利，無之以為用。”滯有虛實之分，虛滯為中土臟虛所生，實滯多以寒食濕熱及無形中氣壅滯為主，利用相合，虛實夾雜。茲以上述諸邪，探討如下。

2.2.1 寒滯 小兒或先天稟賦怯弱，或后天少見風日，藩籬疏薄，正氣不足，不耐寒溫損傷衛陽，或貪愛冷飲傷及脾陽，均會為寒邪所困，脾陽失于溫運，《圣濟總錄》記載：“脾為陰中之至陰，則陰氣盛，陰盛則內寒，故令人府藏內洞而泄。”闡述了長夏季節寒滯洞泄的發病機理。

2.2.2 濕滯 泄瀉四時皆可發病，以長夏高發，五行中脾、長夏、濕均與土應，長夏多濕，濕邪濕性黏滯內襲太陰，內外濕邪相合流滯于脾，脾惡濕性，故精微不化，升降反作，濕趨大腸，傳導失司，發為泄瀉；或與其他六淫邪氣相兼困脾，《素問·痹論》云“風寒濕三氣雜至，合而為痹”，《金匱要略》言“濕痹之候，小便不利，大便反快”；《小兒衛生總微論方》言：“瀉于暑熱時多患者，謂時熱及飲食皆冷故也。不傷于熱，必傷于冷。”長夏好發泄瀉，暑邪為當令之邪，常與濕邪相兼并存，發為暑濕瀉。濕滯內生，阻滯氣血運行、精微代謝，中焦氣機失于條順，濕郁化熱搏結，形成濕熱瀉。

2.2.3 氣滯 《素問·寶命全形論》云：“人以天地之氣生……天地合氣，命之曰人。”認為人是天地自然與聚合之氣的產物，人的生命活動即是氣機的升降出入。《讀醫隨筆》言其為“天地之體用，萬物之橐龠，百病之綱領，生死之樞機也”，然“氣之為用，無所不至，一有不調，則無所不病”（《景岳全書》），若升降失調，人體氣機紊亂，或清氣在下，濁氣在上，或六氣太過不及，皆可導致疾病發生^［9］。肝司疏泄，主疏通暢達全身氣機。小兒肝常有余，容易為環境變化或所欲不遂所影響^［10］。“見肝之病，知肝傳脾”，若乙木不達，橫逆乘犯氣機樞紐，中氣停滯而脾失健運，發為泄瀉；春傷于風，外感邪氣損傷衛氣，玄府開闔失司，春令肝臟疏泄不及，而氣郁于內，葉天士有云“肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲瀉中滿之證在所不免”。中失斡旋或由少陽病誤下所致，或由它邪滯脾，脾生理失常所致，出現樞機不利，升降失司，氣機壅滯于中焦，出現上熱下寒之寒熱錯雜證，《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》治曰：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。”“諸氣者，皆屬于肺”，氣機的運行調暢有賴于肺氣宣發肅降。外感六淫、情志失調等皆可導致肺氣壅滯，不能斂降，壅踞中焦，氣路郁閉，水谷精微無處可散，順勢而下，發為泄瀉。常言多謂“小兒腎常虛”，然孫思邈有云：“腎邪實，則精血留滯而不通。”張錫純認為肝與腎同居于下焦，同生同源，提出“肝氣能下達，故能助腎氣之疏泄”。小兒稟受外邪，或傷于七情，皆會導致肝失疏泄，腎氣不通于肝，開闔失司，藏郁閉塞，元氣無法循行周身激發推動生命活動，導致邪氣壅滯腎經腎府^［11］。腎主水，元陽無力布散周身，肺肝脾三臟水液代謝失常，又腎為胃之關，主下焦，開竅于前后二陰，因此，腎氣壅郁可以從多角度影響二便失常。

2.2.4 食滯 《素問·痹論》有云：“飲食自倍，腸胃乃傷”，《說文解字》稱“倍，反也”，意為違反正常飲食規律者均會損傷脾胃。小兒臟腑嬌嫩，脾常不足，家長更恐其受寒饑，再加小兒不知饑飽偏嗜，貪戀肥甘不知節制，常多有乳食酸餿不化，停而為滯，食滯胃腸，脘腹脹痛，通則不痛，故而瀉后痛減之癥。《素問·太陰陽明論》曰：“飲食不節，起居不時者，陰受之……陰受之則入五臟……下為飱泄。”《活幼心書·諸瀉》記載傷食瀉：“乃脾胃素弱，復為生冷果食所傷，故大便不聚而瀉，或因乳母餐生冷肥膩之物，自乳而過，亦能作瀉，面唇俱白，瀉稀而少，或如壞雞子，腥臭異常，身形黃瘦，名傷食瀉。”指出了母親不良的飲食習慣也會導致小兒傷食作瀉。

