腹腔鏡左肝切除術治療左肝內膽管結石的臨床療效研究

勞蒞楓 沙洪存 洪曉明

[摘要]?目的?比較開腹和腹腔鏡左肝切除術治療左肝內膽管結石的臨床療效。方法?回顧性收集2016年1月1日至2022年1月1日在寧波市鄞州區第二醫院普外科收治的136例行肝切除術治療患者的臨床資料，納入接受左肝切除術治療者132例，使用傾向性評分匹配法對開腹肝左葉切除（open?left-sided?hepatectomy，OLH）組和腹腔鏡肝左葉切除（laparoscopic?left-sided?hepatectomy，LLH）組患者進行1∶1匹配，兩組各47例。主要觀察指標：手術時間、術中出血量、術中輸血率、術后住院時間、并發癥發生率、膽瘺發生率、結石清除率及結石復發率等。結果?與OLH組比較，LLH組術后住院時間短、術后并發癥發生率低、術后膽瘺發生率低，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組初步結石清除率、最終結石清除率、結石復發率差異無統計學意義（P>0.05）。多因素分析結果顯示，開腹手術和術后并發癥是延長術后住院時間的獨立危險因素開腹手術是術后膽瘺的獨立危險因素左肝外葉切除、術后膽瘺和合并多處結石是結石復發的獨立危險因素。結論?腹腔鏡左肝切除術治療左肝內膽管結石是安全有效的，術后膽瘺以及合并多處結石是肝內膽管結石術后復發的獨立危險因素。

[關鍵詞]?左肝內膽管結石；腹腔鏡；左肝切除術；結石復發；傾向性評分匹配

[中圖分類號]?R615??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.11.006

Clinical?efficacy?of?laparoscopic?left?hepatectomy?for?left?intrahepatic?bile?duct?stones

LAO?Lifeng，?SHA?Hongcun，?HONG?Xiaoming

Department?of?Hepatobiliary?Surgery，?Yinzhou?District?Second?Hospital，?Ningbo?315100，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?compare?the?clinical?efficacy?of?open?and?laparoscopic?left?hepatectomy?for?the?treatment?of?left?intrahepatic?bile?duct?stones.?Methods?The?clinical?data?of?136?patients?treated?with?hepatectomy?admitted?to?the?Department?of?General?Surgery?of?the?Second?Hospital?of?Yinzhou?District，?Ningbo?from?January?1，?2016?to?January?1，?2022?were?retrospectively?collected.?132?patients?treated?with?left?hepatectomy?were?included，?and?the?propensity?score?matching?method?was?used?to?perform?1∶1?matching?between?the?open?left?lobe?hepatectomy?（OLH）?and?laparoscopic?left?lobe?hepatectomy?（LLH）?groups.?Forty-seven?patients?were?matched?in?each?group.?The?main?observations?were：?operative?time，?intraoperative?bleeding，?intraoperative?blood?transfusion?rate，?postoperative?hospital?stay，?complication?rate，?biliary?fistula?rate，?stone?removal?rate?and?stone?recurrence?rate.?Results?The?LLH?group?had?a?shorter?postoperative?hospital?stay，?a?lower?postoperative?complication?rate??and?a?lower?postoperative?biliary?fistula?rate?（P<0.05）.?There?was?no?statistically?significant?difference?in?the?initial?stone?removal?rate，?final?stone?removal?rate?and?stone?recurrence?rate?between?the?two?groups.?Multifactorial?analysis?showed?that?open?surgery?and?postoperative?complications?were?independent?risk?factors?for?prolonge?postoperative?hospital?stay.?Open?surgery?was?an?independent?risk?factor?for?postoperative?biliary?fistula;?left?extrahepatic?lobectomy，?postoperative?biliary?fistula?and?combined?multiple?stones?were?independent?risk?factors?for?stone?independent?risk?factors?for?recurrence.?Conclusion?Laparoscopic?left?hepatectomy?for?left?intrahepatic?bile?duct?stones?is?safe?and?effective.?Postoperative?biliary?fistula?and?the?combination?of?multiple?stones?were?independent?risk?factors?for?recurrence?of?intrahepatic?bile?duct?stones?after?surgery.

