運用價值流分析實現急診救治零跑動的實踐與探討

□ 李萍 LI Ping 何賢君 HE Xian-jun 陳維敏 CHEN Wei-min 楊鵬 YANG Peng 戴贏 DAI Ying 陳鵬 CHEN Peng

急危重癥急救能力是醫院急救服務的重要指標，直接關系到患者的生命安全和健康。為了提高急危重癥救治的效果，醫院需要構建急危重癥救治體系[1-2]，確保從患者入院到治療的時間最短，實現急救時間的“零浪費”。為了進一步優化急救流程，縮短急診搶救等待時間，許多醫院采用了綠通策略，為急危重癥患者提供快速、高效的診療服務。然而，在實際工作中，搶救區仍會有非綠通患者，針對這一問題，我院急診科利用價值流分析方法，對急診科診療過程中的時間浪費進行了剖析，發現急診科診療過程中存在無效的時間和資源浪費，如患者等待時間、信息傳遞延遲、輔助檢查排隊等。這些問題嚴重影響了急診科的運行效率，也增加了醫患雙方的無效時間浪費。為此，醫院對急診科的診療流程進行優化，減少不必要的環節和等待時間。采用先診療后付費、輔助檢查直接到檢、物流傳送等方式，為非綠通患者提供更加高效和便捷的診療服務。

資料與方法

1.研究對象。以2020年7月至2022年6月恩澤醫院急診接診患者為研究對象。納入標準：(1)搶救區非綠通患者；(2)診療涵蓋急診診療、檢驗、CT 檢查、?？茣\、用藥、住院診療環節。排除標準：(1)病情變化轉入紅區急救；(2)二次及以上查CT 或涵蓋外出B 超等檢查；(3)急診手術；(4)無家屬陪伴患者。2021年1月至7月為流程改進階段。采用隨機數表法進行抽樣，2020年7月至2020年12月隨機追蹤的100 例納入優化前組，2021年7月至2022年6月隨機追蹤的100 例患者納入優化后組。

2.方法

2.1 優化前的急診非綠通患者診療流程。調研者追蹤患者、患者家屬、醫護人員診療的各個環節，記錄診療步驟及每個步驟環節完成的有效時間(process or processing time，P/T)、環節完成的流程時間(lead time，L/T)即有效時間及等待時間之和、完成準確率(percent of complete and accuracy C/A)等。繪制的價值流程圖如圖1。

圖1 優化前非綠通患者診療價值流程

2.2 診療流程整改。根據調研、追蹤及圖1 觀察到的浪費點，采用ECRS 分析法[ 取消(eliminate)、合并(combine)、調整順序(rearrange)、簡化(simplify)]進行優化，見表1。

表1 優化前急診診療過程缺陷分析

針對患者家屬反復走動、醫方反復被詢問打擾、藥房反復走動取藥等問題，構建以搶救區患者為中心的信息物流系統，見圖2，具體整改措施如下：(1)付款：搶救區就診實施“先診療后付費”模式，常規開通一定的信用額，檢驗檢查、用藥、治療等收費項目搶救區直接計費，同時增加預存和床邊結算功能。在急診搶救區治療結束后可直接用支付寶、微信進行結算，避免排隊掛號、反復多次排隊付款。(2)檢驗：檢驗費用結算后，護士站直接打印檢驗條碼，采集標本后通過氣流傳送系統送檢驗科。特殊檢查項目：腦卒中、胸痛、創傷等檢驗標簽打包送出后檢驗科接收區電腦會提示，當標本超過5 分鐘未送達到檢驗科，檢驗科會電話聯系急診。(3)CT 檢查：急診CT 開單結算后申請單可直接打印，I、II 級直接插入到當前檢查列表的第一個，置頂顯示到患者做檢查為止，III 級直接插入到檢查列表第6 位。急診放射排隊顯示同步在急診科搶救區顯示，III 級患者排到第三位會語音提示可以送檢。(4)用藥：搶救區醫師開藥物醫囑，護理人員審核后可以直接打印藥物條碼，搶救區備用藥物使用，配藥和用藥執行均采用PDA 掃碼確保用藥安全，結算后觸發病區藥房直接打單，半小時通過氣流、物流傳送系統將藥物送至急診搶救室。(5)住院辦理：醫師提交住院申請，搶救區護士站直接可以辦理住院。

