揚州大學附屬醫院臨床科室醫療質量與安全考核的實踐與探索

周燕華 李揚

[摘要]?醫療質量是評價醫院整體實力的重要指標，合理及公平的醫療質量安全考核是醫療質量的難點。本文對揚州大學附屬醫院醫療質量與安全考核工作進行總結，主要歸納為以下3個方面：醫療質量安全考核的標準及內容；如何具體實施考核；考核取得的成效。最后根據醫院醫療質量安全月度考核的實踐經驗提出相關建議，為其他醫療機構醫療質量管理及考核提供參考。

[關鍵詞]?醫療質量安全；考核；臨床科室

[中圖分類號]?R197.3????[文獻標識碼]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.11.028

醫療質量安全是醫療機構的醫療技術、管理方法、經濟效益的綜合體現，是評價醫院整體水平是重要標準，也是醫院建設發展的基礎和生存的根本[1-3]，良好的醫療質量為患者利益和良好的醫患關系提供保障[4]。醫院醫療質量管理的重點為臨床科室，合理地對臨床科室醫療質量安全評價是醫院醫療質量的難點，同時也對醫療質量管理的成效產生影響[5]。從2021年開始，醫院將之前分別進行的、不同形式的醫療質量檢查統一為每月綜合醫療質量安全考核，并逐步制定和完善考核體系，取得了一定的成效，使醫療質量管理水平得到了有效的提升。

1??考核標準及內容

臨床科室每月考核內容包含醫務、門診等方面，其中醫務管理占考核的40%，醫務部根據當前醫院發展情況及醫療質量安全存在的問題，制定醫療質量安全月度考核方案及考核細則并上報醫院醫療質量與安全管理委員會審核通過，每個月對診療組進行考核打分，當月25日前將考核分數上報至醫院經營管理辦公室。每年根據具體情況進行分析并動態調整考核標準。

醫務部分別從核心制度執行（20分）、醫療質量管理（10分）、合理用藥、合理治療、合理檢查執行情況（以下簡稱三合理，10分）、醫療安全管理（10分）、科室質量管理（10分）、質量數據指標（40分）六個方面分別進行月度考核。

1.1.1??核心制度執行??①首診負責制度：未妥善安排患者就診、推諉患者扣5分，接診患者無記錄扣2分，檢診不仔細扣1分，處置后交接不到位扣2分；②查房制度：未按規定執行三級查房制度的每次扣1分，重要治療措施無記錄扣1分；③值班交接班制度：值班脫崗每次扣10分，未按規定交接班每次扣2分，交接班記錄每發現一處漏記扣1分；④會診制度：應會診而未會診扣5分，會診不及時扣2分，會診無記錄扣2分，?？茣\量在前5位的科室所有診療組分別加5/4/3/2/1分，扣滿分為止；⑤查對制度：未執行查對制度扣2分，形成不良后果扣10分；⑥病例討論制度：未按規定進行病例討論扣5分，討論過程不認真、記錄不全扣1分；⑦危重患者搶救制度：未嚴格執行搶救制度實施搶救每次扣2分，搶救無記錄扣2分；⑧手術分級管理制度：未執行手術分級管理制度每次扣5分，術前小結無規范審批簽字扣2分，應報醫務部審批而未報審的扣5分；⑨技術準入制度：違規開展未在筆者醫院備案審批的技術扣10分，使用無資質的人員進行技術操作扣10分，越級開展技術每次扣5分，未執行審批程序每次扣2分；⑩臨床用血審核制度：未執行用血審核手續扣2分，用血記錄書寫不合規扣1分；?不良事件報告制度：未及時報告不良事件扣2分，主動報告非本科室職責的不良事件加2分，扣滿分為止；?醫患溝通制度：應形成記錄的醫患溝通而未記錄的每次扣5分，醫患溝通馬虎、內容簡單扣2分，因溝通問題被投訴至院部扣5分，經醫院回訪被反映溝通不到位的扣2分；?手術安全核查制度：未執行手術安全核查制度扣5分，核查表填寫不認真扣1分。

1.1.2??醫療質量管理??①終末病歷質量：發現乙級病案每份扣2分，發現丙級病案每份扣10分；②運行病歷質量：發現重度缺陷運行病歷每份扣10分；③門診病歷質量：每發現一份不合格門診病歷扣1分；④處方質量：每發現一份不合格處方扣0.5分；⑤檢查化驗報告單質量：每發現一份不合格檢查化驗報告單扣0.5分；⑥病歷管理：出院病歷未及時歸檔每天每份扣0.5分。