[Key?words]?Left?intrahepatic?choledocholithiasis;?Laparoscopy;?Left?hepatectomy;?Stone?recurrence;?Propensity?score?matching

肝內膽管結石（hepatolithiasis，HL）是一種常見膽道疾病，其是指位于左、右肝管及其匯合位置以上的肝內膽管系統結石，其不僅可單發還可多發于肝內，也可合并肝外膽管及膽囊結石，肝內膽管結石中約有90%的結石是棕褐色的膽紅素鈣結石[1-3]。目前，臨床上已經探索出了多種微創手術治療方式，最受外科醫師歡迎的是腹腔鏡技術[4]。

基于上述情況，為了進一步明確腹腔鏡左肝切除術治療左肝內膽管結石的安全性和有效性以及肝切除術后結石復發的危險因素，本研究回顧性分析開腹左肝切除術（open?left-sided?hepatectomy，OLH）和腹腔鏡左肝切除術（laparoscopic?left-sided?hepatectomy，LLH）治療左肝內膽管結石病的臨床資料，通過傾向性評分匹配（propensity?Score?matching，PSM）的方法減少組間混雜因素干擾，從而對LLH和OLH治療左肝內膽管結石的臨床療效差異及結石復發危險因素進行分析。

1??資料與方法

1.1??一般資料

收集自2016年1月1日至2022年1月1日在筆者醫院普通外科收治的所有因左肝內膽管結石入院行左肝切除術的治療者136例，其中1例為左肝內膽管結石復發行二次手術，2例為術后診斷為肝內膽管細胞癌，1例為術后診斷合并肝癌，均予以排除，最終納入132例。所有患者均簽署知情同意書，且該研究已通過筆者醫院倫理委員會討論審批（倫理學審批號為2023014）。納入標準：①性別不限，年齡18～80歲；②無重要臟器器質性病變，心、肺功能良好肺功能良好；③美國麻醉醫師協會（American?Society?of?Aneshesiologist，ASA）分級≤Ⅲ級；④肝功能Child-Pugh分級為A或B級；⑤術前通過腹部B超、全腹部增強CT等影像學檢查診斷為左肝內膽管結石，術中證實為左肝內膽管結石，并且結石分型為I型。排除標準：①術后病理確診為肝細胞惡性腫瘤或合并肝惡性腫瘤；②以往有過肝切除史者；③合并肝硬化、重度門靜脈高壓、肝功能失代償等。

1.2??觀察指標

術中情況：手術時間、術中出血量、術中是否輸血、術中膽道鏡探查情況、是否放置T管。術后情況：術后第1天天冬氨酸轉氨酶（aspartate?aminotransferase，?AST）、丙氨酸轉氨酶（alanine?aminotransferase，ALT）、總膽紅素（total?bilirubin，TBIL）、白細胞、中性粒細胞比例、術后下床活動時間、術后恢復進食時間、術后拔除引流管時間、術后并發癥。隨訪情況：初步結石清除率、最終結石清除率、結石復發率。對于肝內膽管結石術后復發的定義，目前尚未有統一的標準，故本研究對肝內膽管結石復發標準作如下定義：行手術治療的肝內膽管結石患者，在術后6個月的隨訪期間內，通過腹部B超、T管造影、腹部CT等影像學檢查未發現結石殘留，而在6個月后通過腹部B超、CT、磁共振（magnetic?resonance?imaging，MRI）等影像學檢查發現新出現于肝內或膽總管的結石定義為結石復發[5-6]。

1.3??傾向性評分匹配

本研究為回顧性研究，為了減少開腹組和腹腔鏡組間所存在的混雜因素干擾，故用PSM進行1∶1匹配分析，卡鉗值設置為0.02。匹配的資料變量為年齡、性別、體質量指數（body?mass?index，BMI）、肝功能分級、ASA分級、是否合并膽囊結石、是否合并膽總管結石、膽道手術史、結石分型、合并癥以及術前白蛋白、AST、ALT、TBIL。

