卵圓孔未閉解剖學特征與右向左分流的相關分析

[摘要]"目的"本研究探討經食管超聲心動圖（transesophageal"echocardiography，TEE）觀察到的卵圓孔未閉（patent"foramen"ovale，PFO）的解剖結構與對比增強經胸超聲心動圖（contrast-enhanced"transthoracic"echocardiography，c-TTE）右向左分流（right"to"left"shunt，RLS）分級的相關性。方法"回顧性分析南昌市第一醫院2021年11月至2022年12月以TEE檢查為診斷標準提示存在PFO的90例患者，根據患者c-TTE結果將RLS分為4個等級，分析PFO結構特征與RLS分級的相關性。結果"PFO內徑大小與靜息狀態下RLS分級呈正相關（r=0.381，Plt;0.05）；合并高活動性房間隔（hypermobile"interatrial"septum，HIS）患者的PFO內徑更大，差異有統計學意義（Plt;0.05）；合并持續性RLS的患者PFO內徑較激發相患者更大，差異有統計學意義（Plt;0.05）；合并長隧道患者的RLS分級與未合并長隧道患者的RLS分流程度差異無統計學意義；Valsalva動作下RLS分級與PFO內徑大小無明顯統計學差異。結論"研究表明PFO的某些解剖結構與RLS分級之間相互影響，且PFO解剖結構之間也可相互作用（合并有HIS的卵圓孔開放內徑更大）；同時TEE可清晰顯示PFO的形態學特征，預測RLS的程度，從而進一步評估PFO患者發生缺血性腦卒中的可能性，同時為卵圓孔封堵手術的實施指征提供更多的依據。

[關鍵詞]"卵圓孔未閉；解剖形態；右向左分流；經食管超聲心動圖；對比增強經胸超聲心動圖

[中圖分類號]"R540.45""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.09.016

Analysis"of"the"correlation"between"the"anatomical"features"of"patent"foramen"ovale"and"right"to"left"shunt

XU"Yingying，"SONG"Yan，"LIUnbsp;Hailan，"LIU"Tingting，"CHEN"Yinghui，"HE"Yanlin

Department"of"Ultrasound，"the"First"Hospital"of"Nanchang，"Nanchang"330000，"Jiangxi，"China

[Abstract]"Objective"To"investigate"the"correlation"between"the"anatomical"structure"of"patent"foramen"ovale"（PFO）"observed"by"transesophageal"echocardiography"（TEE）"and"the"right"to"left"shunt"（RLS）"grade"of"contrast-enhanced"transthoracic"echocardiography"（c-TTE）."Methods"Ninety"cases"in"which"the"presence"of"PFO"was"suggested"by"TEE"examination"as"a"diagnostic"criterion"from"November"2021"to"December"2022"in"the"First"Hospital"of"Nanchang"were"retrospectively"analysed."According"to"the"c-TTE"results"of"patients，"the"RLS"was"divided"into"4"levels，"and"the"correlation"between"PFO"structural"characteristics"and"RLS"grading"was"analyzed."Results"There"was"a"positive"correlation"between"PFO"diameter"size"and"RLS"grading"in"resting"state"（r=0.381，"Plt;0.05）;"The"PFO"diameter"of"patients"with"hypermobile"interatrial"septum"（HIS）"was"larger"and"the"difference"was"statistically"significant"（Plt;0.05）;"The"PFO"diameter"of"patients"with"persistent"RLS"was"larger"than"that"of"excited"phase"patients，"and"the"difference"was"statistically"significant"（Plt;0.05）;"There"was"no"significant"difference"in"RLS"shunt"degree"between"patients"with"long"tunnel"and"those"without"long"tunnel;"There"was"no"significant"difference"in"RLS"grade"and"PFO"diameter"size"under"Valsalva"state."Conclusion"Research"has"shown"that"certain"anatomical"structures"of"PFO"interact"with"RLS"grading，"and"PFO"anatomical"structures"can"also"interact"with"each"other"（the"opening"diameter"of"the"foramen"ovale"with"HIS"is"larger）;"At"the"same"time，"TEE"can"clearly"show"the"morphological"characteristics"of"PFO"and"predict"the"degree"of"RLS，"so"as"to"further"evaluate"the"possibility"of"ischemic"stroke"in"patients"with"PFO，"and"provide"more"evidence"for"the"indications"for"foramen"ovale"closure.

