99mTc-DTPA腎動態顯像評價早期成人PNS患者AKI的臨床價值

[摘要]"目的"探討99mTc-二乙烯三胺五乙酸（diethylenetriaminepentaacetic"acid，DTPA）腎動態顯像評價早期成人原發性腎病綜合征（primary"nephrotic"syndrome，PNS）患者腎小管間質損傷的臨床價值。方法"選取早期成人PNS患者42例作為病例組，以病理結果有無腎間質損傷為標準，分析99mTc-DTPA腎動態顯像定量指標和生化指標血肌酐（serum"creatinine，SCr）、血尿素氮（blood"urea"nitrogen，BUN）、血尿酸（uric"acid，UA）、血視黃醇結合蛋白（retinol-binding"protein，RBP）、血β2-微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）水平對腎小管間質損傷的診斷效能。結果"①病例組患者的總腎小球濾過率（glomerular"filtration"rate，GFR）、左腎GFR、右腎GFR分別與血SCr、BUN、β2-MG水平呈負相關。②總GFR診斷早期成人PNS患者腎小管間質損傷的診斷效能優于血SCr、BUN、β2-MG，總GFR結合達峰時間（Tp）、半排時間（T1/2）、20min殘留率（R20/p）可進一步提高診斷效能。結論"99mTc-DTPA腎動態顯像對早期成人PNS患者腎小管間質損傷的早期診斷具有指導性意義。

[關鍵詞]"腎動態顯像；原發性腎病綜合征；腎小管間質損傷

[中圖分類號]"R445.5""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.09.002

The"clinical"value"of"99mTc-DTPA"renal"dynamic"imaging"in"evaluating"AKI"in"early"adult"PNS"patients

JIANG"Lingjun，"LIU"Xiaojie，"ZHANG"Zhigang

Department"of"Nuclear"Medicine，"Jiaxing"First"Hospital，"Jiaxing"314000，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"explore"the"clinical"value"of"99mTc-diethylenetriaminepentaacetic"acid"（DTPA）"renal"dynamic"imaging"in"evaluating"renal"tubulointerstitial"injury"in"early"adult"primary"nephrotic"syndrome"（PNS）"patients."Methods"A"total"of"42"early"adult"PNS"patients"were"selected"as"case"group，"and"the"diagnostic"efficacy"of"99mTc-DTPA"renal"dynamic"imaging"quantitative"indicators"and"biochemical"indicators"of"serum"creatinine"（SCr），"blood"urea"nitrogen"（BUN），"blood"uric"acid"（UA），"blood"retinol-binding"protein"（RBP），"and"blood"β2-microglobulin"（β2-MG）"levels"in"renal"tubulointerstitial"injury"was"analyzed"based"on"pathological"results"with"or"without"renal"interstitial"injury"as"the"standard."Results"①The"total"glomerular"filtration"rate"（GFR），"left"kidney"GFR"and"right"kidney"GFR"were"negatively"correlated"with"blood"SCr，"BUN"and"β2-MG"levels"of"patients"in"case"group."②The"diagnostic"efficiency"of"total"GFR"in"diagnosis"of"tubulointerstitial"injury"in"early"adult"PNS"patients"is"better"than"that"of"blood"SCr，"BUN"and"β2-MG，"total"GFR"combined"with"time"to"peak"（Tp），"half"discharge"time"（T1/2）"and"20"minute"residual"rate"（R20/p）"can"improve"the"diagnostic"efficiency."Conclusion"99mTc-DTPA"renal"dynamic"imaging"is"helpful"in"early"diagnosis"of"tubulointerstitial"injury"in"early"adult"PNS"patients.

[Key"words]"Renal"dynamic"imaging;"Primary"nephrotic"syndrome;"Renal"tubulointerstitial"injury