1.4??手術方法

1.4.1??腹腔鏡組??采用氣管插管全身麻醉，平臥分腿呈“大”字后，采用頭高腳低位。臍下1cm穿刺并放置10mm?Trocar，通過30°鏡頭觀察，將氣腹壓維持在12～14mmHg（1mmHg=0.133kPa）之間。右鎖骨中線臍上5cm、右腋前線肋緣下、左腋前線肋緣下和左鎖骨中線臍上5cm分別處置入12mm、5mm、12mm、5mm操作孔。若有腹腔粘連則先行腹腔粘連松解，伴有膽囊結石者先行膽囊切除，再行肝切除術。超聲刀依次游離肝圓韌帶、肝鐮狀韌帶、左三角韌帶等。術中將中心靜脈壓維持在<5cm?H2O（1cmH2O=0.098kPa）。行左半肝切除時，解剖第一肝門后分別結扎離斷已顯露的左肝動脈和門靜脈左支，并切斷標記左肝管，接著用電凝鉤沿肝表面缺血線進行預切線標記，使用超聲刀逐步斷肝，細小管道直接凝閉，較粗的管道使用鈦夾或可吸收夾夾閉后凝斷，對于無法夾閉出血血管行縫扎止血。在第二肝門處，用腹腔鏡下直線切割吻合器（60mm，美國強生公司）切斷閉合左肝靜脈及周圍肝組織。行左肝外葉切除時，直接沿鐮狀韌帶左側1～2cm處按上述斷肝方法斷肝。若術中出血較多，則可采用Pringle法阻斷第一肝門，即用13號導尿管纏繞肝十二指腸韌帶，通過收緊導尿管來阻斷肝臟血流，每次阻斷10～15min，中間間隔5min。切除肝臟后，若肝內仍有結石殘留，則經標記的左肝管開口行膽道鏡探查，取出結石，解除梗阻，隨后用2根PDS線（3-0）縫閉左肝管開口，若結石較大，則需行膽總管切開，膽道鏡探查取石。接著根據患者的個體情況決定是否行T管引流或膽總管一期縫合（圖1）。最后取出標本，放置引流管。

1.4.2??開腹組??根據患者的結石分布、肝組織病變、術前肝功能等情況，取仰臥位，于上腹部行反“L”型切口，長約15～25cm，開腹后，若伴有膽囊結石者先行膽囊切除，再行肝切除術，游離韌帶方法與腹腔鏡方法相同。術中將中心靜脈壓維持在<5cmH2O，肝門處預先放置阻斷帶。行左半肝切除術的患者，先行左側門蒂解剖，然后依次離斷左肝動脈和門靜脈左支，結合術中超聲定位和所先前所定的缺血線，使用超聲刀聯合電刀離斷肝實質。左肝外葉切除患者直接斷肝。切除肝臟后，若肝內仍有結石殘留，則經標記的左肝管開口行膽道鏡探查，取出結石，解除梗阻，隨后結扎左肝管。取石及T管放置情況與腹腔鏡相同。

1.5??術后處理與隨訪

所有患者術后常規予心電監護、吸氧、術后鎮痛、抗感染等對癥治療，對所有患者實行加速康復外科護理，鼓勵患者早期活動下床促進胃腸道蠕動，早期拔除尿管。通過電話、門診等方式進行隨訪，通常術后兩周行第一次門診復查，之后每3個月復查1次，常規行血常規、肝功能檢查，必要時行腹部B超檢查。

1.6??統計學方法

采用SPSS26.0統計學軟件對數據進行處理分析。對于符合正態分布的計量資料以均數±標準差（ ）表示，不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位間距）[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗或秩和檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用c?檢驗或Fisher確切概率法。對經單因素分析后有統計學意義的變量再行多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2??結果