[Key"words]"Patent"foramen"ovale;"Anatomical"morphology;"Right"to"left"shunt;"Transesophageal"echocardiography;"Contrast-"enhanced"transthoracic"echocardiography

卵圓孔是胎兒時期正常的血流通道，使來自胎盤的含氧血液從下腔靜脈通過房間隔進入動脈循環，常于出生后2～3個月時因肺循環的建立、左心房內的壓力增高而關閉，但有15%～35%的成年人卵圓孔持續開放，這種現象被稱作卵圓孔未閉（patent"foramen"ovale，PFO）[1]。PFO是迄今為止最常見的先天性心臟病，與多種病理狀態相關，包括隱源性卒中、先兆偏頭痛、斜臥呼吸直立型低氧血癥綜合征、睡眠呼吸暫停綜合征和減壓病[2]。當深呼吸、自發咳嗽或Valsalva動作期間，心房間梯度可發生逆轉導致血液中的有害物質或血管活性物質通過未閉的卵圓孔進入左心系統，逃避肺循環的過濾，直接進入體循環系統，引起全身重要器官的缺血癥狀[3]。當微栓子等物質引起腦部血管的狹窄及閉塞時，即引起缺血性腦卒中。研究發現隱源性腦卒中患者較正常健康人更易發現大尺寸PFO、大的右向左分流（right"to"left"shunt，RLS）、長隧道、房間隔膨出瘤（atrial"septal"aneurysm，ASA）及高活動性房間隔"（hypermobile"interatrial"septum，HIS）[4]。然而，PFO解剖結構與RLS分級之間的關系尚不清楚，相關研究也相對較少。本研究旨在探討PFO的解剖形態學特征對RLS分流量的影響。

1""資料與方法

1.1""一般資料

回顧性分析2021年11月至2022年12月在南昌市第一醫院因頭暈、頭痛、暈厥及肢體麻木為主要臨床癥狀以TEE檢查為金標準診斷為PFO的患者90例，其中男38例，女52例，年齡15～68歲，平均（54±11）歲。所有患者均先后進行對比增強經胸超聲心動圖（contrast-enhanced"transthoracic"echocardiography，c-TTE）及經食管超聲心動圖（transesophageal"echocardiography，TEE）檢查，排除射血分數lt;50%的高危心血管栓塞疾病患者，包括心房顫動、結構性心臟病、心肌梗死、感染性心內膜炎、心臟黏液瘤或血栓、充血性心力衰竭。本研究患者均簽署知情同意書。

1.2""方法

使用Philips"iE33超聲診斷儀，配備2-7MHz的多平面經食管探頭（S7-2）和2-5MHz的成人心臟探頭（S5-1）。經胸超聲心動圖（transthoracic"echocardiography，TTE）檢查：掃查胸骨旁切面、心尖部切面、劍突下切面、胸骨上窩切面，測量房室大小、主動脈、肺動脈內徑、瓣膜處血流速度、心功能等，排除存在嚴重心功能不全及結構性心臟病的患者。c-TTE檢查：患者取仰臥位，在其左肘靜脈置管，連接三通管，制作震蕩生理鹽水對比劑（8ml生理鹽水+1ml回抽血液+1ml空氣），隨后彈丸式注入靜脈內，使用成人扇形心臟探頭置于心尖四腔切面觀測左心腔內微氣泡的顯影程度。RLS分流定義為右心房完全混濁后，左心在3個心動周期內出現微泡鹽水造影劑。通過計數靜止時和Valsalva動作后左心房的微氣泡數對RLS進行半定量分級。TEE檢查：患者檢查前禁食6～8h，取下義齒，左側臥位，局部麻醉后置入咬合器，將多平面經食管探頭（S7-2）經口腔置至食管中段，改變探頭角度，觀察有無PFO及過隔血流，見圖1，記錄PFO內徑大小、隧道長度、房間隔移動度及房間隔膨出瘤的情況。

