眼科非計劃再次手術質控監管系統構建與應用研究

□ 王靜 WANG Jing 陳曉蒙 CHEN Xiao-meng 宋梓菱 SONG Zi-ling 沈媛媛 SHEN Yuan-yuan 姚鑫 YAO Xin周奕博 ZHOU Yi-bo 黃小瓊 HUANG Xiao-qiong

非計劃再次手術率是指因各種原因導致患者手術后需進行的計劃外再次手術占同期患者手術總例數的比例[1]，是醫療質量安全的重要指標之一。2022年國家衛生健康委將該項指標列入國家醫療質量安全改進十大目標之一[2]；2023年8月國家衛生健康委最新印發的《手術質量安全提升行動方案(2023—2025年)》也將非計劃再次手術率不高于1.8‰作為2023—2025年行動目標。非計劃再次手術的發生在一定程度上會延長患者住院時間、增加住院費用，造成患者身心痛苦[3]。研究表明，建立信息化、智能化的非計劃再次手術監管方法能夠有效降低非計劃再次手術的發生率[4]，減少漏報率，提高主動上報率[5]。目前，國內少見眼科非計劃再次手術較好的監管系統和監管方法報道，多數仍依賴臨床上報的被動監測和借助病案系統開展人工監測[6]。眼科手術量大、日間手術占比高，周轉率快，僅依靠人工監測較為困難。因此，本研究依托醫院信息系統(hospital information system，HIS)構建眼科非計劃再次手術質控監管系統，聚焦眼科非計劃再次手術信息監管，在降低眼科非計劃再次手術率和漏報率方面取得了良好效果。

研究方法

1.構建非計劃再次手術質控監管系統。醫院成立由信息中心工程師、臨床醫師、質控辦和醫務處、手術室等組成的聯動干預小組，經過多輪頭腦風暴討論，依托HIS 研發了非計劃再次手術質控監管系統，實現了非計劃再次手術的動態監測和報告。該系統具有上報、審核、自動實時監管、數據收集、預警提醒、流程閉環監管等特點。系統收集信息內容經專家咨詢、文獻檢索、其它醫院調研后形成，包括：(1)患者基本信息；(2)入院時間及診斷；(3)首次眼科手術時間；(4)首次手術情況(醫師資格、手術名稱、手術切口、眼科手術級別、術前準備情況、三級醫師查房、患者知情告知等)；(5)再次手術時間；(6)再次手術原因分析及整改措施；(7)再次手術后患者情況。2022年2月系統正式上線運行，系統運行前針對全院醫師進行了非計劃再次手術的管理制度、醫師上報流程、整改流程以及系統使用進行了培訓。

2.制定非計劃再次手術質控監管流程。質控監管系統構建的同時，醫院同步制定了非計劃再次手術質控監管流程，當醫師在系統上傳手術通知單時，系統自動進行監控，如識別出患者31 天內為同眼再次手術時，系統自動發送如下信息：

彈窗提醒醫生選擇是否為非計劃再次手術，若不是，則繼續手術準備步驟；若是，填寫再次手術原因，選擇手術類型，再由中心/專科主任或醫務處審批，審批通過后才能繼續手術步驟。術后由主刀醫生補充填寫再次手術的原因分析、整改措施和患者術后情況。當醫師操作不當、與系統設定規則有出入或強制將非計劃再次手術判定為正常手術時，系統會自動預警并提示給醫生。

系統識別、確認非計劃再次手術后，會將信息發送至質控辦，由質控辦監管是否有漏報，若有漏報，則退回給醫生補填非計劃再次手術信息；質控辦每月對全院非計劃再次手術情況進行審核和監管，將匯總信息反饋給科室，由科室組織全科討論、整改，起到警示、改進的作用。患者實施非計劃再次手術后，主刀醫生密切隨訪追蹤患者情況至少3 個月，并由質控辦對患者院后隨訪情況進行核查，并調查患者滿意度。詳細監管標準流程如圖1。

