淺析清熱利濕方中的“以溫通解郁熱”治法

趙姣姣 葛曉 黃繼勇

[摘要]?痛風性關節炎的臨床辨證分型以濕熱蘊結型為主，急性發作期濕熱之象最明顯和典型，當以清熱利濕施治。清熱利濕方中除清熱利濕藥，還配伍了與病性相同的溫通藥物，提出了“以溫通解郁熱”的治療理念，故本文試從藥物“反佐”、“引經報使”、“火郁發之”等幾個方面來淺析此方配伍意義，并附臨床驗案一則加以體現，以期為臨床辨證、組方用藥提供新思路新想法。

[關鍵詞]?急性痛風；清熱利濕方；溫通法；反佐；引經；火郁發之

[中圖分類號]?R259????[文獻標識碼]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.11.023

痛風是血尿酸水平升高，超過其在血液及組織液中飽和度的炎癥性疾病，屬于與代謝相關的風濕病范疇。根據病情的嚴重程度，可分為急性期與緩解期。急性期的主要表現為受累關節的紅腫、發熱、疼痛劇烈，甚則夜間難以入眠；慢性期由于長期尿酸鈉水平過高，形成晶體沉積，造成關節的破壞和骨的侵蝕，并可累計腎臟、心血管等多全身多系統[1]。根據流行病學調查顯示，近10年我國痛風患病率為0.86%～2.20%，并呈現逐步上升趨勢[2]。對于痛風的防治，臨床上常用的西藥往往伴隨著不良反應，而中醫藥對痛風的防治較具優勢，在臨床運用中也取得了肯定療效。

痛風在中醫上屬“痹病”的范疇，發作期以“熱痹”為主，因其急性疼痛劇烈難忍，與“白虎歷節”異名同病[3]。痛風最早記載于朱丹溪《格致余論》：“彼痛風者，大率因血受熱，已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當風，寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛，夜則痛甚”。痛風性關節炎的臨床辨證分型最常見的是濕熱蘊結型，并且在急性發作期最明顯和典型[4-6]。對于其病因病機，以“濕、熱”為主的理論早在金元時期就已提及，后代醫家也多有論述。《丹溪治法心要》曰：“肢節腫痛，痛屬火，腫屬濕，此濕熱為病”。臨床上又把急性痛風的病機歸納為“邪成窠臼、濕郁化熱”，可見把握濕與熱是治療急性痛風的核心，多以二妙散、四妙散為基礎隨證加減論治[7]。

筆者團隊在多年臨床工作中總結形成經驗方“清熱利濕方”，單用或聯合西藥治療急性痛風，在臨床上取得良好療效。研究方藥組成時筆者發現，除以清熱利濕等藥物為主外，黃教授還配伍了與病性相反的溫通藥物，提出“以溫通解郁熱”的治療理念，故筆者試從藥物“反佐”、“引經報使”、“火郁發之”幾個方面來淺析此方中該理念的治療意義。

1??理論含義

1.1??寒熱反佐，同氣相求

根據“治寒以熱、治熱以寒”的基本治則，臨床濕熱蘊結型痛風患者當治以清熱利濕，施以性味寒涼藥物。金元時期，劉完素開創寒涼藥治療溫病先河的同時，提出以寒涼為主，配以辛溫之品，不專寒涼。反佐取法，乃“寒熱溫涼反從其病也”，主要是方中所用佐使藥與病證寒熱性質相同，與主藥寒熱屬性相反的配伍方法，以輔助君臣藥物達到緩解或治療疾病的目的。清熱利濕方是由黃繼勇根據多年行醫經驗，并經過臨床反復實踐的自擬方，以忍冬藤、威靈仙、延胡索、土茯苓、綿萆薢、白術、車前草、虎杖、秦艽、葎草10味中藥為基礎方，或隨證加減烏頭、附子等[7]。方中威靈仙、白術、延胡索等均為辛散溫通藥物，此種配伍，也是反佐之意。此種寒熱相配，避純用多味寒涼清熱藥克伐陽氣之嫌，且大量清熱之品恐使陽閉于內，伏邪難出，使疾病遷延難愈或加重，佐以少量溫通之品，中和寒涼，防止傷正，使清熱利濕方成為有制之師。

《類經》曰：“甚大寒熱，則必能與違性者爭雄，能與異氣者相格，聲不同不相應，氣不同不相合，如是則且憚而不敢攻之，攻之則病氣與藥氣抗衡，而自為寒熱以開閉固守矣。是以圣人反其佐以同其氣，令聲氣應合，復令寒熱參合，使其始同終異，凌潤而敗，堅剛必折，柔脆同消爾。”清熱藥與疾病寒熱性質相反，病與藥易發生格拒不受之象，張介賓有言：“以寒治熱而熱格寒，則反佐以熱而入之.…..是皆反佐之義”[8]。加入溫通藥與病性同氣相求，防止格拒寒涼，又能以異氣相激之力增加君藥效力，使清熱利濕方成為效宏力專之品。