1.3""觀察指標

本研究中根據原發隔與繼發隔之間垂直的最大距離將PFO內徑分為3種類型：大PFO（直徑≥4.0mm）、中PFO（直徑2.0～3.9mm）及小PFO（直徑≤1.9mm）。將原發隔與繼發隔之間重疊的最大距離gt;8mm稱為長隧道型。房間隔心動周期中偏離中線5～10mm稱為高活動房間隔，見圖2。房間隔偏離中線至右心房或左心房的距離≥10mm，或在左、右心房之間偏移總距離≥15mm稱為房間隔膨出瘤，見圖3。根據c-TTE檢查中靜止時單幀圖像上左心腔微泡的最大數量進行分級：未觀測到微氣泡為0級（無分流）；1～9個微泡為1級（少量分流）；10～30個微泡為2級（中量分流）；gt;30個微氣泡或心腔內充滿微氣泡即心腔渾濁為3級（大量分流），見圖4[5]。將靜息狀態和Valsalva動作下RLS分級不發生變化稱作持續性RLS，Valsalva動作后RLS分級發生變化稱作激發相RLS。

1.4""統計學方法

采用SPSS"27.0統計學軟件對數據進行處理分析，計量資料以均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組方差不齊的連續變量采用Kruskal-Wallis"H檢驗，多個樣本兩兩之間比較采用成組的Wilcoxon秩和檢驗（Bonferroni方法校正P值）；計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用c2檢驗。兩組資料相關分析采用Spearman相關系數分析。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2""結果

2.1""持續性RLS與激發相RLS的PFO內徑比較

90例患者中靜息狀態及Valsalva動作下RLS分級情況見表1。其中持續性RLS"36例，PFO內徑（1.76±0.81）mm；激發相RLS"54例，PFO內徑（1.40±0.61）mm，持續性RLS的PFO內徑較激發相RLS內徑大，差異有統計學意義（t=2.457，P=0.016）。

2.2""合并ASA或HIS與未合并ASA或HIS的PFO內徑比較

90例患者中合并ASA"1例，合并HIS"25例，其中合并HIS和ASA患者的PFO內徑（1.96±0.75）mm，未合并ASA或HIS患者的PFO內徑（1.35±0.63）mm，差異有統計學意義（t=-3.891，Plt;0.05）。

2.3""靜息狀態不同RLS分級之間PFO內徑情況

靜息狀態下不同RLS分級之間TEE測量的PFO內徑[0級：（1.21±0.36）mm；1級：（1.44±0.74）mm；2級：（1.56±0.55）mm；3級：（1.86±0.81）mm]差異有統計學意義（H=13.571，Plt;0.05）。兩者之間存在正相關性（r=0.381，Plt;0.05），見圖5；0級、1級、2級之間差異無統計學意義（Pgt;0.05），2級、3級之間差異無統計學意義（Pgt;0.05），0級、1級與3級之間RLS分流差異有統計學意義（Plt;0.05）。Valsalva動作下RLS分級與PFO內徑大小無統計學差異（Pgt;0.05）；有無長隧道與RLS分級之間差異無統計學意義（Pgt;0.05）。

3""討論

近年來，缺血性腦卒中在中青年人群中的發病率逐漸上升，給人們的健康造成嚴重威脅。流行病學研究發現近1/2的隱源性卒中患者存在PFO。目前有3種理論可解釋PFO在隱源性腦卒中的作用："""①矛盾栓塞理論，即來自深靜脈血栓的栓子穿過未閉的卵圓孔進入動脈系統；②致心律失常學說，PFO通過心房易損機制誘發心律失常；③血栓形成學說，認為血栓是原位生成的[6]。矛盾栓塞理論作為PFO相關腦卒中的機制為目前大多數學者所接受。PFO的結構類似于心臟瓣膜，由于體循環左心系統高于右心，一般是閉合的。但當發生咳嗽、打噴嚏等促使右心房壓增加的動作時，原發隔在壓力梯度作用下被推開，致使卵圓孔重新打開，導致房間隔水平右向左的分流。RLS越大矛盾栓塞的發生率越高。大量研究認為大的RLS分流是導致PFO相關性腦卒中的高危影響因素之一，精確診斷PFO結構及評估卒中風險對后續判斷是否采用卵圓孔封堵術至關重要[7-8]。TEE可避免乳房、肺氣、胸廓畸形等的影響，可直觀、精準地顯示卵圓孔原發隔與繼發隔間的融合情況，被認為是診斷PFO的“金標準”[9]。但該項檢查屬于侵入性操作，操作要求高且有一定禁忌證，患者難以完成激發動作，評估右向左分流的效能有一定程度的減低。c-TTE技術操作要求低、安全性好，患者的依從性好，可不受血流方向與聲束夾角的影響，利用肉眼對微氣泡的敏感性，輔以標準Valsalva動作，提高PFO-RLS的檢出率。在某種程度上，將觀察心臟解剖結構的TEE與RLS半定量分級c-TTE結合起來可提高PFO的診斷準確率[10]。

