產(chǎn)科MDRRT模式在低年資醫(yī)生臨床教學(xué)中的應(yīng)用

何海美 鄭隆 鄭宇 王玨 鄭克瓊

[摘要]?目的?探討多學(xué)科快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)（multidisciplinary?rapid?response?team，MDRRT）模式在低年資醫(yī)生臨床教學(xué)中的應(yīng)用。方法?于2022年9月至2023年6月在筆者醫(yī)院采用隨機(jī)數(shù)字抽樣法選取產(chǎn)科、麻醉科、新生兒科及ICU低年資醫(yī)生72名，隨機(jī)采用數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=36）和試驗(yàn)組（n=36）。對(duì)照組采用傳統(tǒng)培訓(xùn)方式，試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上使用基于產(chǎn)科MDRRT的工作坊模式。培訓(xùn)結(jié)束后比較兩組方式的應(yīng)用效果。結(jié)果?未接受培訓(xùn)的兩組低年資醫(yī)生在培訓(xùn)前的迷你臨床演練評(píng)量（mini-clinical?evaluation?exercise，?Mini-CEX）得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），培訓(xùn)結(jié)束后試驗(yàn)組Mini-CEX評(píng)分得分及各維度得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組低年資醫(yī)生的培訓(xùn)課程滿意度4個(gè)維度各自的得分情況，試驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論?基于MDRRT教學(xué)臨床培訓(xùn)平臺(tái)有助于提高產(chǎn)科低年資醫(yī)生臨床診斷、治療、溝通能力，能提升執(zhí)行力和臨床思維力，值得在臨床教學(xué)中推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]?MDRRT教學(xué)；低年資醫(yī)生；臨床思維能力

[中圖分類(lèi)號(hào)]?R714??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.11.026

隨著“三孩”政策的開(kāi)放，高齡和高危孕產(chǎn)婦隨之增多，給醫(yī)院和產(chǎn)科醫(yī)生帶來(lái)了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[1]。目前，隨著醫(yī)學(xué)診療模式的改變和產(chǎn)科患者的急救需求增加，反應(yīng)不夠迅速以及獨(dú)立科室“孤軍奮戰(zhàn)”的診療模式已無(wú)法滿足臨床需求[2]。早期識(shí)別患者病情變化，快速做出反應(yīng)，并聯(lián)合多學(xué)科對(duì)患者進(jìn)行救治，是提高孕產(chǎn)婦救治成功率及降低死亡率的重要措施[3]。故當(dāng)前越來(lái)越重視產(chǎn)科快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)（rapid?respond?team，?RRT）和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式（multidisciplinary?treatment，?MDT）在產(chǎn)科診療工作中的應(yīng)用[4]。尤其是對(duì)于多次妊娠的高齡和高危孕產(chǎn)婦，更是需要積極聯(lián)合多學(xué)科構(gòu)建相關(guān)的全周期診治體系，從而真正將“三孩”政策落到實(shí)處，實(shí)現(xiàn)新政策下的優(yōu)生優(yōu)育服務(wù)[5]。近年來(lái)，快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)聯(lián)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式（multidisciplinary?rapid?response?team，MDRRT）廣泛應(yīng)用于臨床，從中加強(qiáng)了學(xué)生為主體，增進(jìn)了師生交流，激發(fā)了低年資醫(yī)生學(xué)習(xí)興趣[6]。但是MDRRT模式是否適用于產(chǎn)科教學(xué)還有待研究，為探究MDRRT模式在產(chǎn)科中的優(yōu)劣性，本研究擬在產(chǎn)科危重癥疾病包括重度子癇前期、胎盤(pán)早剝等的日常模擬救治演練中應(yīng)用MDRRT模式，還原危重癥急救場(chǎng)景、訓(xùn)練多學(xué)科合作能力，旨在提高產(chǎn)科低年資醫(yī)生的實(shí)踐水平，增強(qiáng)其在臨床工作中的診斷、治療和溝通能力。