2.1??匹配前后患者基本資料

PSM匹配前患者132例，其中OLH組64例，LLH組68例，經PSM匹配后兩組各有47例患者。兩組患者的性別、年齡、BMI、Child-Pugh分級、ASA分級、術后實驗室指標、合并癥等方面均差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2??術中情況對比

94例患者均順利完成手術，兩組患者均無死亡病例且LLH組無中轉開腹病例。與LLH組比較，OLH組手術時間更短，術中出血量更多，術中輸血例數更多差異有統計學意義（P=0.036）。在放置T管和膽道鏡探查方面，兩組差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3??術后治療情況比較

LLH組與OLH組比較，術后下床活動時間更短，術后禁食時間更短，術后拔管時間更短，術后住院時間更短，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.4??術后并發癥情況比較

LLH組總并發癥、膽瘺、胸腔積液發生率要遠低于OLH組，差異有統計學意義（P<0.05）；而切口感染、胃癱、腹腔內出血、膈下積液、膿毒血癥差異均無統計學意義（P>0.05），見表4。

2.5??隨訪結果

隨訪截止至2022年12月31日。通過門診、電話等方式進行隨訪，所有患者均獲得隨訪（94例），隨訪時間為6～58個月，中位隨訪時間為23個月，隨訪期間所有患者均存活，18例患者結石復發。

2.6??結石復發的單因素及多因素分析結果

單因素分析結果顯示，左肝外葉切除、術后膽瘺、合并多處結石（同時合并膽囊或膽總管結石或兩者皆有）是結石復發的危險因素，見表5。左肝外葉切除、術后膽瘺和合并多處結石這3項在進一步多因素分析結果中顯示是影響術后結石復發的獨立危險因素，見表6。

3??討論

傳統觀點認為，術中出血量和輸血率是衡量手術對患者造成創傷大小的重要指標。與OLH組相比較，本研究觀察到LLH組在中位出血量方面要優于OLH組，但在手術時間上LLH組要高于OLH組，且差異均有統計學意義。Peng等[7]發現LLH組的術中出血量（215.8±75.8）ml低于OLH組（298.7±158.9）ml，差異有統計學意義（P<0.05），LLH組的手術時間（206.3±52.1）min要稍高于OLH（187.6±40.6）min，但差異無統計學意義（P>0.05）。陳林濤[8]的研究結果表明，LLH組的術中出血量（411.2±134.7）ml要略低于OLH組（462.0±163.2）ml，但差異無統計學意義。LLH組的手術時間（301.2±79.4）min高于OLH組（245.6±57.1）min，差異有統計學意義；

然而鄧國明等[9]則認為LLH不僅可縮短手術時間[（339.3±52.6）min?vs.?（371.5±51.5）min]，還可減少術中出血量[（296.3?±?157.4）ml?vs.?（435.5?±?240.8）ml]，兩者差異均有統計學意義（P<0.05）。其手術時間較長的可能原因有：①團隊中的主刀、一助、扶鏡手各自的學習曲線不同，對肝臟的解剖、疾病的認知以及腹腔鏡手術的熟悉程度也不同，導致合作不協調，手術時間變長。②腹腔鏡操作空間小且操作復雜，視野比較局限且腹腔鏡肝切除術通常采用封閉血管和使用電切器等方法進行止血，這些過程需要花費更多的時間。③腹腔鏡下的一系列操作，如：膽道鏡取石、縫合肝斷面膽管以及放置T管也較開腹手術復雜，畢竟開腹的縫合和打結較腹腔鏡來說要快很多。

本研究中，LLH組術中輸血3例，OLH組術中輸血10例，LLH組的術中輸血率要低于OLH組。腹腔鏡術中出血率及輸血率較低可能原因有：①腹腔鏡手術過程中的氣腹壓力能夠在一定程度上減少肝臟斷面的滲血，在以往腹腔鏡肝切除術治療肝臟各種疾病的研究中均已證明該因素的存在[10]。②腹腔鏡手術采用高清晰度攝像技術，操作者可以通過攝像頭觀察肝臟和血管，精確操作，減少對周圍組織的損傷，這種操作方式可以減少術中出血量，從而降低手術風險。③在腹腔鏡手術中，由于切口小、術中出血量少，人體的細胞凝固機制可以更好地發揮作用，從而促進血凝和止血。④腹腔鏡可以從肝臟Laennec包膜進入，從而減少出血量。