《靈樞·百病始生》云：“不得虛，邪不能獨傷人”，痛風急性發作期患者雖呈實熱之象，其發病根本為正虛，加之現代人戕伐陽氣的飲食及生活方式，嗜食肥甘、熬夜作勞，更耗傷正氣。陽氣為生命根本，陽虛則寒，溫熱可扶陽，故溫通之品也能在祛邪外出的同時扶助陽氣，從根本上增強痛風患者御邪能力，更好地改善預后和復發頻率。魯軍等[9]又通過臨床藥物研究提出人體能自我調節藥物，寒熱之品在人體可各自發揮作用，寒藥清熱，熱藥通散，各司其職，兼顧患者整體寒熱，使失調的陰陽得以調順，則疾病向愈。故而清熱利濕方中用溫通法，有反佐之意，同氣相求之用，調和自身陰陽之功，對急性痛風患者的臨床治療有看似相反，實則相成之效。

1.2??引經報使，搜剔濕熱

引經藥是能夠引導方中余藥直達病所或引導諸藥、氣血、病邪到達人體特定部位的一類中藥。《醫醫病書》言：“藥之有引經，為人之不識路徑者用響導也。”清代尤在涇《讀書筆記》中記載：“兵無向導，則不達賊境；藥無佐使，則不通病所”。引經藥通常為一方之佐使，輔助君臣增強藥力，從而達到事半功倍的療效[10]。清熱利濕方中寒藥性味沉降，多滯，藥力運行能力欠佳，難達病所，配伍威靈仙、延胡索等作為佐使藥，以其辛溫之性可通行藥力，又因其與紅腫熱痛受累關節同氣相求，故而能作為引藥導引諸清熱之品直達病所，清利窠臼濕熱，有祛邪達釜底抽薪之意。

引經報使理論是古代醫家根據長期臨床用藥經驗總結而來，在臨床運用中應靈活使用引經藥需先辨證，分清主次，明確藥物屬性，最主要是要把握“量”的使用。故方中君藥忍冬藤一般使用30g的劑量，而威靈仙僅用15g左右，仍要注意以清解為首，輔以溫通，精準用藥，兩者相配，藥簡力宏，諸藥協調而病愈，乃引經藥使用精妙所在。

1.3??辛散通熱，火郁發之

“火郁發之”一詞最早記載于《素問·六元正紀大論》：“帝曰：郁之甚者治之奈何？岐伯曰：火郁發之。”?“氣有余便是火”，凡氣機郁滯，火熱內伏者皆可稱之為火郁證[11]。清代何夢瑤《醫碥》有云：“百病皆生于郁”。“郁，鬱也”，為停滯、阻塞不通的狀態。《丹溪心法》云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。”指出“郁”乃氣血不和之因，諸病始生之源。痛風急性發作時，濕熱壅內阻遏氣機，導致郁熱在內不得宣泄，故而受累關節出現發熱、紅腫、疼痛等表現。古代醫家對“發之”含義作出了諸多闡述，有發汗、涌吐、出血、升陽等意[12]。《傷寒論》中“火郁發之”理論自成體系，根據郁熱部位的不同，采用因勢利導的法則，在上在表者，開之發之；在里在下者，瀉之導之。現代醫家認為凡能鼓舞正氣、順應病邪性質，因勢利導，給邪出路，助邪外達之法皆是“發之”體現，如《素問·陰陽應象大論》有言“因其輕而揚之，因其重而減之”，也重于因勢利導。急性痛風患者體內濕熱壅盛，邪性趨下，當以清瀉為“發之”；又急性發作時受累關節多位于下部，《傷寒論》中提及的“瀉之導之”更為適合，故清熱利濕方以清利、祛邪下行為主，輔佐溫通亦有助邪從下而去之勢，乃郁火“發之”的體現[13]。

《黃帝素問宣明論方·諸濕》中云：“濕本土氣，火熱能生土濕。”痛風患者飲食不節制、生活不規律，一方面損傷正氣，另一方面體內生痰濕，濕積化熱，火熱又灼津成濕，濕熱互生，故辨證論治施用清利之法為主導，在此法基礎上又配伍溫通法，發揮內清濕熱，外散郁熱的綜合作用，給伏郁之邪出路，防止濕化熱，熱又生濕的不良循環。筆者還認為，此“發”除導瀉清利之用，還蘊含升發陽氣之意，舒陽發散郁熱，調暢氣機，通暢氣血，經絡得舒，陽氣得伸，故而正氣逐漸恢復，痛減腫消。