1??對(duì)象與方法

1.1??研究對(duì)象

于2022年9月至2023年6月采用隨機(jī)數(shù)字法抽取浙江省樂(lè)清市人民醫(yī)院72名臨床低年資醫(yī)生為研究對(duì)象（其中產(chǎn)科30名、麻醉科16名、ICU16名、新生兒科10名）。將36名臨床低年資醫(yī)生納入對(duì)照組（其中產(chǎn)科15名、麻醉科8名、ICU8名、新生兒科5名），另外36名臨床低年資醫(yī)生納入試驗(yàn)組（其中產(chǎn)科15名、麻醉科8名、ICU8名、新生兒科5名）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入職時(shí)間不超過(guò)5年；②配合度高，具有良好的遵從性；③工作經(jīng)驗(yàn)少，較少接觸MDRRT，或未接觸。排除標(biāo)準(zhǔn)：①工作經(jīng)驗(yàn)豐富，工作中得心應(yīng)手；②學(xué)習(xí)能力差，無(wú)法完成上級(jí)交給的工作，或執(zhí)行力低；③3個(gè)月內(nèi)有離職想法者。

1.2??方法

1.2.1??教學(xué)前評(píng)估??準(zhǔn)備重度子癇前期、胎盤(pán)早剝及產(chǎn)后出血急救相關(guān)的理論知識(shí)測(cè)試，對(duì)兩組學(xué)員進(jìn)行摸底，設(shè)計(jì)產(chǎn)科急危重癥救治培訓(xùn)需求調(diào)查問(wèn)卷，收集研究對(duì)象基線資料并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，了解其對(duì)產(chǎn)科常見(jiàn)急危重癥救治的掌握水平及培訓(xùn)需求情況。

1.2.2??教學(xué)師資??本次培訓(xùn)師資由筆者醫(yī)院產(chǎn)科、麻醉科、ICU及新生兒科高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師組成，每個(gè)專(zhuān)科各4名醫(yī)生，共16名。每個(gè)專(zhuān)科醫(yī)師隨機(jī)分為兩組，分別執(zhí)教對(duì)照組和試驗(yàn)組。

1.2.3??培訓(xùn)方法??對(duì)照組采取傳統(tǒng)集中授課的方式進(jìn)行急危重癥救治能力培訓(xùn)。采用線下傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行培訓(xùn)，分為理論和技能兩大部分。理論培訓(xùn)以集中教學(xué)形式進(jìn)行，內(nèi)容為產(chǎn)科常見(jiàn)急危重癥救治的理論部分；技能培訓(xùn)則圍繞“重度子癇前期、胎盤(pán)早剝、產(chǎn)后出血”3個(gè)核心病種進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，由教師示范操作后學(xué)員自主練習(xí)。每個(gè)專(zhuān)科教師僅培訓(xùn)自己科目相關(guān)知識(shí)。

試驗(yàn)組采用基于產(chǎn)科MDRRT模式的工作坊模式進(jìn)行產(chǎn)科急危重癥急救能力提升的培訓(xùn)。

①第一階段：教學(xué)計(jì)劃，首先利用3d時(shí)間對(duì)整個(gè)過(guò)程進(jìn)行梳理，檢索相應(yīng)文獻(xiàn)，制定計(jì)劃。其次利用4d時(shí)間對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行評(píng)估，設(shè)計(jì)重度子癇前期、胎盤(pán)早剝、產(chǎn)后出血的教學(xué)方案。再利用7d時(shí)間對(duì)每個(gè)疾病選取代表性病歷并據(jù)此設(shè)計(jì)場(chǎng)景，為學(xué)員設(shè)計(jì)場(chǎng)景中的不同角色。兩周完成一次循環(huán)，之后1周進(jìn)行復(fù)盤(pán)。

