基于全面質量管理改進醫院總值班質量的實踐與建議

□ 徐茂 XU Mao 郭蕾 GUO Lei 肖瑤 XIAO Yao

醫院總值班制度是醫院內部管理的重要制度設計，確保醫院各項職能在非工作時間正常運行。醫院總值班包括行政、醫療、護理和后勤值班，這些值班分工協作，作為醫院各職能部門溝通的重要樞紐。醫院總值班既服務患者，也服務臨床科室和其它職能部門，是確保醫院24 小時良性運轉的重要環節，因此充分發揮總值班的效能具有重要意義[1]。本文以管理目標、管理難點為導向，借鑒全面質量管理(TQM)的經驗做法，提升醫院行政總值班管理質量。

行政總值班的管理目標及難點分析

案例醫院是有兩個院區的公立三甲專科醫院，非工作時間行政總值班需要協調復雜工作，包括醫療質量安全、應急、行政等各類管理內容，遇到突發事件較多，需要值班人員有較強的綜合應變能力和協調處置能力，多院區運行也給值班管理帶來諸多挑戰[2]。

1.專業限制。參與總值班的人員是醫院行政后勤人員，共計119 人，職稱序列主要是經濟師、會計師、審計師、研究員及少量醫師、技師、護師，平均年齡36 歲，本科以上學歷占比100%，整個隊伍占全院職工的5.65%，其中中層男干部21 名，中層女干部14 名，大部分人來自行政后勤一線崗位，面對突發應急事件時應對經驗不足，遇到具體問題需要詢問相關管理部門。針對患者比較關心的醫療類問題，值班人員回復不準確極有可能引發醫患糾紛[3]。有研究對醫院總值班人員處理有難度的事項進行調查，發現值班人員最為擔心的問題是遇到涉及醫療專業知識的問題，由于醫學知識欠缺，導致處理此類問題力不從心，難以提升效率與質量[4]。

2.信息傳遞不及時。雖然醫院智慧化建設不斷推進，但醫院內部仍然存在溝通渠道不暢、信息掌握不及時等問題，導致值班管理在應對患者咨詢、突發事件處置方面存在困難，依賴值班員的經驗和掌握的信息難以高質量處置問題，依賴經驗判斷的管理方式越來越不適應現代醫院管理的要求。

3.管理目標較復雜與培訓專業度不夠。醫院總值班包括行政管理類、醫療管理類、后勤管理類、上傳下達類以及應急管理類，涉及醫院多個行政職能部門的職責，若缺少其他部門的支持，必然無法系統性、規范性完成值班工作。傳統值班模式只能依賴值班員按照各自經驗進行判斷或按照制度、應急流程照本宣科，加之值班執行能力不足，值班效果大打折扣。

4.主觀意識影響與考評機制缺失。有些值班員缺乏主人翁意識與責任感，把值班看作與本職工作沖突的“額外負擔”，并且因為一些歷史因素對值班管理不信任，這些主觀情緒對值班員的值班態度、處理方式、事后復盤改進皆有一定影響，加上缺乏考評機制，無法監督值班員履職盡責，久而久之值班工作不被重視，不利于整個值班隊伍能力的建設與提升。

5.外部環境與外部支持。從環境來看，當院內環境處于平穩的狀態，也就是突發事件較少時，值班履行的工作較少，針對值班的負面反饋就少，一旦環境的平衡被突發事件打破，值班的風險會急劇上升，而值班員針對值班的負面反饋也會隨之增多，這在新冠期間尤其明顯，特別是針對核酸的咨詢電話量集中爆發的夜間，值班員幾乎徹夜難眠，這暴露出傳統經驗式的管理在應對外部環境急劇變化時的諸多僵化與不足。因此在管理中，不能只看平時，不看特殊時期，也不能只看特殊時期，不看平時，而是應該“平急結合”[5]。就值班管理方面的支持來說，傳統管理的不足表現在被動管理大于主動管理，應變能力不足，缺乏數據的監督管理，缺乏管理工具支持。具體來說，值班管理硬件投入少，有的甚至連基本的電腦、移動通訊設備都未配備；醫療信息化建設的程度不夠，信息流通不足，形成一個個信息孤島；缺乏對值班相關的數據進行存儲、加工和分析，一些事件無法解釋根源，存在管理亂象；運用的管理工具不足，僅靠人力支撐，不僅低效而且無法保證質量。值班管理目標與難點見表1。

