風濕熱的檢查診斷和治療

據報道，目前全球每年約有50萬風濕熱（RF）新發病例和23萬例死亡，約60%的RF患者會發展為慢性風濕性心臟病（RHD）。由于臨床表現的多樣性和復雜性，RF的診斷和管理仍然是臨床醫生面臨的嚴峻挑戰。本文將重點介紹RF的實驗室檢查、診斷標準、治療手段以及中醫辨治方藥。

實驗室檢查

既往鏈球菌感染的支持證據懷疑RF患者應通過培養或快速鏈球菌抗原檢測，或使用鏈球菌抗體檢測，尋找既往GAS感染的實驗室證據。由于抗生素的廣泛應用，咽拭子培養的陽性率為20%～25%。最常用的檢測手段是抗鏈球菌溶血素0 （ASO）和抗DNA酶-B。ASO滴度升高通常見于80%以上的急性GAS咽炎患者；當ASO滴度高于960單位／毫升時，測試特異性為93%。抗DNA酶-B陽性率在80%以上，兩者聯合陽性率可提高到90%左右。

風濕炎癥活動的證據急性期反應物如紅細胞沉降率（ESR）和C反應蛋白（CRP）有助于識別急性RF并排除其他疾病。80%的急性期RF患者表現出ESR和CRP升高，多出現在多發性關節炎或急性心臟炎癥的患者，而單純表現為舞蹈病的患者可能表現正常。

血液學改變50%左右的急性RF患者出現血液學改變，表現為白細胞計數輕至中度增高，中性粒細胞增多，核左移，伴有輕度紅細胞計數和血紅蛋白含量的降低，呈正細胞性、正色素性貧血。

免疫學指標急性RF患者血清免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）增高，60%以上血清還可測出循環免疫復合物。血清總補體和補體C3在風濕活動時降低。80%的心臟炎患者抗心肌抗體呈陽性。此外，外周血淋巴細胞促凝血活性實驗也可呈陽性。

影像學檢查

心電圖顯示風濕性心臟炎癥患者可出現竇性心動過速、PR間期延長和各種心律失常等改變。其中P-R間期延長見于約1/3的RF患者，但與其他心臟炎癥表現以及RHD的發展無相關性。超聲心動圖具有較高敏感性，有助于發現早期輕癥心臟炎癥、亞臨床心臟炎癥、瓣膜病變以及輕度心包積液。風濕性心臟病的超聲心動圖特征主要集中在主動脈瓣和二尖瓣。美國心臟學會簡要描述了在兩個或多個視圖中檢測到的二尖瓣反流，射流長度≥2厘米、峰值速度gt;3米／秒和全收縮期；主動脈瓣反流則表現為射流長度≥1厘米、峰值速度gt;3米／秒和全舒張壓。

診斷標準

目前RF的診斷主要基于美國心臟學會2015年修訂的Jones診斷指南。指南指出，主要標準為多關節炎、心臟炎癥、舞蹈病．環形紅斑和皮下結節，次要標準包括關節痛、發熱、急性炎癥指標（ESR、CRP）增高以及心電圖PR間期延長。存在上述2個主要標準或1個主要標準加2個次要標準，以及前驅GAS感染證據，即可診斷為RF。指南建議所有疑似或確診RF的患者都要接受多普勒超聲心動圖檢查。

西醫治療

針對RF的病因與臨床表現，治療原則與目標主要包括以下幾點：去除病因，根除誘發性鏈球菌感染；抗風濕治療，迅速緩解臨床癥狀；減輕心臟瓣膜損傷，改善預后。

根除誘發性鏈球菌感染治療根除誘發性GAS感染是RF管理和治療中最重要的步驟，尤其是治療首次RF發作。研究發現，早期發現和根除GAS感染的一級控制措施，可將RF急性發作的風險降低80%。苯氧甲基青霉素（青霉素V）仍是目前的首選藥物。另一種選擇是芐基青霉素（青霉素G）以單劑量肌肉注射（僅在醫院環境中），每28天注射一次，可作為預防RF反復發作和重度RHD的長期手段。此外，對青霉素過敏者（速發型反應除外），建議使用第一代頭孢菌素（頭孢氨芐等）。大環內酯類藥物（羅紅霉素、克拉霉素和阿奇霉素）應作為對B-內酰胺類抗生素的速發型超敏反應患者的首選替代藥物。