②第二階段：教學(xué)實(shí)施，包括課前自主預(yù)習(xí)-臨床情景模擬-多學(xué)科共合作-模擬效果評(píng)估-反饋后再演練-歸納總結(jié)反思等環(huán)節(jié)。以上各安排1周、3d、2d、1d、1d進(jìn)行，完成1次后，按照以上流程進(jìn)行下一次實(shí)施。在每次課程中四科教師共同執(zhí)教一堂課。將36名學(xué)員分成5個(gè)小組，其中每個(gè)小組含產(chǎn)科醫(yī)生3名，麻醉醫(yī)生1～2名，ICU醫(yī)生1～2名，新生兒醫(yī)生1名。每個(gè)小組在不同時(shí)間段分別開(kāi)課，實(shí)行小班制教學(xué)。a.?課前自主復(fù)習(xí)：在每節(jié)課開(kāi)課前1周公布本次教學(xué)病種（重度子癇前期、胎盤(pán)早剝、產(chǎn)后出血其中之一），讓學(xué)員通過(guò)查閱教科書(shū)、檢索文獻(xiàn)等方式自主復(fù)習(xí)該病種相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)和可能需要急救的情景及對(duì)應(yīng)處理方式，使其在開(kāi)課前對(duì)疾病及其急救知識(shí)有一定的了解。b.?臨床情景模擬：課程中，教師給出典型的臨床急救案例，分別針對(duì)每個(gè)案例設(shè)定具體模擬情景，一步步引導(dǎo)學(xué)員進(jìn)入場(chǎng)景，各科醫(yī)生以當(dāng)事一線值班醫(yī)生的身份進(jìn)行診療及急救。c.?多學(xué)科共合作：在計(jì)時(shí)的情況下，產(chǎn)科、麻醉科、ICU及新生兒科的醫(yī)生在情景中進(jìn)行溝通合作，共同處理同一病例，各司其職，以搶救產(chǎn)婦性命為首要目的。d.?模擬效果評(píng)價(jià)：在整個(gè)情景模擬的過(guò)程中，各科的教師對(duì)自己專(zhuān)科的學(xué)員進(jìn)行評(píng)價(jià)。e.?反饋后再演練：在上節(jié)課堂中針對(duì)教師的評(píng)價(jià)學(xué)員總結(jié)自身不足之處，下堂課在類(lèi)似的病例中進(jìn)行再演練，演練后教師再次評(píng)分。f.?歸納總結(jié)反思：針對(duì)同一病種，5個(gè)小組在兩節(jié)課程結(jié)束后進(jìn)行一堂共同總結(jié)課。歸納各個(gè)小組在每個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問(wèn)題，對(duì)其中重難點(diǎn)進(jìn)行具體講解。

③第三階段：教學(xué)反饋與重點(diǎn)調(diào)整，時(shí)間為1周。以上述3個(gè)病種的教學(xué)結(jié)束為一個(gè)周期，針對(duì)其中比較突出的問(wèn)題重新探討，針對(duì)性地設(shè)計(jì)改進(jìn)原有情景等，旨在使學(xué)員在情景模擬中更高效地完成急救。④第四階段：針對(duì)演練病種形成一套科學(xué)成熟的多學(xué)科合作應(yīng)急預(yù)案，制定預(yù)案的時(shí)間為全部工作結(jié)束后的兩周。

1.3??評(píng)價(jià)工具

1.3.1??Mini-CEX評(píng)分??Mini-CEX評(píng)分是由美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)（American?Board?of?Internal?Medicine，?ABIM）發(fā)展出的一套評(píng)估臨床技能的測(cè)評(píng)工具[7]。它采用同行評(píng)教的方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，用于評(píng)價(jià)實(shí)踐能力。它提供給學(xué)生和教師的結(jié)構(gòu)化反饋，從而幫助他們做出更好的決策，具有很好的信效度[4]。該測(cè)評(píng)表包含問(wèn)診、體格檢查、臨床判斷、專(zhuān)業(yè)素質(zhì)、諮商、組織效率及整體表現(xiàn)7個(gè)維度的內(nèi)容，每項(xiàng)分值10分，分值越高提示能力越強(qiáng)[5]。本研究中采用該量表進(jìn)行低年資醫(yī)生實(shí)踐能力測(cè)量和評(píng)估。

