中西醫治療視神經炎的研究進展

李雪 頡瑞萍 周勇

[摘要]?視神經炎（optic?neuritis，ON）是致盲性眼病，多發于中青年人群。近年來，ON的發病率逐年上升，已成為眼科常見疾病之一。ON的西醫治療方法包括激素沖擊、免疫抑制等；中醫治療方法包括中藥復方、針灸等。研究表明，中西醫結合治療可有效縮短ON病程，減少不良反應，對于激素沖擊失敗患者同樣有效。本文對中西醫治療ON的研究進展進行綜述分析，以期為ON的臨床治療拓寬思路。

[關鍵詞]?視神經炎；目系暴盲；青盲；西醫；中醫；中西醫結合治療

[中圖分類號]?R774.6????[文獻標識碼]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.11.032

視神經炎（optic?neuritis，ON）泛指所有的視神經相關炎癥病變，以視力下降甚或視力喪失為主要臨床表現，伴或不伴有眼球轉動痛等，多為單眼受累。ON病因多樣，其發病可由中樞神經系統炎癥疾病引起或孤立發生，傳染性或全身性疾病也可能導致ON。ON的預后轉歸與治療啟動時間密切相關，因而快速識別、早期有效治療均可幫助ON患者最大程度恢復視功能。

1??ON的分類及臨床特征

截至目前，人們對于ON的分類尚未達成共識。既往研究中，按照受累部位將ON分為球后ON、視乳頭炎、視神經周圍炎和視神經網膜炎4型。因此分類方法無法闡明發病機制和部位、無法指導臨床診治而逐漸淡出臨床。目前，國際上多將ON分為典型ON和非典型ON。典型ON是一種特發性炎性脫髓鞘疾病，通常與多發性硬化（multiple?sclerosis，MS）有關，多為單側受累、亞急性，患者在發病數小時或數天內出現視力下降[1]。非典型ON通常與MS無關，其多與自身免疫性疾病和感染性疾病相關，分為視神經脊髓炎譜系疾病（neuromyelitis?optica?spectrum?disorder，NMOSD）相關ON、慢性復發性炎癥性視神經病變及全身性疾病相關ON。典型ON和非典型ON在臨床特征上具有一定的重疊性，因此其早期診斷還需借助生物標志物[1]。

2??ON的西醫治療概況及研究進展

2.1??激素沖擊

1992年，Beck[2]研究認為，大劑量靜脈注射甲潑尼龍（intravenous?methylprednisolone，IVMP）沖擊治療法是急性ON的首選治療方案，單獨口服標準劑量的甲潑尼龍無效。但2012年開展的一項MS復發治療相關研究卻得出相反的結論，認為IVMP和口服大劑量甲潑尼龍的臨床結局并無顯著差異；且相較于IVMP，口服甲潑尼龍更為便捷，可操作性更強[3]。值得注意的是，激素沖擊治方法治療急性ON具有時效性，其啟動時間越早，患者視力恢復的程度越好。研究表明，IVMP啟動延遲控制在4d內，可達到最佳療效；超過7d則會對視力造成損害[4]。

2.2??免疫抑制

免疫抑制常用于NMOSD的臨床治療，以降低脊髓炎的致殘風險。常用免疫抑制劑包括托珠單抗、霉酚酸酯（孕婦禁用）、硫唑嘌呤等。其中，硫唑嘌呤是NMOSD常用的一線治療藥物。研究表明，相較于硫唑嘌呤，利妥昔單抗可能更適合作為NMOSD的一線治療藥物[5]。Zhang等[6]開展的一項托珠單抗與硫唑嘌呤治療高度復發性NMOSD的回顧性研究證實，相較于硫唑嘌呤，托珠單抗更適合用于復發性NMOSD的臨床治療。長期應用免疫抑制劑治療MS會增加患者機會性感染和惡性腫瘤的發生風險，故在臨床應用中應密切觀察患者有無不良反應，定期檢查患者的肝功能和腎功能等，從而規避藥物性損害。