此外，筆者團隊還認為除痛風急性發作時出現的“虎噬”之痛，現代醫學中由于炎癥引起的疼痛，尤其是關節部位的疼痛，皆可用“火郁發之”理論指導臨床遣方用藥。故論治濕熱蘊結型急性痛風患者，若僅投予寒涼之品，結果導致邪氣深伏，熱邪未去，寒證已起，以致由急性轉為慢性，纏綿難愈。以清熱寒涼為主，佐以溫通之品，是“火郁發之”這一經典治則指導下的治療配伍方法，以達到祛除濕熱，宣發郁熱，內外和調，暢通氣血的目的。

2??機制研究

清熱利濕方抓住主要矛盾“濕熱“，清利同時以“溫通解郁熱“為中醫治療思路，然其不僅有中醫經典理論的支持，現代醫學對方中藥物的作用機制也做了諸多探討。痛風的發病機制至今尚未明確，但研究表明其發病與炎癥小體NOD?樣受體蛋白3（NOD-like?receptor?thermal?protein?domain?associated?protein?3，NLRP3）、核轉錄因子κB（nuclear?factor?kappa-B，NF-κB）信號通路以及諸多促炎細胞因子有關，如白介素（interleukin，IL）家族中的IL-1β、IL-8、IL-6以及腫瘤壞死因子-α（tumor?necrosis?factor-α，TNF-α）等。而細胞因子IL-10、IL-37等在痛風發病過程中表現為對炎癥的抑制作用[14]。其中，威靈仙對痛風的治療作用主要是通過促進IL-10的表達、抑制炎癥反應獲得的，而虎杖的主要作用成分虎杖苷能夠降低大鼠血清中TNF-α、IL-1β和IL-6的濃度，不僅達到抗炎鎮痛的作用，還能抑制肝細胞凋亡，起到保護肝臟作用[15]。白藜蘆醇作為虎杖和土茯苓的共有成分，能夠通過抑制IL-1β的分泌及關節滑膜中NF-κB?p65的表達來控制相關通路的炎癥表達[16-17]。近年來文獻研究提出萆薢的藥劑用量越大則降尿酸效果越佳，并且通過多途徑，如抑制IL-1β和IL-18的分泌，下調含有半胱天冬酶募集結構域的凋亡相關斑點樣蛋白（apoptosis-associated?speck-like?prote，ASC）和cleaved-caspase-1蛋白表達從而抑制NLRP3炎癥小體聚集等在痛風性關節炎中起到抗炎鎮痛作用[18]。“萆薢、土茯苓”又可共同作用于IL-4、IL-10、IL-17等各項信號通路達到抗免疫機制效果來影響痛風的發展[19]。威靈仙的抗炎作用同樣具有劑量相關性，且其主要作用機制是由威靈仙總苷調節CD4+?和CD8+?T淋巴細胞亞群百分率來抑制炎性細胞因子分泌[20]。“土茯苓-萆薢-威靈仙”三藥組合又能抑制疾病交集靶點達到抑制炎癥反應、調節尿酸水平、調節免疫等目的[21]。延胡索作為中醫上的“止痛圣藥”，在現代藥理學研究中其又能減少IL-1β的產生和中性粒細胞的浸潤來阻礙痛風炎癥的發展[22]。綜上所述，方中諸多藥物在痛風性關節炎中的作用機制報道證明其不單是基于中醫理論的遣方用藥，更有現代研究的客觀實驗數據加以佐證其組方配伍的合理性。

3??驗案舉隅

男性患者，53歲，因“左踝關節疼痛2周”于2023年4月29日就診于浙江中醫藥大學附屬第二醫院風濕免疫科門診。刻下癥見：患者由家人輪椅推入，左足踝關節、左足背部紅腫疼痛明顯，皮溫高，活動受限，夜間疼痛明顯，二便無殊，睡眠欠佳，胃納尚可，舌紅，苔黃膩，脈濡數。既往有高血壓病史，否認高血脂、糖尿病等其他內科病史，現服用“厄貝沙坦片，150mg，每日1次”，自訴目前血壓控制情況可。查實驗室指標：血紅細胞沉降率25mm/h，尿酸539μmol/L，C反應蛋白：4.1mg/L，肝腎功能無殊，類風濕因子（–），抗“O”試驗（–）。西醫診斷：痛風，中醫診斷：痛風，濕熱痹阻證。予美洛昔康片，囑患者疼痛不能忍受時服用1片。聯合中藥清熱利濕方：忍冬藤30g，威靈仙12g，醋延胡索10g，土茯苓30g，炒車前子30g，虎杖10g，秦艽10g，炒黃柏9g，炒土鱉蟲10g，垂盆草15g，葎草15g，葛根30g，麩炒白術15g。水煎服，每日一劑，早晚溫服，共7劑。

