千金大桂皮湯治療三叉神經痛淺析

張羽藝 張旭東 周天梅 沈悅倩

[摘要]?目的?總結臨床應用千金大桂皮湯治療三叉神經痛（trigeminal?neuralgia，TN）的經驗。方法?通過查閱整理文獻資料、跟師臨證，分析TN的病因病機及《千金》大桂皮湯的配伍、方勢。歸納用此方治療TN的辨證思路，并搜集臨證驗案加以舉例說明。結果?TN的一大病機為津血虧虛，表位寒邪困束，內有虛熱上擾，這與太陰中風病傳血痹津虧液少血弱，虛熱、水飲內生的病機相符，而大桂皮湯全方溫、清、消、補并用，有化飲除痹、溫煦陽氣、滋養津血、清解里熱的功效，故可有效對治辨證為太陰中風血痹的TN患者。結論?立足于表里觀、津液觀、正邪觀，運用《千金》大桂皮湯治療TN，選方新穎，在臨床中取得一定療效，或能為應用中醫中藥治療TN提供治療思路。

[關鍵詞]?大桂皮湯；三叉神經痛；血痹；太陰?。会t案；臨證經驗

[中圖分類號]?R741??????[文獻標識碼]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.11.021

三叉神經痛（trigeminal?neuralgia，TN）是一種常見的腦神經疾病，主要表現是一側面部三叉神經分布區域反復發作的陣發性劇烈疼痛，此病多發生于中老年人，疼痛呈周期性發作，驟發、驟停，疼痛劇烈難以忍受，可表現為刀割樣、閃電樣、燒灼樣。說話、刷牙、進食，甚至微風拂面時都會導致陣發性的劇烈疼痛，嚴重影響患者生活質量[1]。原發性的TN病因尚不明確，研究表明可能與神經血管壓迫、腫瘤、過敏反應、多發性硬化、皰疹病毒感染等因素有關[2]。西醫主要以藥物止痛、營養神經、手術治療為主，療效不明確且易留下后遺癥[3]。運用溫中解表并存的《千金》大桂皮湯對治太陰中風病傳血痹的TN患者療效顯著[4]。本研究特分析歸納整理TN的中醫病因病機、大桂皮湯的組方配伍特點并選取臨床案例加以分析，以期為中醫中藥治療TN提供思路。

1??TN的中醫病因病機

中醫屬“疼痛”范疇，根據其疼痛部位不同，可細分為“面痛”、“頰痛”、偏頭痛等，關于TN的記載最早可追溯到《黃帝內經》，中醫認為頭居最高位最易受風邪侵襲，具有驟然發病、疼痛劇烈、容易復發等特點[5]。研究表明中醫藥治療中常使用蟲類藥、風類藥以祛風止痛、熄風止痙來進行治療[6]。

在臨床中通過辨病與辨證結合，認為此病符合太陰中風病傳血痹的特點[7]。現代醫家亦有運用《金匱要略》中血痹的主方黃芪桂枝五物湯一方來治療TN者[8-9]。

太陰中風見于《傷寒論》：太陰中風，四肢煩痛，陽微陰澀而長者，為欲愈?！瓣栁㈥帩笔侵父∪∶}微，沉取脈澀，“四肢煩痛”是輕微煩亂的疼痛，有別于麻黃湯癥津血充滯的“身疼腰痛、骨節疼痛”，體現了太陰病陽氣衰微、津虧液少血弱的特點[9]。而太陰中風病傳由淺到深可分為邪風虛熱、水飲血痹、風水黃汗3個層面，其中血痹的病機為外盛內虛之人復感風邪，津血虧虛無力抗邪，病邪深入，風水相博，血行痹阻[10]。此類患者常有局部肌膚麻木不仁，嚴重者肌膚疼痛，符合原文中“四肢煩疼”的癥狀描述。而在津虧液少血弱復感外邪的基礎上，TN往往存在里位水飲沖逆，虛熱內擾，上犯頭面；或表位不固，寒邪凝滯收引而致疼痛的病機，在臨床上選取《千金》大桂皮湯為主方治療此類患者，外祛風寒邪氣，內補營血津液，可快速緩解本病劇烈的疼痛感，且有改善體質之效。

2??方證分析

大桂皮湯出自《千金翼》卷十九，是經方中少有的大方，全方由19味藥組成：桂心、甘草六兩，細辛、當歸、黃芩各一兩，人參五兩，芍藥、濃樸、枳實、川芎各三兩，黃芪四兩，麥門冬、吳茱萸、半夏各一斤，蜂蜜五合，附子一枚，生姜二斤，五味子、飴各半斤。另加三升姜汁與藥同煎[4]。