研究發現持續性RLS的卵圓孔開放內徑較一過性RLS的卵圓孔內徑大，差異有統計學意義，考慮源于靜息狀態下長期右向左分流可對原發隔與繼發隔產生沖擊致其形態或連接發生實質性的改變，該改變有可能成為持續性RLS易引起隱源性腦卒中發生的一項重要因素[11]。有研究發現TEE測量的PFO大小與經顱多普勒檢測到的RLS分流量呈正相關[12]。本研究發現在PFO患者中，TEE測量的PFO內徑大小與靜息狀態下c-TTE檢測到的RLS分流程度呈正相關，這與以往的研究結果一致[13]。同時，本研究中少量與中大量的RLS分流所對應的PFO內徑差異性尤其顯著。可歸因于中、大內徑的PFO可在短時間內允許更多的血液由右心房通過未閉的卵圓孔進入左心系統，對卵圓孔內徑的擴張作用更加有效，進而增加缺血性腦卒中發生或復發的風險。研究發現c-TTE中未見分流，但TEE檢查仍可發現存在PFO，可見PFO的高發病率與有癥狀的神經系統癥狀的發病率不相關，更有力證明臨床上隱源性腦卒中的發生與RLS所致矛盾栓塞存在一定的關系，說明進行激發動作時，卵圓孔開口直徑更大，RLS更明顯，發生卒中的危險性更高。Zhu等[14]將TEE觀察到的PFO形態更為精細地劃分為4種類型（平滑均勻管狀隧道型、顆粒均勻管狀隧道型、右漏斗型和左漏斗型），通過c-TTE觀察穿過PFO隧道的微氣泡數量來定量評價PFO的左右分流程度，運用經胸超聲心動圖、TEE顯示房間隔的解剖結構、PFO隧道的特征及流經房間隔的血液流動學狀況，來驗證PFO形態學特征對RLS的影響，結果表明，Valsalva動作可增加PFO開放內徑和房間隔偏移距離，增加RLS流量。本研究中也發現Valsalva動作中的大量RLS分流例數是靜息狀態下的2.25倍，而Valsalva動作下RLS分級與PFO內徑大小無明顯統計學差異，可歸因于患者是在平靜狀態下進行TEE檢查，過程中沒有進行激發試驗，這也體現TEE作為侵入性檢查的局限性。

既往認為房間隔膨出瘤是腦血管意外的危險因素[15]。由于本研究樣本量偏小，只有1例ASA患者，不能簡單說明ASA的存在與RLS有關。Bayar等[16]的研究表明房間隔的移動距離即使未達到ASA的診斷標準，也可影響卒中的發生。本研究發現合并HIS患者的PFO內徑相對較大，可能是房間隔的大幅度擺動致使血流在瘤體內形成渦流，對卵圓孔原發隔和繼發隔的對合有一定程度的影響，致使卵圓孔開放增寬，增加腦卒中的發生；而長隧道與RLS分流程度差異沒有統計學意義，考慮是原發隔與繼發隔重疊的距離增加，導致血流流經隧道時速度減慢，單位時間內RLS的分流量減少。

綜上，本研究將TEE觀察到的PFO右心房解剖學結構和c-TTE測得的RLS程度之間的關系進行討論分析，進一步證實矛盾栓塞在PFO相關腦卒中的重要機制，可提高對高危型PFO的理解認識和PFO相關疾病的預測效能，并對疾病的治療策略提供依據。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–05–19）

（修回日期：2024–03–11）