1.1.3??三合理執行情況??①合理用藥：發現不合理用藥行為的每例扣2分；②合理治療：發現不合理用血行為每次扣1分，發現不合理使用高值耗材的每次扣5分；④合理檢查：發現無理由實施昂貴檢查、重復檢查的每次扣5分，昂貴檢查無書面知情同意每次扣2分。

1.1.4??醫療安全管理??①安全隱患報告：出現安全隱患而未報告的，每例扣5分；每年1月份統計考核全年醫療不良事件報告情況，報告數量低于床位數的20%的，扣5分；②投訴糾紛處置：科室自行解決投訴的不扣分，投訴至院部且經調查發現存在缺陷的扣5分，形成醫院經濟或名譽損失的扣10分；③危急值管理：未簽字扣2分，未及時處理和記錄扣2分。

1.1.5??科室質量管理??①科室工作記錄：未及時交審科室工作記錄冊扣10分，記錄不認真、內容不翔實扣5分，科室管理活動參與人次未達全科人數的70%以上扣5分；②科級病歷質控：科室未完成10%的科級病歷質量抽查任務，扣5分；③日間手術與臨床路徑管理：除重癥醫學科，入臨床路徑病例數占總出院人數比例未達50%的扣5分，進入日間手術的病歷未按照路徑執行每份病歷扣1分；④住院服務管理：不配合入院預處置管理和床位管理扣5分，入、出、轉科、轉院服務不符合規范要求每發現一例扣2分；⑤老年友善服務：未針對老年友善服務開展診療活動，每發現1例扣2分；適老服務相關醫患溝通不到位，每發現1例扣2分；⑥中醫藥和婦幼管理：未按要求完成中醫藥工作任務扣5分，中西醫結合共建診療組中醫病歷、中藥飲片處方未達要求扣5分；科室婦幼管理工作不到位，如母嬰保健、出生醫學證明、三網監測、兩禁止等，每發現一例扣2分；⑦其他：不能及時上報月度質量數據扣5分；數據弄虛作假扣5分，不能完成其他指令性任務，扣5分。

1.1.6??質量數據指標??①平均住院日/床位使用率：未達考核指標的，科室全部醫療組扣5分；②一類切口圍手術期預防適用抗菌藥物比例：超30%的，科室全部醫療組扣5分；③抗菌藥物使用強度：未達考核指標的，科室全部醫療組扣5分；④臨床路徑病例入組率：除重癥醫學科和急診醫學科，未達全科出院患者數的50%，科室全部醫療組扣5分；⑤單病種上報率：未達70%的科室，全部醫療組扣5分；⑥四級手術比例：未達考核指標的科室全部醫療組扣5分；⑦微創手術占比：未達考核指標的科室全部醫療組扣5分；⑧住院基藥使用占比：未達考核指標的科室全部醫療組扣5分；⑨集采藥物使用：科室使用集采藥物使用未達要求的，科室全部醫療組扣5分，其中國家集采用藥使用量考核指標為中選品種考核使用數量=科室前一年開具數量占比×相應品種數量的1/2，月度考核按照1/12量計算。

2??月度考核的實施

2.1??開展全面的監測和檢查

醫務部醫療質量管理控制辦公室負責通過系統監測情況收集、統計各科室質量數據指標和完成情況。病案管理科每月進行病歷質量管理檢查，檢查當月全部病歷的病案首頁的填寫、3日回收率，統計每月科室病歷質控情況，以及固定檢查每月非計劃二次手術病歷、死亡病歷，抽查各科15份普通病歷，逐份進行評分評出甲、乙、丙級病案。醫務部每月聯合藥劑科、醫院感染管理處、醫保辦等部門對不合理診療行為進行聯合督查，督查范圍包括不合理用藥、不合理治療及不合理檢查等行為。醫務部根據合理用藥審核系統及人工點評，每月檢查和通報不合理處方?，F場檢查方面，醫務部每月定期按照相應的醫療質量檢查表進行1次醫療質量安全現場督查，1次圍手術期質量檢查，對檢查中發現的問題進行匯總扣分。