2.3??MS修正治療

典型ON與MS密切相關。研究表明，15%～20%的MS患者初始表現為ON，預估50%的典型ON患者將在15年內發展為MS[7]。MS修正治療概念的引入對典型ON治療、MS預防具有深遠意義。疾病修正治療主要用于減緩復發性、多發性MS進展，減少神經炎癥是公認的疾病修正治療的主要機制[8]。臨床用藥主要包括β干擾素、單克隆抗體等。其中，β干擾素等是MS的一線治療藥物，推薦患者早期且長期應用；單克隆抗體輸注相較于其他給藥途徑的治療效果更好，但風險較高，使用時應做好監測。

2.4??血漿置換（plasma?exchange，PE）

PE是將患者的血液通過分離器分離成血漿和血細胞，去除血漿中的有害物質，再補充等量新鮮冰凍血漿、白蛋白置換液，從而達到治療疾病的目的。2010年，歐洲神經病學聯盟相關指南提出，對于激素沖擊與免疫抑制劑應用無效的視神經脊髓炎患者應及早行PE治療[9]。同應用IVMP治療急性ON一樣，PE的啟用時間與疾病的預后存在關聯性。一項大型隊列研究顯示，PE的啟動時間超過60d時，視力則很難得到改善[10]。PE治療可清除循環中的炎癥細胞因子、水通道蛋白4-免疫球蛋白G、補體等致病因素。臨床中，PE多用于水通道蛋白4抗體陽性NMOSD患者的搶救[11]。對于疑似ON患者，盡管各項血清因子均為陰性，當IVMP治療及免疫抑制均無效時，也應考慮PE行經驗性治療[12]。盡管早期PE治療可有效改善患者視力，但該療法需大量血漿，治療費用高昂，存在輸血相關傳染病及過敏反應風險，因而并未在臨床得到廣泛應用。

2.5??免疫吸附（immunoadsorption，IA）

IA與PE同為經激素治療無效的典型ON等疾病治療的替代療法。不同于PE，IA通過一種高親和力吸附劑，有選擇地剔除血液中的致病物質，其無需補充血漿。Li等[13]研究發現，IA治療激素抵抗性NMOSD的療效與PE相當，為處于特殊時期的女性MS/NMOSD患者提供更安全有效的治療方案。Hoffmann等[14]研究認為，IA可用于治療IVMP難治性MS/NMOSD，可有效防治疾病復發，適用于妊娠和哺乳期女性患者。

2.6??靜脈注射免疫球蛋白（intravenous?immunoglobulin，IVIg）

IVIg適用于反復性ON、激素抵抗性ON及NMOSD患者的治療。Lin等[15]研究證實，IVIg可減少NMOSD的復發，其可作為復發性NMOSD患者的搶救性治療措施。冉建川等[16]，研究發現，PE和IVIg均可改善患者視力，但后者的安全性更高。Takahashi等[17]首次通過實驗明確，預防性IVIg可減輕實驗性小鼠的ON癥狀，抑制脫髓鞘和軸突丟失，在視神經中發揮保護作用。

上述治療適用于非感染性ON；而對于感染性ON，臨床治療中應首先明確病原體，盡早給予規范的抗生素治療。ON需給予長期且安全的臨床治療。目前，ON的病因復雜，至今未能形成統一的長期預后標準治療方案。無論是大劑量激素治療還是其他療法都存在一定的風險，如何平衡風險與患者受益、提高安全性是?ON臨床治療亟需解決的一大難題。

3??ON的中醫治療概況及研究進展

在祖國醫學中，ON并無明確的對應病名。現代醫家根據ON的發病部位和臨床表現多將其歸于“目系暴盲”范疇；若病情遷延、日久不愈，可演變為視神經萎縮，則屬于“青盲范疇”。中醫治療ON的方法多樣，應辨明病因病機，因病施治，從而最大程度發揮中醫治療的優勢。