從組成上看，此方中內含《千金翼》中另一張名為大桂湯的方，大桂湯僅由桂心、半夏、生姜、黃芪四味藥組成，原文對其的描述為：“主治虛羸，胸膈滿，男子卒勞內傷，汗出中風，腹脹大，饑食不下，心痛，小便赤黃時白，大便不利方?！狈街悬S芪為太陰表之正藥[4]。《神農本草經》注：“味甘、微溫。排膿止痛，治大風，補虛?！秉S芪能益胃溫衛、補虛起廢，可解太陰濕濁，發散太陰之表邪。能對治里虛津虧液少、表里水飲沖逆、表位風邪困束的病機[11]。然辛甘發散為陽，黃芪與辛溫的桂枝配伍才能更好地發散太陰的濕濁，解表位的風寒水濕。

方中重用生姜一斤，《本經》云：“味辛、溫。主胸滿咳逆上氣，溫中止血，逐風，除濕痹。生者尤良?！薄督饏T玉函要略輯義》注：“生姜味辛，專行痹之津液，而和營衛藥中用之，不獨專于發散也”。周師在臨證中尤為重視生姜的使用，重用生姜可以入血分而補益津血，久服可溫養虧虛之津血而通神明，為經方中的養血大藥，生姜既可以解表散飲又可以逐風發汗，故被稱為血藥中的表藥、水藥。通過研究仲景的用藥規律可發現大劑量的生姜在治療中起到養血除痹的作用[12]。而半夏辛燥偏溫、溫潤而降，與生姜配伍有溫胃化飲，降逆解表，發越水氣之功[13]。

上四藥共奏溫補中焦、鼓動正氣、降逆除滿之效。故大桂湯臨床上常用于胸膈腹部脹滿不舒，惡心欲吐，眩暈心悸等癥狀的治療。兩方名字及組成上都有著密不可分的關系，所以可以理解為大桂皮湯是大桂湯的衍化方，大桂皮湯的臨床應用更為廣泛，可對治里位虛損更甚，氣機不暢愈顯，且有表位風寒困束的諸多疾病。筆者結合證屬太陰中風血痹的TN病機分析，以證測方，大桂皮湯需要在配伍上加大化飲除痹的力度，同時需要充養津血、清解虛熱、溫衛解表、散寒止痛：

方中桂心、生姜加量，使溫衛化飲除痹力度更強，并加大溫中補虛的作用，加用建中補虛潤燥的飴糖和蜂蜜。此外，加用附子、細辛、吳茱萸，這三味藥味辛性溫，都有散寒止痛之功效：其中附子可“破癥堅積聚”，可開破表位積聚的風寒濕邪；吳茱萸苦能降瀉、辛能升散，可調暢氣機。并加用枳實、厚樸加強理氣化濕之功效[14]。

加用芍藥、五味子等酸性藥物來補益津血、涌泄水濕：此方芍藥與辛溫發散的桂枝配伍，芍藥可以滋養營分、活血通脈，配伍桂枝可以治療頭身疼痛；有芍藥與附子的配伍，附子破堅散寒，此配伍可以對治風寒濕痹困束肌表的身體骨節疼痛[15]。芍藥和麥冬相配伍，可以清解里位虛熱；芍藥和川芎、當歸配伍和營緩中，補益津血，還能主治腹痛、胸腰背疼痛，是經方中常見的配伍[16]。五味子與半夏、生姜、細辛配伍，可增強溫胃化飲、平沖降逆之效，并可制約半夏、細辛、附子之燥性。

甘寒的麥冬能生津、清熱，《本經》訴其可“胃絡脈絕，羸瘦短氣”，名醫別錄》訴其可“安五臟，令人肥健”，故麥冬可用于胃氣津血虧虛，且有虛熱的情況。此方中還含有麥冬人參半夏組合的經方方元，麥冬滋陰，人參使有形之陰得陽氣而化生，陰陽互化，氣陰并補。半夏辛溫偏燥，麥冬甘寒滋潤，使全方滋而不膩。此外，人參還能緩半夏之峻，半夏能行人參之滯[17]。