原發性腎病綜合征（primary"nephrotic"syndrome，PNS）是由腎小球濾過膜受損引起腎小球通透性增加，進而表現以大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫、高脂血癥為特點的一組臨床癥候群，是導致慢性腎臟病的常見腎病類型。PNS患者腎功能損傷不僅表現為腎小球濾過膜損傷，部分患者還存在腎小管間質受損，而腎小管間質受損易誘發急性腎功能損傷（acute"kidney"injury，AKI），如處理不及時可直接危及患者的生命[1]。臨床上通常采用觀察血肌酐（serum"creatinine，SCr）等生化指標了解腎功能情況，但往往存在一定的滯后性，同時SCr等生化指標的檢測受飲食、體內代謝等影響較大[2-3]。腎小球濾過率（glomerular"filtration"rate，GFR）被認為是反映腎功能、指導臨床腎損傷分級最重要的指標之一[4]。1982年美國學者Gates等最先運用99mTc-二乙烯三胺五乙酸（diethylenetriaminepentaacetic"acid，DTPA）作為示蹤劑通過伽馬相機顯像測算GFR并應用于臨床，后被廣泛應用于臨床評估糖尿病腎病、高血壓腎病及移植腎腎功能情況[5]；但在評估PNS早期腎損傷，特別是腎小管間質損傷方面相關研究較少。本研究通過回顧性分析早期成人PNS患者99mTc-DTPA腎動態顯像定量指標、血生化指標及病理結果間的關系，探討99mTc-DTPA腎動態顯像評價成人PNS患者早期腎功能損傷的臨床價值，以期為臨床早期診斷及治療提供幫助。

1""資料與方法

1.1""一般資料

選取2014年1月至2021年1月就診于嘉興市第一醫院且符合下列納入和排除標準的患者作為病例組。納入標準：①24h尿蛋白gt;3.5g；②血清白蛋白lt;30g/L；③首發病程在3個月以內；④水腫；⑤高脂血癥。其中①②③項為必需。排除標準：①繼發性腎病綜合征，如紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、多發性骨髓瘤性腎病等；②惡性腫瘤病史；③化學藥物治療病史；④其他腎毒性用藥史；⑤長期高血壓病史；⑥合并急性感染性疾病。

共46例患者符合納入標準，排除4例（2例患者發病病程gt;3個月；1例患者因注射點顯像劑殘留圖像質量不佳；1例患者一側腎臟先天性萎縮）后，最后共42例早期PNS患者納入病例組，其中男29例，女13例；年齡24～77歲，平均（45.7±16.1）歲。本研究經嘉興市第一醫院醫學倫理委員會審批通過（倫理審批號：2023-LY-274）。

1.2""顯像儀器和顯像方法

99mTc-DTPA腎動態顯像儀采用美國GE公司生產的Millennium"VG雙探頭單光子發射型計算機斷層掃描儀（single"photon"emission"computed"tomography，SPECT）；顯像劑99mTc-DTPA購自上海欣科醫藥科技公司，放化純度gt;95%（批準文號：國藥準字H10973023，規格：8mCi/支）。所有研究對象行99mTc-"DTPA腎動態顯像前2d內未使用碘對比劑及利尿劑，檢查當日患者正常飲食，檢查前30min飲水300～500ml，檢查注射前排空膀胱，同時記錄身高和體質量。檢查注射前采集滿針放射性計數6s，檢查時取仰臥位平躺于檢查床上，肘靜脈“彈丸式”（體積lt;1ml）注射99mTc-DTPA"296MBq后即刻行后位腎動態顯像，顯像探頭盡量貼近患者后背，成像視野包括雙側腎臟、輸尿管和膀胱。雙腎動態血流灌注相為注射后1min以2s/幀連續采集獲得；然后雙腎動態功能相以15s/幀連續采集20min獲得，成像結束采集空針和注射點放射性計數6s。成像條件設置：采用低能量通用型準直器，能量峰值選取140keV，窗寬設定為10%，矩陣選取64×64，放大倍數設定為1.5倍。采集完成后，輸入患者的年齡、身高、體質量等信息并利用儀器配備的軟件及感興趣區（region"of"interest，ROI）技術勾畫出雙腎輪廓及腎下方“新月形”本底，獲得雙腎血流灌注和腎實質功能動態系列圖像，并得到腎臟的時間-放射性活度曲線（time-activity"curve，TAC），即腎圖，見圖1。

1.3""觀察指標

采用Gates法對99mTc-DTPA腎動態顯像圖像進行處理測算總腎GFR、左右腎GFR、達峰時間（Tp）、半排時間（T1/2）、20min殘留率（R20/p）等定量指標，見圖1。選取并記錄顯像前后1周內檢測生化指標SCr、血尿素氮（blood"urea"nitrogen，BUN）、血尿酸（uric"acid，UA）、血視黃醇結合蛋白（retinol-binding"protein，RBP）、血β2-微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）水平。所有患者均于早晨禁食6h后抽取4ml靜脈血，離心后取血清為檢測樣本，檢測儀器為日本日立公司生產的7600全自動生化分析儀，SCr、BUN、UA采用寧波美康生物科技有限公司試劑盒，RBP、β2-MG采用日本和光株式會社試劑盒，由檢驗科技師嚴格按照操作說明書完成檢測。