二診：患者1周后復診，受累關節仍有紅腫，程度較前減退，疼痛減輕，活動仍受限，胃納不香，舌紅苔黃膩，脈濡數。囑停用西藥。清熱利濕方加減調整為：忍冬藤30g，威靈仙15g，醋延胡索10g，土茯苓30g，炒車前子30g，虎杖12g，秦艽10g，炒黃柏12g，炒土鱉蟲10g，垂盆草15g，葎草15g，葛根30g，麩炒白術15g，麩澤瀉15g，烏梅9g，天葵子12g，獨活9g，紫蘇葉12g，焦六神曲30g。水煎服，每日一劑，早晚溫服，共7劑。

三診：患者半個月后再次復診，自訴疼痛明顯減輕，可下地活動，日常活動不受限，劇烈運動及負重時疼痛仍有，紅腫基本消退，舌紅苔黃，脈洪數。復查：血紅細胞沉降率15mm/h，尿酸500μmol/L，C反應蛋白：6.4mg/L。前方繼服14劑。2023年5月27日四診：患者自覺癥狀基本消失，一般情況良好。查尿酸467μmol/L，C-反應蛋白4.7mg/L，肝腎功能無殊。方藥根據患者病情做加減后繼續服用鞏固，現病情穩定。

按語：患者平素飲食不節，嗜食肥甘厚味、辛辣炙煿之品，損傷脾胃，運化無力，痰濕內阻，郁而化熱，因外感或飲食不節等而誘發為本病，急性期可見左足踝關節、左足背部受累關節的劇烈紅腫熱痛，又根據患者舌脈體征，中醫辨證為濕熱蘊結型，予清熱利濕方為基礎方，根據患者臨床病情稍作方藥加減。方中忍冬藤清熱解毒、疏風通絡為君，土茯苓、綿萆薢、白術、車前草四藥利濕，四藥中又以土茯苓為主藥，綿萆薢、白術、車前草分別入肝、脾、腎三臟佐助土茯苓；虎杖、秦艽、葎草三藥清熱。此三藥以虎杖清熱散瘀為主，葎草清熱利尿，秦艽清熱舒筋，二藥共佐助虎杖；延胡索辛散、苦泄、溫通，在方中發揮優良止痛作用；威靈仙味辛溫，能祛風通絡止痛，又能引清熱利濕之藥入絡，直達病所，搜剔經絡之濕熱，達到治療筋骨病的目的，還能防治清熱藥過度寒涼傷中，延胡索與威靈仙二者性辛溫共為使藥。二診時患者疼痛減輕，紅腫消退不明顯，考慮中藥藥力欠佳，故調整威靈仙為15g，虎杖12g，炒黃柏12g，加用澤瀉、天葵子利濕泄熱，烏梅防清熱之品傷氣津，獨活通絡止痛，紫蘇葉、焦六神曲化濕運脾。調方后三診患者病情明顯好轉，效不更方，前方繼服，鞏固病情，四診病情基本穩定。全方合用加減，寒涼清利同時不忘溫通解郁熱，乃從根祛邪。

4??小結

《素問·生氣通天論篇》曰：“陽氣失于覆布，陰寒得以凝聚”[4]。筆者團隊也認為陽氣不到便是病，局部的熱往往代表著整體的寒，寒性收引，陽氣不得伸展，邪氣拘，郁而化熱。痛風基本病因病機為人體正氣不足，肝脾腎功能失調，痰濁內蘊，痹阻肢體經絡氣血，局部氣血不通不榮，病邪郁聚于內化熱，又多是因飲食不節或受寒、勞累過度等不良生活方式誘痛風急性發作。痛風性關節炎發作期，急當治其標，故主要施以清利濕熱之品，同時兼顧其本，輔以溫通，不僅體現配伍意義上的反佐、引經之意，也是“火郁發之”理論運用的內在含義。“溫通解郁熱”看似矛盾，實則相輔相成，旨在調整整體的陰陽，兼顧標本，共達陰平陽秘。筆者認為此種“以溫通解郁熱”治法不僅適用于急性痛風的診治，凡郁熱于內病證在臨床辨證施治時皆可考慮此法的運用，以豐富?“熱因熱用，寒因寒用”的經典治則內涵。運用時仍要審慎求因，把握病機的本質，靈活的立法、遣方、用藥，以期為同道臨床辨證論治提供理論指導的新方向新思路，從而提高臨床用藥效果。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–08–31）

（修回日期：2023–02–18）