綜上分析，此方配伍絲絲入扣，溫、清、消、補并用，有解表祛邪、溫煦陽氣、滋養津血、建中補虛、清解里熱、散寒止痛的功效，與證屬太陰血痹的TN病機相應相合。

3??驗案舉隅

3.1??病案1

女性患者，54歲。初診日期：2022年9月9日。自訴右側面部及額頭抽痛半年余，現口服卡馬西平1片/次，2次/d，晨起刷牙時疼痛，平素無畏寒，潮熱，出汗不多，無口干苦，飲水一般，溫水，胃納可，偶有惡心，大便先干后溏，3～4d?1次，尿無殊，夜間起夜1次，夜寐欠佳，早醒，夢少，醒后疲乏，身癢。患者面部有色斑，面色黃，下眼瞼色淡邊紅，舌淡齒痕苔薄黃膩，摸之手潮溫，足涼，脈浮軟，腹部膨隆，下肢可見血絡。西醫診斷：TN；中醫診斷：面風痛，辨證：太陰血痹。治法：溫陽散寒，清熱養血。予半量《千金》大桂皮湯：桂枝12g，赤芍6g，炒甘草6g，麥冬6g，姜半夏6g，五味子6g，當歸6g，細辛6g，制吳茱萸6g，生姜30g，川芎6g，人參片6g，黃芪6g，枳殼6g，黃芩6g，厚樸6g，制附片6g。共7劑，每日1劑，水煎，早晚溫服。

2022年9月16日二診訴右側面部及額頭抽痛消失，晨起刷牙時疼痛消失，出汗增多，大便干不暢，3～4d?1次，夜寐改善，早醒，偶有身癢，口唇生瘡，痔瘡發作。患者面部色斑，面色黃，下眼瞼色淡邊鮮紅，分泌物多，舌紫紅苔黃膩，手潮微涼，足涼，脈濡軟，腹部膨隆，下肢血絡。予桂甘寒石龍牡石脂湯：桂枝12g，炒甘草12g，赤石脂12g，大黃6g，寒水石12g，龍骨12g，生牡蠣12g，天花粉12g。7劑，每日1劑，水煎，早晚溫服。2022年9月23日復診抽痛服藥期間未發，口唇生瘡消失，痔瘡好轉。后隨診，卡馬西平逐漸減停，抽痛未再發作。

按語：患者偶有惡心，大便先干后溏、多日一行，此為里虛且有輕微的水飲上泛，下眼瞼色淡、舌淡、下肢血絡為傷血血少，可知患者津虧液少血弱且有里位的虛證，辨為太陰中風。津血不足失于溫煦故出現足涼，失于濡養出現夜寐不佳、早醒等營衛失和的表現，而潮熱、刷牙時疼痛、舌苔黃等熱象則為虛熱內生之象。由此可見此患者津血虧虛，表位失于溫煦并伴有虛熱，四診合參辨為太陰中風病傳血痹，有虛熱轉實的層面存在，治療應以濡養津血清解虛熱為主。初診周師選用大桂皮湯，7貼藥下，患者抽痛消失，里邪出表，產生了表位的癥狀，如汗出增多，但頭汗出。此方藥性偏溫，故二診時出現了諸多火熱攻沖的癥候群：大便干不暢、口唇生瘡、痔瘡發作，但患者下眼瞼色淡邊鮮紅，手足涼，可見患者里位津血仍不足，四肢失于溫煦，故這些火證本質上還屬于津血不足，并伴有輕微的表不解，故二診使用了桂甘寒石龍牡石脂湯，此方的方勢是偏陽、偏溫煦、偏防御的，故能去顧斂精氣和養護津血。桂枝能解表；牡蠣配伍龍骨既能化水飲，又能顧斂津血，在補益的同時降瀉，火逆自然就平復了；石類藥配伍大黃有推陳致新之功；栝樓和牡蠣能補虛而清熱養津。

3.2??病案2

男性患者，63歲。初診日期：2021年9月4日。自訴左側顏面及額頭抽痛一年余，一日發作數十次，勞累后易發，與季節無明顯相關性，偶需服止痛片。平素無怕冷怕熱怕風，出汗多，夏天口干，飲水不多，喜冷水，胃納可，大小便無殊，夜間不起夜，寐可，夢不多，易疲乏?；颊呙嫔S，下眼瞼色淡邊紅，舌淡苔根黃膩，手潮溫，脈軟，腹部薄拘，下肢重度血絡輕襪痕。予芪芍桂芩細辛湯：黃芪12g，赤芍24g，桂枝12g，黃芩12g，細辛12g，當歸12g，龍骨12g。7劑，每日1劑，水煎，早晚溫服。