在并發癥方面，與OLH組比較，LLH組的優勢非常明顯。OLH組總并發癥20例，LLH組總并發癥7例，兩者差異有統計學意義（P=0.003）。膽瘺是肝切除術后的常見并發癥，嚴重的膽瘺則會引起腹痛、腹腔感染、增加住院時間等，有研究表明，腹腔鏡左肝部分切除術后膽瘺的發生率為1.5%～?27.2%[11-12]。本研究中LLH組要少于OLH組（3?vs.?11，P=0.020），且左肝外葉切除發生膽瘺的概率要高于左半肝切除術。可能原因：①在本研究中，開腹組對左肝斷面的膽管予結扎處理，而腹腔鏡組對左肝斷面膽管予兩根PDS線（3-0）連續縫合，從而能夠大大降低術后膽瘺的風險。②得益于腹腔鏡的放大作用，能夠辨認清楚肝斷面細小的膽管，避免遺漏，從而進行縫合或凝閉，減少膽瘺的發生[11-13]。

結石清除率和結石復發率是評價肝部分切除術治療肝內膽管結石的兩大療效指標。在本研究OLH組結石復發9例，LLH組結石復發9例，上述指標差異均無統計學意義（P>0.05）。根據PSM后進行單因素分析結果顯示，左肝外葉切除、術后膽瘺、合并多處結石是結石復發的危險因素，進一步多因素分析結果顯示，左肝外葉切除、術后膽瘺、合并多處結石是結石復發的獨立危險因素。這可能是因為：①左肝外葉切除術僅僅解決了左肝外葉的結石癥狀，未能解決患者左肝內葉的病變，該類患者可能因左肝內葉存在結石而加大術后結石復發的概率[14]。但從根本上講，若術前評估正確且手術技術過關，單純行左肝外葉切除術并不會增加術后結石復發的概率，當手術切除范圍不徹底或術中檢查不仔細等都會造成結石的殘留，從而導致新的結石形成。但本研究分析結果顯示左肝外葉切除是結石復發的獨立危險因素，這可能與樣本量不足、隨訪時間不夠長等因素有關，因此該結論仍有待進一步驗證。②膽瘺容易引起肝斷面和腹腔感染，嚴重的感染則會導致膽管狹窄，從而導致膽汁淤積于肝內，容易再次引發結石的形成。③肝內膽管結石病的病情是復雜多樣的，結石往往不局限于一處，常呈多處分布。很多患者的結石常合并膽囊或膽總管結石，由于結石長期刺激膽管壁，進一步形成慢性膽管炎，從而增加膽道梗阻、結石復發的概率[15-16]。④術后未做好抗感染治療，從而使膽管炎反復發作，從而進一步增加結石復發的風險。因此，為了防止術后結石的復發，在術前應確定最合適的肝切除范圍，以免漏掉部分肝內膽管結石，術中在保證患者生命安全的前提下，應盡可能地切除病變肝組織，取盡肝內膽管結石，糾正肝膽管的狹窄，術后常規應用抗生素預防膽道感染。

綜上所述，本研究結果顯示腹腔鏡左肝部分切除術是一種安全有效的治療左肝內膽管結石的手術方法。術中出血量、術中輸血率、術后AST、ALT、下床活動時間、禁食時間、拔管時間、住院時間、并發癥發生率都要優于開腹左肝部分切除術。且術后膽瘺和合并多處結石（同時合并膽囊結石或膽總管結石或兩者皆有）是造成術后結石復發的獨立危險因素。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1] 黃志強.?肝內膽管結石治療演變和發展[J].?中國實用外科雜志，?2015，?35（5）：?537–539.