表1 值班管理目標與難點

全面質量管理及借鑒思路

1.價值取向。TQM 理論以質量管理為中心，以全體人員參與為基礎，通過讓本組織所有相關方受益達到組織長期成功的一種管理途徑，符合公立醫院公益性第一，讓患者滿意、職工滿意的出發點。醫院行政總值班“麻雀雖小，五臟俱全”，存在多方參與主體，既有上級部門，也有職工，還有患者，因此管理質量提升，不能是單純的追求完成管理目標，而更要延伸到兼顧各方需求，協調好各類矛盾，避免傾斜管理，找到管理的均衡點。

2.基本觀點。TQM 理論主要是全過程、全企業、全員管理。全過程管理需要對院總值班的節點脈絡進行全面梳理，行政總值班管理日常包含了制度建設、排班設計、值班記錄、值班室管理、物資管理、值班提醒、咨詢電話、應急管理、院內巡查各種管理節點。這些管理節點的質量是相互影響的，比如說值班室電話，既包含了院內應急電話，院外患者咨詢電話，還包括上級部門指示抽查，一旦患者咨詢時間過長，影響了應急電話的接聽，造成的經濟損失將不可估計。因此需要加強全面的控制。全企業管理落地到總值班，不僅需要總值班員和歸口管理部門提升管理質量，還需要其他部門共同參與質量提升工作，說加強信息化建設、領導支持等。全員管理則是讓參與者都關心值班工作，預防為主，讓數據給值班工作賦能，增加值班員對管理工作的信任。

3.數據分析及管理工具。在TQM 理論中，質量控制一般分為PDCA 四個階段，也就是PLAN、DO、CHECK、ACTION 循環管理，需要管理者積極借力，運用各類管理工具，通過信息化、智慧化手段來搜集整理分析數據，分析現象找出規律從而得出正確的應對措施。

醫院總值班質量提升措施與建議

1.排班管理精細化提升。首先參照病區值班制度，實行全年一線值班，二線院領導帶班的排班原則。設置特色的排班規則：取消傳統的固定輪次排班。因為固定輪次排班在應對值班員需求時存在兩種不公平，導致排班失靈，引起了值班員的不滿。

第一種不公平與變量因素相關，值班中的隨機變量因素包括：借調、出差、學習進修、下鄉支援、監督檢查、疾病、臨近退休等。傳統管理應對隨機變量時，重視的是補上空缺，保證值班無缺漏，但忽視變量導致的值班次數分布不均衡，這種不均衡因變量頻次增加和時間延長變得加劇，長期存在導致現有值班者對管理的科學性產生質疑，不再信任管理。要緩解第一種不公平，需要對值班數據進行分析，通過人為干預讓值班次數分布變得均衡。

第二種不公平與時間要素相關。值班中存在值班人員喜歡的班次和不喜歡的班次。經濟學有一個理論，當工資率下降時，如果替代效應大于收入效應，勞動供給量將會減少，這個理論應用到值班中，也就是當值班費較低時，值班員寧愿休息也不要值班費。但值班是任務，具有強制性，因此值班員會不自覺對各類班次進行優劣排序，希望自己總是值喜歡的班次，這樣能抵消一部分被安排的不滿情緒，如果值不喜歡的班次較多，就會引起更強烈的不滿，但固定輪次排班在應對勞動者更細化的需求方面是失靈的。值班班次分群設置見表2。