2.2??醫療質量安全月度考核反饋和獎懲

醫療質量安全月度考核反饋和獎懲主要通過以下措施進行：①所有數據統一提交給醫務部醫務管理科，醫務管理科負責匯總考核分數并每月上報至醫院經營與管理辦公室，醫院經營與管理辦公室進行相應的績效扣罰，體現了醫療質量安全與績效掛鉤，增強醫療質量的控制力度。②設置專項醫療質量獎勵基金，對醫療質量安全管理較好的科室進行獎勵，以確保質量監督管理的持續和深入。③醫務部每季度撰寫醫療質量檢查報告發布到醫院的內網通報，并開展醫療質量分析會，指出各科室醫療質量檢查存在的主要問題，并要求科室提交整改方案，在下個季度將重點對排名分靠后的科室和檢查存在問題最多的條目進行檢查，以實現醫療質量安全的持續改進。

3??取得成效

3.1??建立了比較科學的臨床科室醫療質量安全管理考核體系

對于臨床科室而言，明確的考核標準可以增加其對臨床工作的認識和改進路徑，提高工作效率和質量，使科室質量安全管理工作更加的規范；對于管理部門而言，有了明確的管理標準體系后，對臨

床科室的管理思路更加的明晰，檢查時不會盲目和隨意，計劃性和針對性更強，管理效率有所提升，規范了醫療行為和秩序。

3.2??提高了臨床科室醫療質量

通過醫療質量安全月度考核，及時發現存在的問題，督促臨床科室進行改進，并不斷總結分析提出改進措施，使醫療質量管理工作更加的有效和細致深入。醫療質量安全月度考核以來，平均住院日、抗菌藥物使用強度等指標都有所改善，各科室的平均得分總體來說有所上升，2022年4季度由于疫情原因檢查變少，故得分較高，見表1。

4??討論

醫院需健全和完善考核體系以適應醫院發展的需要。在實踐過程中，根據實際的情況進行制定考核指標及權重，并按照執行情況及時調整，以保證指標的合理和公平，同時也要兼顧考核指標可操作性，方便管理部門進行考核打分。因此所有績效考核方法應符合醫院實際發展需要，只有建立滿足患者就醫需求、適合醫院發展階段的績效考核體系，才能更好的提升醫院質量水平，實現管理目標[6]。

努力提升信息化水平，促進管理的深入。信息化建設已成為醫院可持續高質量發展的不可或缺的一部分，醫療質量安全月度考核很多數據獲取都離不開信息系統的支撐，由于每個月都對科室進行考核，其周期較短，因此對信息系統的完善提出了更高的要求[7-8]。醫院從2022年開始上線醫務管理系統，和電子病歷系統對接，更加方便快捷的獲取相應的數據，包含外出會診登記，不良事件報告，全院討論申請等功能。經過前期對醫務管理系統的開發，醫院將于2023年10月將正式啟用該系統科室醫療質量安全月度考核功能，月度考核情況通過與其他系統的互聯互通可直接獲取相應的數據，有效解決了傳統Excel表打分導致的考核數據漏報、誤報及提交不及時等問題，也保證數據的準確性。同時該系統可以和醫生個人技術檔案相聯通，扣罰情況直接記錄到醫生個人技術檔案當中，也可支持對每個條目扣罰次數等數據導出和統計功能。新系統啟用后將更好更準確的進行考核評價，有利于實現持續改進。

增加管理人員，拓展創新管理能力。醫療質量工作涉及方面較廣，包括臨床醫學、藥學、管理學等，目前醫務管理科僅有5名工作人員，且只有1位為臨床醫學專業，因此不能滿足對門急診、病房、醫技等科室專業化質控管理需求。醫院應增加專業的醫療人才進入管理部門，完善管理部門人才體系，使其合理化，同時醫務管理科同志應該繼續加強學習相關專業知識，提高自身能力，從量和質兩方面準備，從而拓展創新管理能力。

診療活動的整個過程都少不了醫療質量安全管理，而扎實有效的內部管理機制對于提高醫療質量、保證醫療安全、改善醫療服務水平非常重要。做好科室醫療質量安全管理工作是保障醫療安全的根本，也是醫院良性發展的基礎[9-10]。研究醫院根據實際情況不斷建立和探索建立科學化的考核體系，找出薄弱環節進行持續改進，也為其他醫療機構醫療質量管理及考核提供重要參考。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–11–16）

（修回日期：2024–02–18）