[2] 董家鴻，?葉晟.?我國肝膽管結石病治療理念及模式的變遷[J].?中國實用外科雜志，?2016，?36（3）：?3.

[3] TAZUMA?S.?Gallstone?disease：?Epidemiology，?pathogenesis，?and?classification?of?biliary?stones?（common?bile?duct?and?intrahepatic）[J].?Best?Pract?Res?Clin?Gastroenterol，?2006，?20（6）：?1075–1083.

[4] 黃熙龍，?費書珂.?肝膽管結石病的微創治療進展[J].?中華臨床醫師雜志：?電子版，?2020，?14（9）：?725–729.

[5] VON?SCH?NFELS?W，?BUCH?S，?W?LK?M，?et?al.?Recurrence?of?gallstones?after?cholecystectomy?is?associated?with?ABCG5/8?genotype[J].?J?Gastroenterol，?2013，?48（3）：?391–396.

[6] UCHIYAMA?K，?KAWAI?M，?UENO?M，?et?al.?Reducing?residual?and?recurrent?stones?by?hepatectomy?for?hepatolithiasis[J].?J?Gastrointest?Surg，?2007，?11（5）：?626–630.

[7] PENG?L，?XIAO?J，?LIU?Z，?et?al.?Laparoscopic?left-sided?hepatectomy?for?the?treatment?of?hepatolithiasis：?A?comparative?study?with?open?approach[J].?Int?J?Surg，?2017，?40：?117–123.

[8] 陳林濤.?腹腔鏡與開腹肝切除術治療肝內膽管結石的臨床效果觀察[J].?內蒙古醫學雜志，?2019，?3：?290–291.

[9] 鄧國明，?張耀明，?周臻濤，?等.?完全腹腔鏡與開腹左半肝切除治療左肝膽管結石的比較[J].?中國微創外科雜志，?2017，?4：?331–334.

[10] LIU?X，?MIN?X，?MA?Z，?et?al.?Laparoscopic?hepatectomy?produces?better?outcomes?for?hepatolithiasis?than?open?hepatectomy：?An?updated?systematic?review?and?meta-?analysis[J].?Int?J?Surg，?2018，?51：?151–163.

[11] CHEN?S，?HUANG?L，?QIU?F?N，?et?al.?Total?laparoscopic?partial?hepatectomy?versus?open?partial?hepatectomy?for?primary?left-sided?hepatolithiasis：?A?propensity，?long-?term?follow-up?analysis?at?a?single?center[J].?Surgery，?2018，?163（4）：?714–720.

[12] WAKABAYASHI?G，?CHERQUI?D，?GELLER?D?A，?et?al.?Laparoscopic?hepatectomy?is?theoretically?better?than?open?hepatectomy：?preparing?for?the?2nd?International?Consensus?Conference?on?laparoscopic?liver?resection[J].?J?Hepatobiliary?Pancreat?Sci，?2014，?21（10）：?723–731.

[13] TU?J?F，?JIANG?F?Z，?ZHU?H?L，?et?al.?Laparoscopic?vs?open?left?hepatectomy?for?hepatolithiasis[J].?World?J?Gastroenterol，?2010，?16（22）：?2818–2823.

[14] 胡江濤.?探討肝膽管結石患者再次手術的原因及預防[J].?中國現代普通外科進展，?2013，?16（12）：?971–972.

[15] WEN?X?D，?REN?L?N，?WANG?T，?et?al.?Combined?lithotripsy?of?mechanical?clamping?and?electrohydraulics?in?facilitating?endoscopic?management?of?refractory?residual?biliary?calculi?after?surgery[J].?Sci?Rep，?2020，?10（1）：?2604.

[16] HOFFMANN?K，?NAGEL?A?J，?TANABE?K，?et?al.?Markers?of?liver?regeneration-the?role?of?growth?factors?and?cytokines：?A?systematic?review[J].?BMC?Surg，?2020，?20（1）：?31.

（收稿日期：2023–05–31）

（修回日期：2024–02–17）