圖2 急診科醫護信息系統拓撲結構圖

2.3 優化后急診非綠通患者診療流程。優化后患方在通過微信等支付平臺預存費用以及依托圖3 所示的信息、物流傳輸系統實現除CT 檢查外，費用結算、藥物使用、檢驗檢查、住院等環節均在搶救區完成。

圖3 優化后非綠通患者診療價值流程

3.評價指標。優化前后患者用藥時間(醫師開醫囑完畢至患者用藥時間)、CT 時間(醫師開CT 檢查單至CT 到檢時間)、檢驗時間(醫師開檢查單至檢驗科接收標本時間)、患者/家屬/醫務人員總流程時間及有效時間、患者家屬跑動次數、醫患接觸次數及患者滿意度。

4.統計學分析。應用SPSS 26.0 統計軟件，采用Kolmogorov-Smirnov 法對數據進行正態性檢驗，符合正態分布的計量資料以±s 表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M(Q1，Q3)表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。計數資料以例數和(或)百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。p＜0.05 為差異有統計學意義。

結果

優化后患者用藥時間、CT 時間、檢驗時間、流程LT均較優化前縮短，時間有效率高于優化前，差異均具有統計學意義(p＜0.05)，流程PT 優化前后差異無統計學意義(p＞0.05)；醫護人員流程PT、流程LT 均較優化前縮短，時間有效率高于優化前，差異均具有統計學意義(p＜0.05)；信息化管理代替家屬跑動，家屬跑動次數從6 次降為0 次；醫護接觸次數較優化前下降，患者滿意度均較優化前升高，差異均具有統計學意義(p＜0.05)，詳見表2。

表2 優化前后醫患雙方診療耗時指標對比

討論

急診醫學是時效性極強的學科，從起病至確切的救治時間與患者預后相關[3]。如何盡可能地減少急危重癥救治急救時間的浪費一直是討論重點[4-5]，但對醫護人員工作效率、患者家屬行為效率缺乏相關研究。本研究中患者家屬在診療過程中反復排隊等待高達6 次，患者診療過程中醫患接觸次數中位數為10 次，醫護人員工作時反復被詢問地點、催促等與醫療不相關的事宜所干擾，說明優化前的醫患雙方工作效率均不理想。

優化前傳統非綠通患者診療的流程與普通門診診療模式相似，每位患者來院就診至少需要經歷一次“掛號—就診—繳費—輔助檢查—開處方—繳費—取藥”的循環，每個環節均需排隊，這種就診流程存在著嚴重的“三長一短”現象，即急診患者繳費、排隊等無效移動和等待時間長，而實際有效的看病時間很短[6]。本研究利用價值流分析，患者診療過程總耗時平均90.23 分鐘，患者及家屬時間利用率僅為32.48%、21.87%，與報道的情況相似。另外本研究中，醫護人員被動地被家屬反復打擾，診療耗時52.31 分鐘，有效率為67.21%。

目前較少涉及急診醫患雙方救治效率的研究，蔡偉文等[7]在急診搶救區域實施“先診療后結算”的救治模式，檢驗時間、用藥時間縮短33.4%、46.4%。陳建萍等[8]采用多學科會診、先診療后結算等精益化管理手段，急診滯留時間較前縮短。研究結果與本研究的結果相似，用藥時間從35.73 分鐘下降至12.13 分鐘，CT 時間從59.13 分鐘縮短至35.14 分鐘，檢驗時間從37.12 分鐘下降至22.56 分鐘。本研究通過現場調研，發現無效的等待時間集中在家屬反復排隊及等待，重點整改在于將付費、藥物送檢、CT 等預約等通過信息系統集中到急救區域。由信息系統完成先診療后付費、預存結算、自動預約等，預約信息投屏在急救區域屏幕，實現患者家屬零跑動?；颊呒覍贌o效等待時間降低為0分鐘，也直接避免了反復詢問地點等與醫療無關事宜對醫護人員的打擾，間接縮短了醫護的診療時間。下一步改進點：急診患者診療環節可視化，診療超時提醒；信息系統自動收集診療環節各個時間節點，形成閉環式管理。

總之，針對急危重癥急救能力這一醫院急救服務的重要指標，我院急診科通過價值流分析、精益管理和信息化管理等方式，優化了急診診療流程，提高了運行效率，降低了醫患雙方的無效浪費。這些措施的實施不僅有助于提升急危重癥救治的效果，也為醫院急救服務的持續改進和發展提供了有力支持。