圖 1 眼科非計劃再次手術監管流程

3.建立眼科特色的閉環持續改進體系。非計劃再次手術管理的核心為分析個案、查找原因、吸取教訓、持續改進，避免類似情況反復發生[7]。課題組通過循證分析、專家論證，對醫院各臨床科室的計劃內再次手術與計劃外再次手術進行了分類匯總，明確了67 個眼科手術類別，共121 種非計劃再次手術判定標準及非計劃再次手術的界定范圍。此外，結合分類管理，針對不同發病率的病種、術式與原因采取不同的監管模式。除了系統設置的自動識別、彈窗提醒、各級審批監管外，質控辦每月月初將非計劃再次手術病例反饋給各臨床科室，要求其將病例提交科室月度醫療質量與安全小組會討論，對問題逐條分析、整改，梳理眼科各病種圍手術期質量管理工作要點，將整改的內容、流程、術式整理上報。

4.評價指標。將2021年3月—2022年1月系統運行前與2022年2月—12月系統運行后的非計劃再次手術率、漏報率進行比較。本研究非計劃再次手術率是指術后31 天內因前次手術導致并發癥或其他不良結果而導致患者需重返手術室行計劃外再次手術發生例數占同期患者手術總例數的比例[1]。“非計劃再次手術” 漏報率是指：醫師漏報例數占同期內非計劃再次手術總例數的比例。

計算公式：

5.統計分析方法。相關資料先錄入Excel 表格，用SPSS26.0 統計軟件進行數據的統計分析，計數資料用率和構成比表示，卡方檢驗p＜0.05 表示差異有統計學意義。

結果

1.基本情況。2021年3月1 日—2022年12月31 日，醫院59920 例住院手術患者中發生非計劃再次手術117 例。其中男性患者65 例，女性患者52 例，年齡范圍5 ～89歲，平均年齡53 歲。以41 ～65 歲年齡組最多，共69 例，占42.7%。其次是66 歲及以上年齡組38 例，占32.5%，18 ～40 歲和小于18 歲的分別為20 例和9 例，分別占17.1%和7.7%。見表1。

表1 非計劃再次手術患者基本情況

2.系統監管前后非計劃再次手術率的比較。系統監管前11 個月非計劃再次手術率0.25%，系統運行后11 個月非計劃再次手術率為0.14%，差異具有統計學意義，χ2=10.031，p＜0.01，見表2。

表2 系統監管前后非計劃再次手術率

3.系統監管前后非計劃再次手術漏報率的比較。系統監管前11 個月非計劃再次手術漏報率為24.67%，系統運行后11 個月非計劃再次手術漏報率5%，差異具有統計學意義，χ2=6.920，p＜0.01，見表3。

表3 系統監管前后非計劃再次手術漏報率

討論

1.質控監管系統有效降低眼科非計劃再次手術率。眼科大部分手術相對綜合醫院的手術而言術式簡單、手術時間短、周轉快，傳統的手術質量指標如圍手術期死亡率、麻醉并發癥、手術并發癥等指標不能完全有效和敏感反應眼科手術質量，而非計劃再次手術率是眼科有效的手術質量監測指標之一[8-9]。本研究通過建立信息化、智能化的質控監管系統，同步制定了醫師上報、審批、預警、監管的標準化流程，質控辦每月度將非計劃再次手術事件反饋給科室，每季度進行安全質量指標分析，季度和年度按照發生術式、病種、頻發人員等因素開展針對性分析，向醫療技術臨床應用管理委員會匯報，委員們針對制度、醫師的技術成長提出建設性的建議并進行院科兩級整改提升。研究表明，低年資住院醫師手術是眼科非計劃再次手術的危險因素[10]，因此醫院定期對醫師的手術質量進行評價，對手術再授權進行實時動態管理，將相關指標納入科主任和團隊的考核目標，有效地將非計劃再次手術率從0.25%下降為0.14%(χ2=10.031，p＜0.01)，從而提高手術質量，降低手術安全隱患，有效提前實現和落實了國家衛生健康委關于《手術質量安全提升行動方案(2023—2025年)》中的非計劃再次手術率不高于1.8‰的行動目標。