3.1??中藥復方

中醫講求辨證論治，用藥多以中藥復方為主。周曉昱等[18]基于中醫傳承計算平臺，以“中醫”“中藥”“視神經炎”為主題詞，通過檢索相關臨床研究文獻，提取并收集數據，對數據進行統計和分析，認為臨床上中藥復方治療ON多從肝脾論治，注重補氣活血，用藥配伍以補虛類、清熱類、利水滲濕和活血化瘀類藥物為主，其中高頻中藥包括當歸、茯苓、甘草、柴胡等，為指導臨床組方提供理論依據。文凱華等[19]研究發現，滋陰固本顆粒可促進大鼠視神經組織內視神經堿性髓鞘蛋白的表達，保護視神經，促進視神經修復，其可用于視神經脊髓炎所引發的視神經損傷的防治。

3.2??針灸治療

作為中醫傳統外治方法之一，針灸被廣泛應用于視神經疾病的臨床治療中。王玉琳等[20]進行的一項回顧性研究表明，針刺聯合激素沖擊、免疫抑制治療可更好地改善NMOSD恢復期患者的殘疾狀態，針刺聯合藥物治療可有效改善NMOSD恢復期患者的神經功能狀態、降低復發率和致殘率，并可減少激素依賴性。何美芹等[21]針刺視神經萎縮患者的球后、承泣、風池等穴，發現其可顯著改善患者視力，增加脈絡膜厚度。

3.3??針藥聯合療法

臨床常應用針藥聯合療法治療ON所致視野缺損等。韓夢雨等[22]納入21例視神經脊髓炎患者，以患者自身治療前為對照，行為期8周的針刺聯合口服中藥復方治療；結果顯示針藥聯合療法可有效改善視神經脊髓炎所致視神經萎縮患者的視功能。研究表明，針藥聯合治療可有效改善視神經萎縮患者的視野及視覺誘發電位，療效顯著[23]。孫河等[24]對1例激素沖擊治療無效ON患者進行針藥聯合治療，治療41d后，患者雙眼視力提升至1.0，視野缺損減少。

3.4??其他治療方法

隨著現代醫學的不斷發展，將中醫療法與現代科技相結合，衍生出多種新型中醫療法。冀璐等[25]研究表明，直流電中藥離子導入聯合穴位注射治療可有效提高患者視力水平，減少視野缺損。金廷恒等[26]采用電針聯合中藥療法治療視神經萎縮，將60例患者隨機分至對照組（電針療法）和治療組（電針聯合中藥療法），結果發現治療后治療組患者的視力、視野平均缺損、左眼視覺誘發電位波潛伏期均優于對照組，治療效果顯著。

4??中西醫結合治療概況及研究進展

ON的早期臨床治療主要以激素沖擊治療為主。激素沖擊具有時限性，易復發，且不良反應多。中西醫結合治療可有效縮短激素治療時間，改善激素沖擊治療無效患者的癥狀，減輕激素不良反應。譚思琦等[27]觀察發現，丹梔逍遙散加減聯合糖皮質激素治療可更好地改善患者的視野和視功能。楊兮等[28]觀察發現，中成藥復明片聯合甲潑尼龍可顯著改善患者的視功能，減輕炎癥反應，提高機體免疫功能，增效減毒作用，降低復發率。多項研究表明，在ON的治療中，中醫療法的介入可有效降低ON患者治療藥物的使用劑量，減少不良反應，促進視功能恢復[27-29]。

5??小結

ON作為眼科常見致盲性眼病，其發病機制復雜，對患者視力、視神經均有較大危害。臨床應明確診斷，有針對性地進行治療。治療早期以恢復視力為主要目標，同時應注意避免視神經的進一步損害，避免向MS轉化。這便意味著患者需長期用藥，但藥物的毒副作用、治療費用等使得患者的依從性降低。中醫治療ON具有多種選擇，療效顯著。及早將中醫療法納入ON治療中，與西醫聯合應用，發揮各自優勢，可縮短患者病程，更好地提高患者視功能，降低致盲風險。當前中西醫結合治療缺乏大樣本量、前瞻性研究，臨床仍需更有說服力的證據予以證實。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–05–03）

（修回日期：2024–03–17）

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