2.2.5 熱滯 《顱囟經·脈法》云：“凡孩子三歲以下，呼為純陽，元氣未散。”小兒體稟純陽，陽勝則熱，火證居多，故一有患病易從陽化熱，出現外邪入里化熱，氣郁化火，食積化熱之象，熱邪滯淫脾胃腸道，表現為熱滯^［12］，多與濕邪相合困滯中焦，水谷清濁不分，下注為瀉。

3 基于“脾主困”的小兒泄瀉治法

3.1 運脾行滯以消困源 《說文解字》言：“滯，凝也。”《周語》釋為積也。小兒泄瀉雖病因多端，但總不離滯，乃寒濕熱食氣虛滯困脾，失于運化所致，故當治以行諸滯，助脾運，以恢復中土生理功能。

3.1.1 辛溫氣清散寒滯 寒滯患兒泄瀉，癥見瀉青白色，身溫涼，不能食乳，多似睡，悶亂哽氣，長出氣，睡露睛，唇白多噦，欲大便，不渴等，治宜溫補，方用益黃散；若夾濕者，癥見泄瀉清稀，甚則如水樣，脘腹食少，周身困重，舌苔白膩，脈濡，治以芳香化濕散寒，方用平胃散；若有夾風者，癥兼見惡寒發熱，頭痛，肢體酸痛，治以疏風散寒，方用藿香正氣散加減。上三方藥，多為辛溫行散，氣味俱升之品，如陳皮行滯氣而瀉郁滿（《長沙藥解》），青皮積者破而結者解（《本草經解》），訶子味酸苦澀，善疏郁塞而收脫陷，藿香、厚樸氣味俱升，陽也散也，半夏味辛，除濕化痰涎，瀉心下痞滿，蒼術氣烈，偏入己土（《玉揪藥解》），使己土健升降復。善用上述配伍，可使補而不滯。

3.1.2 辛甘氣平清濕熱 濕熱滯，癥見瀉下急迫，量多次頻，氣味臭穢，舌紅苔黃膩，脈滑數，指紋紫，治以清熱利濕，方用葛根芩連湯加減。其中葛根氣平，味甘辛，黃元御謂其可解經氣之壅遏，清胃腑之燥熱，達郁迫而止利，降沖逆而定喘。

3.1.3 辛溫質輕升運脾陽 脾虛濕滯癥見大便稀溏，色淡不臭，食后作瀉，神疲倦怠，舌淡苔白，脈緩，指紋淡，萬全認為當以治濕為要，治濕以養脾為大旨，然則久補易滯，故錢乙在其治療基礎上更加注重運脾，而非一味壅補，方以白術散加減。方中四君子補脾；藿香、木香辛而氣溫，行氣運脾而不壅滯；葛根氣味輕清，陽也，可鼓舞脾陽升發，助脾胃運化，全方扶脾助運，補運兼施，補而不滯。若見大便清冷，完谷不化，則為脾腎陽虛所生困滯，當溫補脾腎，予理中丸加減，錢乙綜仲景治瀉四法，減理中甘草用量，改湯為丸，創立調中丸，既溫運中陽，又減甘草壅補之嫌^［13］，為幼科又一創新之舉。

3.1.4 味辛氣平消積滿 食滯者，癥見便稀夾不消化食物，氣味酸臭，脘腹脹痛，瀉后痛減，舌苔厚膩或微黃，當消積化滯，予保和丸加減。《成方便讀》云：“此方雖純用消導，畢竟是平和之劑。”食滯得消，脾升胃降復常，泄瀉亦可消。

江育仁教授^［14］提出“脾健不在補貴在運”的思想，在其應用中亦首推蒼術，《本草分經》謂其苦溫辛烈，燥胃強脾，可醒脾助運，黃元御認為蒼術善行，走而不守，功同白術，而泄水開郁獨長。白長川教授亦提出“脾胃之病不在健補而在運與化”^［15］，強調要恢復脾的生理功能。過用苦燥，易傷及脾陰胃陰，“脾欲緩，當急食甘以緩之^［16］，《素問·刺法論》提出“欲令脾實，氣無滯飽……宜甘宜淡”，在辛溫升燥行滯的過程中，錢乙提出“生胃中津液，多服白術散”，強調宜用甘溫以生津養陰，緩脾陰克伐，避免辛燥傷陰。