2.質控監管系統有效降低眼科非計劃再次手術漏報率。由于眼科手術量大、節奏快，且眼科較多為復合手術，計劃外再次手術識別困難，容易存在科室瞞報、漏報等現象，僅依靠臨床醫師的主動上報遠遠不夠。質控監管系統具有早期自動識別再次手術功能，將非計劃再次手術的質量監管節點提前，且在質控辦系統監管環節設有專人審核，人工再次判別，監管、督促提醒功能。此外，全院對各臨床科室的計劃內再次手術與計劃外再次手術進行了術式與原因的分類與界定，并對全院醫師進行培訓。研究表明，通過系統有效提升了計劃外再次手術事件填報、審批效率[11]，同時結合閉環監管、規范培訓等一系列措施，有效將非計劃再次手術漏報率從24.67%降至5%(χ2=6.920，p＜0.01)，減少了醫師瞞報、漏報的現象發生。

3.眼科非計劃再次手術質控監管系統創新點和展望

3.1 增設眼科非計劃再次手術風險預警功能是預防漏報和瞞報的關鍵節點。目前，質控監管系統做到了術前審批、預警提醒、事后質控，取得了預期效果。研究表明，在手術管理系統中增設風險預警功能能夠提高臨床醫療護理質量與工作效率[12]。本系統已經根據眼科不同病種、不同術式的臨床特征增設了風險預警提示，預測手術患者非計劃再次手術的發生風險，對高危患者進行自動篩選、彈框提醒醫生和質量監控部門，并推送針對性規避措施，消除風險隱患，降低非計劃再次手術的發生風險。

3.2 設置自動化數據采集與可視化分析提高監管效能。非計劃再次手術的監管關鍵在于數據收集，收集到的數據是開展質量評價、原因分析、持續改進的重要依據。眼科手術量大，數據多，人工篩選效率低，數據篩選時左右眼易出錯。以往均通過Excel 進行數據的統計分析生成圖表，但效率較為低下[13]。本系統利用Echart 可視化技術提供交互、直觀生動的數據圖表分析服務，便于進行數據的橫向與縱向分析，便于提高科室和管理部門的工作效率。

3.3 實現系統交互，進一步改進眼科圍手術期全面信息系統監管。隨著醫療機構的智慧化建設熱潮，各醫院搭建了眾多圍手術期質量管理信息化平臺并取得了一定的效果，但各大醫院較常見是各系統相對孤立，不能充分整合與利用信息資源[14]，為有效解決此類問題，在范偉等人[15]的研究中，通過整合現有手術管理系統如手術分級授權系統、手術排程系統、圍手術期預防使用抗菌藥物管理系統等，建立了信息化手術醫師庫，使非計劃再次手術發生率降低了0.02%。高齡患者的手術安全受到廣泛重視，已有專門針對高齡患者設計的圍手術期系統，并與院內系統實現臨床數據交互采集，有效降低了術后并發癥的發生風險[16]。未來可進一步將非計劃再次手術質控監管系統與其他信息管理系統進一步整合，構建鏈系交互和專屬于眼科個性化圍手術期信息系統。

小結

通過構建非計劃再次手術質控監管系統進行實時監管，建立眼科非計劃再次手術監管標準流程，通過設置眼科非計劃再次手術風險預警功能，自動化數據采集與可視化跟蹤分析對計劃外再次手術事件進行原因分析，不斷持續改進，能夠有效降低眼科非計劃再次手術率，杜絕漏報和瞞報。未來在建立鏈系交互和專屬于眼科個性化圍手術期全面信息系統方面仍需持續努力。