2021年9月20日二診訴疼痛較前減輕4分，后予桂枝加附子湯、芪芍桂芩細辛湯、桂枝干姜附子散，疼痛均未明顯減輕。

2021年11月13日五診，患者訴疼痛以白天痛為主，抽痛消失，以左側顏面隱痛為主，伴額頭疼痛，偶需服止痛片。冬天怕冷，出汗不多，口干，飲水多，喜冷水，胃納可，進食糯米、橘子等酸性食物、辛辣食物后易腹痛，大便成型，每日2～3次，進食油膩、辛辣易腹瀉，小便無殊，夜間不起夜，夜寐可，夢不多，易疲乏?；颊呙嫔S，下眼瞼色淡邊鮮紅，舌淡苔白膩，手潮溫，脈浮軟，腹部薄拘，下肢重度血絡、輕度甲錯。處方一《千金》大桂皮湯：桂枝24g，赤芍12g，炒甘草12g，當歸12g，細辛12g，制吳茱萸12g，生姜60g，川芎12g，人參片12g，黃芪12g，麥冬12g，姜半夏12g，五味子12g，枳殼12g，黃芩12g，厚樸12g，制附片12g。處方二桂枝干姜細辛散：黃芪12g，赤芍24g，桂枝12g，黃芩12g，細辛12g，當歸12g，龍骨12g。各7劑，水煎服，日1劑，分2次服，交替服用。

復診訴疼痛較前減輕6分，抽痛消失，額頭疼痛減輕，停服止痛片。繼續上述二方治療1月后疼痛較前減輕8分。后服《千金》大桂皮湯鞏固，患者自覺癥狀不影響生活質量后停藥。經隨訪，患者停藥后TN未復發及加重。

按語：患者初診時，以顏面及額頭抽痛為主訴，勞累后易發，出汗多，系正虛血弱，腠理疏松，無力抵抗外邪，津液外泄，表位不榮，辨為中風；口干不欲飲，苔根膩，腹部薄拘，下肢襪痕系脾胃虛弱，不能化生水飲，辨為太陰病。久病里虛，故營血受損見下眼瞼色淡，舌質淡，下肢重度血絡，脾胃虛弱，飲停中焦，久而內生虛熱故喜飲冷水，舌苔苔偏黃，四診合參辨為太陰中風病傳血痹。采用了芪芍桂芩細辛湯，此方含有當歸四逆湯的法度，且加了具有補益作用的石散類藥物龍骨，可以很好地對治表上風寒困束，兼顧里位血少不能濡養，細辛配伍當歸是典型的對治津血虛而有里寒的藥對。病機基本相符，故7劑藥下疼痛減輕4分。

然本案中患者表上風寒困束不明顯，而里位津血虧少較重，故芪芍桂芩細辛湯不能全解病機。五診時患者出現飲食不當后腹痛腹瀉，冬天怕冷等癥，說明患者脾胃虛弱更為明顯，津血虧虛更甚不能溫煦肌表。故周師選用大桂皮湯對治，在芪芍桂芩細辛湯增加了《金匱》溫經湯和當歸建中湯的法度，能更好地溫煦陽氣、滋養津血，兼清虛熱。

4??小結

《千金》大桂皮湯有化飲除痹、溫煦陽氣、滋養津血、清解里熱、散寒止痛的功效，與太陰中風血痹津虧液少血弱，虛熱、水飲內生的病機相契合，臨床應用廣泛，凡辨證符合太陰中風血痹的疾病均可用此方對治。以表里觀、津液觀、正邪觀為立足點，采用《千金》大桂皮湯治療氣血津液虧虛，外有寒邪困束的TN病患取得良好的療效，周師認為此方可促使里邪出表，營衛調和，最終使邪去正安，五臟元真通暢，或可為臨床辨治疑難雜癥提供一個新的治療思路。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1] CRUCCU?G，?DI?S?G，?TRUINI?A.?Trigeminal?neuralgia[J].?N?Engl?J?Med，?2022，?383（8）：?754–762.

[2] 羅星，?鄧浩，?楊漢豐.?原發性三叉神經痛患者神經血管壓迫特征及其周圍結構變化[J].?中國醫學影像技術，?2022，?38（11）：?1621–1625.

[3] 劉榮光，?王運良.?三叉神經痛的治療研究進展[J].?中國實用神經疾病雜志，?2019，?22（14）：?1530–1534.

[4] 許家棟.?經方探源[M].?北京：?人民衛生出版社，?2020：?240.