1.4""統計學方法

采用SPSS"23.0統計學軟件對數據進行處理分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，PNS患者99mTc-DTPA腎動態顯像定量指標與血生化指標的相關性行Pearson相關分析，腎活檢病例腎顯像指標與血生化指標進行受試者操作特征曲線（receiver"operating"characteristic"curve，ROC曲線）分析。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2""結果

2.1""病例組患者的各項指標初步分析

42例患者均接受腎穿刺活檢，其中32例患者的病理結果表現為腎小管間質病變（圖2），設為腎小管間質損傷陽性組，10例患者的病理結果表現為腎小管間質組織結構正常，設為腎小管間質損傷陰性組，兩組患者的各項指標比較見表1。兩組患者的總GFR、T1/2、R20/p、SCr、BUN、血β2-MG比較，差異有統計學意義（Plt;0.05）；Tp、UA、血RBP間差異無統計學意義（Pgt;0.05）。

2.2""顯像定量指標與血生化指標的相關性分析

對病例組患者99mTc-DTPA腎動態顯像定量指標及血生化指標進行相關性分析，經檢驗各組數據符合正態分布，行Pearson相關分析，結果總腎GFR、左腎GFR、右腎GFR分別均與血SCr、BUN、β2-MG水平呈負相關性（r分別為–0.569、–0.460、–0.48；–0.559、–0.463、–0.482；–0.559、–0.463、–0.482；Plt;0.01）；總腎GFR、左腎GFR、右腎GFR分別與血UA、血RBP水平及Tp、T1/2、R20/p分別與血SCr、BUN、UA、RBP、β2-MG水平無相關性（Pgt;0.05），見表2。

2.3""顯像定量指標與血生化指標診斷PNS患者腎小管間質損傷的ROC分析

以病理結果為標準，通過ROC曲線分析總GFR+腎圖、總GFR、SCr、BUN、UA、血RBP、血β2-MG診斷42例腎活檢患者腎小管間質損傷的診斷效能見圖3。結果顯示在最大約登指數下，單項指標總GFR、血SCr、血BUN、血UA、血RBP、血β2-MG診斷腎小管間質損傷的敏感度、特異性分別為84.4%、78.1%、59.4%、68.8%、78.1%、75.0%，90.0%、90.0%、90.0%、40.0%、40.0%、70.0%；曲線下面積（area"underthe"curve，AUC）分別為0.925、0.838、0.841、0.402、0.550、0.714。結合總GFR、Tp、T1/2、R20/p的總GFR+腎圖指標的診斷敏感度、特異性分別為93.8%、90.0%，AUC為0.963。

3""討論

腎病綜合征根據病因分為PNS及繼發性腎病綜合征兩大類，PNS是排除過敏性紫癜腎炎、多發性骨髓瘤性腎病、糖尿病腎病、系統性紅斑狼瘡腎炎、高血壓腎病、乙型肝炎病毒相關性腎炎等疾病引發的腎病綜合征[6]。AKI是PNS發生、發展過程中最嚴重的并發癥之一。PNS可在無明顯誘因情況下并發AKI，臨床上以短時間內出現少尿甚至無尿為表現特征，可能與腎血流量下降進而誘發腎前性氮質血癥有關[7-8]。評估PNS患者早期腎損害，早期給予臨床干預治療，可有效延緩或避免PNS患者腎功能進一步惡化，改善預后。