3.2 醒脾調氣以平升降 肝郁脾虛痛瀉之證，治宜疏肝郁，補脾止瀉。《素問·寶命全形論》曰：“土得木而達”，土虛木乘，宜用甘苦溫以培土，酸甘以緩肝急，予痛瀉要方，以白術為君，白芍為臣，陳皮為佐，炒香尤善燥濕醒脾，再加理脾引經要藥防風，風能勝濕，亦為升陽之劑，可以疏肝行滯，柔肝補脾止瀉。中焦氣機壅滯，斡旋失司，見心下痞硬，亦見腹中雷鳴切痛，下利作瀉，治當平調寒熱，消滯除痞，方與瀉心湯類方，辛開以除中氣壅滯，苦降以復氣路暢達，中焦滯除，脾胃自運。

4 驗案舉隅

患兒，男，11歲，就診日期2022年6月22日，夏至。主訴：腹瀉反復發作，加重1周。既往史：6年前因心律不齊于本地西醫院診斷為Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯（間歇性）。患兒幼時因飲食不節出現腹瀉水樣便，持續半年，服健脾口服液后癥狀好轉。其后時常便溏，繼續上述藥物治療，癥狀好轉，停藥后復發。刻下癥見：大便溏泄，2～3次/日，飲食生冷后加重。納可，易饑，寐中鼻塞，偶有遺尿，2～3次/月，遇寒加重。舌淡白，苔白，脈沉弦。西醫診斷：慢性腹瀉。中醫診斷：小兒泄瀉；辨證：脾虛滯瀉。處方：茯苓20 g，山藥15 g，紅曲6 g，黃芪10 g，白術10 g，防風5 g，白屈菜5 g，焦山楂20 g，焦神曲20 g，焦麥芽 20 g，雞內金20 g，草果10 g，甘草10 g，太子參20 g，7劑，每日1劑水煎200 mL，早晚兩次溫服。患者藥后癥減，后隨訪腹瀉未再復發。

按：本案患兒因心律不齊日久致虛，氣虛無力行血，久而傷及后天。又幼時曾飲食不節，值此五臟六腑成而未全，全而未壯之時，乳食停滯中焦出現泄瀉，持續半年之際，脾氣不升，正氣已傷，嚴重損傷患兒脾胃生生之氣，虛而生滯。脾胃不可耐受寒涼，故常于飲食生冷后加重腹瀉；表氣虛，故鼻竅不通；肺脾氣虛，三焦氣化失司，膀胱失約，故見遺尿，陽主化氣，寒氣下于膀胱，氣化不利更甚，遺尿癥狀加重。西醫診斷為慢性腹瀉，中醫辨證為小兒泄瀉——脾虛滯瀉，方選參苓白術散合玉屏風散加減以健脾益肺，行濕止瀉，佐以理氣運脾、消食化積之品。方中太子參益氣健脾，山藥健脾止瀉，白術健脾燥濕，茯苓健脾滲濕，補脾與祛濕兼顧，水得脾運而不分瀉魄門；玉屏風諸藥相合，補脾益肺，津得氣攝而不外泄遺尿；其中黃芪-茯苓對藥（又稱黃芪湯）首見于《普濟方》，二者合用可使脾氣自健，運化有權^［17］。草果辛溫燥烈，藥性主升，善除寒濕而溫燥中宮，《本草綱目》謂其可治太陰獨勝之寒，最可除濕運脾，行氣和胃，調中焦升降；白屈菜辛苦溫入胃經；紅曲、焦三仙、雞內金健脾消食滯化積；甘草守中益氣。全方補運兼施，調氣消導兼備，診治過程中辨證施治，故療效顯著。

5 小結

小兒形氣未充，諸滯易困脾土，病理上可表現為小兒泄瀉，易虛易實，虛實夾雜。脾失運化，氣機樞轉反作，清陽不升，三者既可獨發，亦可相兼攜未化谷液合污而下。“解濕運脾，行滯調氣”的治療可以消病因，平升降，復中健。臨證中善用醒脾運脾、辛溫辛平輕清之藥，對恢復小兒納運消化，具有積極的效果。

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（收稿日期：2023-06-27 編輯：徐 雯）