表2 值班班次及人員設置

從以上兩個要素考慮排班的均衡分布，首先把一線人員班次劃分五種類型，再按性別把值班池的人群分類，案例醫院有一個歷史傳統，即安排女性值白班，以保證女性獨立值班的安全。因此在安排男性值夜班方面，需要更加照顧男性對時間的偏好，把5 天以上的大節假日，3 天的小節假日，周末兩天和其他時間分為4 類時間安排值班，統計分析值班人員每類循環的總值班次數，設定規則讓每類循環次數少的先排，多的后排，單月內4 個循環出現的人員不能重疊(也就是一個人一個月最多只值一次班)，由于二線主要為院領導，人數較少，安排二線平時按周排班，大小節假日按序排班。男性值班員排班規則用數學語言表述如下。

M={某月中的日期｝

A={x:x ∈M｜x是連續至少5天以上的節假日中的一天｝

B ={x:x ∈M ｜x 是連續3 天的節假日中的一天｝

C ={x:x ∈M ｜x 是周末雙休日中的一天｝

D ={x:x ∈M ｜x 是工作日｝

滿足M=A ∪B ∪C ∪D

且對于?i ≠ j ∈｛A，B，C，D｝

有i ∩j=?

這種平急結合的排班方式大大降低了隨機分布引起的不公平概率，能在零成本的前提下控制值班次數的標準差，減少排班糾紛，提高管理的科學性，同時也提高值班員對管理的信任。

2.加強管理工具和數據的運用。當處于復雜多變的環境時，沒有工具的支持，僅靠人力很難掌控事態的發展，需要運用平急結合的思維在信息化建設方面下功夫。從值班數據分析，患者咨詢的數量與難度最高，值班失控的現象包括：咨詢電話擠占應急電話；咨詢內容過于重復，咨詢內容集中在門診服務；咨詢過于具體，話術難以標準化，培訓難度較大；患者投訴無法了解歷史情況，難以滿意處置投訴。值班咨詢是服務患者的第一窗口，與患者、職工滿意度息息相關，改善的方向是“在把控成本的前提下，從管理角度優化流程設計、通過信息化的手段將咨詢服務窗口前移，降低不良事件發生概率”。首先把對外咨詢電話與應急電話分離，避免應急電話被占用；按照各部門值班咨詢投訴話題梳理出常見問題清單，將常見問題答復前移到掛號小程序里，以智能自動解答方式提供給患者，通過后臺了解患者的查閱記錄，將點擊量高的問題設置為優先級別，并隨著點擊量升降自動調整；設置患者咨詢評價程序，使患者參與到醫院質量提升中，從而有效改進醫院服務。將院外咨詢電話設置成IP 電話，把咨詢量最多的內容上傳到IP 電話，將服務端口前移，降低人工回復的頻率及誤差，通過IP 電話的后臺對咨詢電話的數量、峰值、狀態、內容進行監控，加強管理監督，降低不良事件及投訴發生概率。針對突發事件、院區巡查、陪同上級部門檢查等值班處置內容，通過釘釘制作電子值班處置流程，將不同值班規定動作、關鍵節點、處置要點、物資交接等細節制作成規范化電子流程，便于審核、監督、交接、執行，提高值班質量。在排班方面，運用數據透視表這一工具進行排班管理，讓值班人員排班分布更均衡，將人性化理念落實到管理細節中。

3.規范值班管理與保障措施。規范值班工作內容與流程，對每日值班接班人員、帶班領導、總值班管理部門進行監督。重視總值班室環境改造，打造辦公便捷，休息舒適的值班場所。嚴格落實值班補貼及休假條的發放，將人性化理念落實到管理細節之中。在值班室設置建議箱，維護值班員與管理部門暢通的雙向溝通渠道。通過制度建設、OA 流程設計、專員管理嚴格執行值班制度，明確換班、停班的規則，并由專人維護流程及數據。因公換班由院辦協調，保障銜接無漏，因私換班落實好歸口備案制度，確保值班人員在崗。

結論

通過借鑒全面質量管理的理論和方法，可以有效改進醫院總值班的管理質量。通過提升值班人員專業能力、優化值班流程和制度、加強內部溝通協作以及利用信息技術提升值班效率等措施，可以有效提升醫院總值班的質量，確保醫院在非工作時間的安全和穩定運轉。同時，持續改進的理念也要求我們在實踐中不斷探索和創新，不斷完善和優化醫院總值班工作，為患者提供更加優質、高效的醫療服務。