抗風濕等對癥治療對伴或不伴輕度心臟炎癥的關節炎患者，首選阿司匹林、布洛芬和酮洛芬等非甾體抗炎藥。若對阿司匹林敏感，可使用萘普生。中重度心臟炎癥通常是糖皮質激素的應用指征，推薦口服潑尼松（2毫克／千克體重／天，最大劑量為80毫克／天）；應在2～4周逐漸減量，劑量可減至每3天2.5～5毫克。在潑尼松減量期間，建議同時給予阿司匹林并維持12周，以避免激素撤減帶來的反彈。對長期抗炎或激素治療的患者，考慮使用質子泵抑制劑以抑酸護胃。心包炎等心臟炎癥并發心力衰竭的患者，可靜脈注射地塞米松或靜滴氫化可的松，病情改善后改為口服糖皮質激素治療。舞蹈病治療首選丙戊酸鎂，卡馬西平由于其安全性也被建議用作一線治療藥物。研究報道，靜脈注射免疫球蛋白和血漿置換可能是治療舞蹈病的有益實驗性免疫療法。

手術治療RHD是RF最嚴重的并發癥。手術是患有不受控制的藥物相關充血性心力衰竭的RHD患者的主要治療手段。瓣膜修復術或瓣膜置換術是風濕性瓣膜疾病的常見手術，且瓣膜修復術優于瓣膜置換術。

中醫辨證論治

RF屬于中醫“痹證”范疇。中醫學認為本病多以先天稟賦不足、素體氣血陰陽虛弱為內因，風寒濕熱邪氣侵襲為外因，故臨證根據不同階段的不同病機分別論治。

風熱痹型RF初期多見發熱、咽喉腫痛、口干口渴等風熱上攻癥狀；繼而出現肌肉關節游走性疼痛，局部呈現紅、腫、熱、痛及伴見全身發熱或濕熱蒸騰膠著之象；舌尖紅，苔薄黃，脈浮數或滑數。治宜清熱解毒、疏風通絡。方選銀翹散加減。藥用金銀花、連翹、薄荷、炒牛蒡子、板藍根、蘆根。咽喉腫痛重者，加浙貝母、射干、杏仁、僵蠶；發熱重者加葛根、柴胡、黃芩，重用生石膏；關節紅腫疼痛明顯者，用白虎桂枝湯加減；熱毒熾盛者，酌用清瘟敗毒飲或化斑湯加減；兼濕邪者，可酌加藿樸夏芩湯；風邪偏盛者，加防風、秦艽、稀薟草、威靈仙等。

濕熱痹型癥見身熱不揚，周身困重，肢節煩痛或紅腫疼痛；或風濕結節，皮下硬痛，或紅疹融合成不規則斑塊；或有身腫、小便黃赤、大便黏滯；舌尖紅，苔黃厚膩，脈滑數。治宜化濕清熱、宣通經絡。方選宣痹湯、二妙散、三仁湯化裁。藥用蒼術、黃檗、防己、杏仁、薏苡仁、滑石、茵陳、蠶沙、川牛膝、茯苓、澤瀉。關節腫痛明顯者，加用活血藥，如雞血藤、當歸等，取血行水利之意；同時可用地錦草、馬鞭草、桑枝水煎，局部浴洗。

寒濕熱痹型癥見關節局部紅腫熱痛，兼有惡風畏冷、得溫則舒；關節晨僵，活動后減輕；舌質紅，苔白或黃白相間，脈弦緊或滑數。治宜化濕清熱、祛風散寒。方選桂枝芍藥知母湯合麻黃杏仁薏苡甘草湯化裁。藥用桂枝、炮附子、麻黃、防風、杏仁、白術、薏苡仁、白芍、知母、雞血藤、忍冬藤。寒痛甚加川烏、草烏；熱重加生石膏、丹皮；虛者加用黃芪防己湯。

陰虛熱痹型見低熱，午后潮熱，倦怠乏力、口干口渴、鼻出血、心悸、煩躁，關節肌肉腫脹，灼熱疼痛；舌質鮮紅，少苔，脈細數。治宜育陰清熱、通絡活絡。方選一貫煎加減。藥用生地、北沙參、枸杞子、麥冬、當歸、白芍、知母、龜板、老鶴草、絲瓜絡、地骨皮。心氣不足、氣陰兩傷者，加西洋參、五味子、黃精；心煩不寐者，加棗仁、生龍牡、膽星；便干者，加首烏、桃仁等。

風濕性心臟病或心內膜炎出現急性心衰時，應用參附龍牡湯，并采用中西醫結合救治。