GFR是臨床評價腎功能的理想指標，然而GFR需要特定的內源性或外源性標志物進行間接反映。99mTc-DTPA腎動態顯像是靜脈注射99mTc-DTPA后用SPECT即刻連續動態采集腎臟攝取排泌顯像劑的影像，利用SPECT儀器配備的軟件及ROI技術測算出雙側腎臟總GFR、左右腎GFR、Tp、T1/2、R20/p等定量指標，在評估泌尿系統腎臟疾病致腎功能受損方面具有重要的臨床價值[9]。SCr、BUN、UA是最早也是應用最廣的臨床評估GFR的內源性生化標志物。SCr是人體肌肉組織終末代謝產物，BUN是人體蛋白質代謝終末產物，UA是嘌呤代謝的終末產物，均主要通過腎小球濾過排泄，在腎功能受損過程中，血清中SCr、BUN、UA呈進行升高。RBP是一種低分子蛋白，在肝臟合成并發揮轉運維生素A的作用，β2-MG是一種小分子球蛋白，主要由血小板、淋巴細胞等細胞產生，RBP、β2-MG均可自由通過腎小球濾過膜，然后在近端小管又幾乎全部被重吸收，故其在體內的水平相對穩定，當腎小球功能受損導致濾過率下降及腎小管間質損傷導致重吸收功能下降時血尿RBP、β2-MG水平升高，通過體外檢測血尿RBP、β2-MG水平可早期反應腎小球和腎小管間質受損情況[10]。本研究通過對比42例行腎活檢的早期PNS患者腎小管間質損傷陽性組與腎小管間質損傷陰性組患者的各項指標，結果顯示腎小管間質損傷陽性組患者的總GFR、T1/2、R20/p、SCr、BUN、血β2-MG的水平顯著高于陰性組，表明以上指標可間接反映早期PNS患者可能存在的腎小管間質受損。本研究對顯像定量指標與生化指標行Pearson相關性分析發現總腎GFR、左腎GFR、右腎GFR分別與血SCr、BUN、β2-MG呈負相關，說明PNS患者腎臟功能受損時，GFR水平降低，血SCr、BUN、β2-MG水平升高，通過體外檢測其水平可早期反映PNS患者是否存在腎功能損傷。進一步ROC曲線分析表明血SCr、BUN、β2-MG水平對早期PNS患者腎小管間質損傷有一定的診斷效能，AUC分別為0.838、0.841、0.714，但均低于GFR"AUC，而血UA、RBP"AUC分別為0.402、0.550，表明其對早期PNS患者腎小管間質損傷診斷準確性較低。PNS患者腎小球功能受損早期或GFR輕度下降時，由于腎臟強大的代償功能，血SCr、BUN、UA、RBP、β2-MG水平仍可維持在正常范圍而不升高。研究表明只有當總腎GFRlt;60ml/min其血清SCr、BUN、UA等生化指標才顯著升高[11]。同時體內SCr、BUN、UA血清濃度往往受個體肌肉質量、飲食、感染、年齡、腎小球分泌等腎內外因素影響，在腎臟疾病的早期，其不能準確反映腎功能損傷的真實情況，診斷敏感度和特異性不高[12-13]。本研究也證實，早期PNS患者腎損傷有診斷價值的生化指標血SCr、BUN、β2-MG在約登指數最大時其診斷敏感度均低于GFR診斷敏感度，血SCr、BUN與GFR在特異性方面相同，血β2-MG的特異性最低，血UA、RBP則診斷價值不大。生化指標臨床檢測的意義在于通過多次檢測可快速、及時反映腎功能受損的情況，可作為腎功能損傷的篩選和普查指標。AKI是PNS發生、發展過程中最嚴重的并發癥之一，如不能得到早期診治往往會發展為終末期腎病，甚至直接危及患者的生命。Komukai等[14]研究表明，發生AKI的PNS患者病理常表現出腎小管間質水腫、纖維化及腎小管變性壞死。因此，通過檢測早期反映腎小管及間質病變的指標變化，盡早予以臨床干預可有效減少AKI的發生。本研究通過ROC曲線分析結果顯示總GFR的AUC為0.925，高于血SCr、BUN、β2-MG（分別為0.838、0.841、0.714），最大約登指數下截斷值為80.65ml/L時，總GFR診斷腎小管間質損傷的敏感度和特異性分別為84.44%、90.00%，通過綜合分析腎圖形態及定量指標，總GFR+腎圖在特異性保持不變的情況下可進一步提高診斷敏感度，AUC也進一步提高。說明99mTc-DTPA腎動態顯像定量指標總腎GFR、Tp、T1/2、R20/p是反映早期PNS患者腎損傷的有效指標。Wang等[15]研究認為PNS患者早期GFR下降可導致部分腎小管上皮細胞腫脹、變性、壞死，同時腎小管間質出現水腫從而壓迫腎小管，造成腎小管分泌、重吸收功能受損。本研究追蹤病例也發現，PNS患者可在短時間內出現GFR下降，99mTc-DTPA腎動態顯像通過分析GFR、Tp、T1/2、R20/p定量指標，早期發現腎功能損傷并進行及時臨床干預可延緩PNS患者腎功能的進一步惡化。

綜上，總GFR診斷早期成人PNS患者腎小管間質損傷的診斷效能優于血SCr、BUN、β2-MG，總GFR結合Tp、T1/2、R20/p可進一步提高診斷效能，99mTc-DTPA腎動態顯像對早期成人PNS患者腎小管間質損傷的早期診斷具有指導意義。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–04–06）

（修回日期：2024–03–12）