1.3.2??授課滿意度??本研究自行編制問(wèn)卷，用于評(píng)價(jià)課程的滿意度。培訓(xùn)結(jié)束后低年資醫(yī)生通過(guò)觀察和自我感受對(duì)課程安排進(jìn)行評(píng)分，滿分70分；得分越高，說(shuō)明課程滿意度越高。

1.4??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS?23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間連續(xù)變量比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，使用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??一般資料比較

72名醫(yī)生平均年齡（27.35±1.97）歲；本科62名，碩士10名；初級(jí)職稱(chēng)60名，中級(jí)職稱(chēng)12名。兩組平均年齡、工齡、文化程度、職稱(chēng)、評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2??課程滿意度比較

兩組低年資醫(yī)生的培訓(xùn)課程滿意度試驗(yàn)組得分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組低年資醫(yī)生的培訓(xùn)課程滿意度4個(gè)維度各自的得分情況，試驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P?<0.05）。

2.3??Mini-CEX評(píng)分比較

兩組低年資醫(yī)生在培訓(xùn)前的Mini-CEX評(píng)分得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），培訓(xùn)結(jié)束后試驗(yàn)組Mini-CEX評(píng)分得分及各維度得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P?<0.05）。

3??討論

本研究試驗(yàn)組臨床低年資醫(yī)生對(duì)課程的滿意度明顯高于對(duì)照組（P<0.05），基于MDRRT的教學(xué)模式能夠激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，這種更加高效的新的培訓(xùn)模式正在被學(xué)員們所認(rèn)可[8-10]。

培訓(xùn)結(jié)束后，試驗(yàn)組低年資醫(yī)生的Mini-CEX評(píng)分的整體得分高于對(duì)照組（P<0.05）。本研究結(jié)果與其他研究結(jié)果相一致，這也充分說(shuō)明此教學(xué)模式穩(wěn)定的教學(xué)效果[11-12]。綜合各項(xiàng)評(píng)分來(lái)看，經(jīng)MDRRT模式培訓(xùn)的學(xué)員組織效能顯著高于對(duì)照組，在體格檢查、人文關(guān)懷、臨床判斷和溝通技能的各項(xiàng)得分也優(yōu)于對(duì)照組。而醫(yī)療面談兩組培訓(xùn)后得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是由于本次培訓(xùn)的產(chǎn)科病種均為急重癥，以快速反應(yīng)和多學(xué)科合作為目的，培訓(xùn)中涉及多學(xué)科間的高效交流內(nèi)容更多，牽涉到與患者醫(yī)療面談的內(nèi)容過(guò)少，未加強(qiáng)學(xué)員在這一方面的能力提升。針對(duì)這項(xiàng)結(jié)果，在未來(lái)的課程設(shè)計(jì)上會(huì)針對(duì)這一方面進(jìn)行強(qiáng)化。

此外，本研究經(jīng)過(guò)對(duì)產(chǎn)科3個(gè)常見(jiàn)急重癥病種的培訓(xùn)，形成了各自的MDRRT應(yīng)急預(yù)案，在將來(lái)臨床工作中，若相同病種出現(xiàn)需急救的患者，可快速啟動(dòng)該預(yù)案，以高效的處理措施應(yīng)對(duì)危重病情。鑒于此次培訓(xùn)模式的有效性，本中心考慮將其擴(kuò)大推廣，在更多的產(chǎn)科危重癥病種中應(yīng)用，建立更多的有效應(yīng)急預(yù)案。

由于產(chǎn)科急危重癥患者病情發(fā)生發(fā)展快，故在低年資醫(yī)生中建立一支MDRRT有助于在臨床上更快地識(shí)別并妥善處置急危重患者[13]。產(chǎn)科MDRRT教學(xué)臨床培訓(xùn)平臺(tái)的建立和使用，將使MDRRT的團(tuán)隊(duì)更規(guī)范化，使每一次緊急救治均能高效、及時(shí)。但是本研究還存在一定的不足：①樣本量少。②收集的信息較少，導(dǎo)致部分信息無(wú)法匯總。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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