超聲引導在麻醉科住院醫師中心靜脈穿刺規范化培訓中的應用

[摘要]"為探討超聲引導在麻醉科住院醫師中心靜脈穿刺規范化培訓中的應用效果，本研究選取2022年9月進入首都醫科大學宣武醫院麻醉科接受規范化培訓的15名住院醫師設為試驗組，采用超聲引導方式進行中心靜脈穿刺的教學培訓；選取往屆15名新入科住院醫師作為對照組，調取其采用解剖盲探法中心靜脈穿刺培訓的考核成績進行對照。所有住院醫師完成相應理論授課及3次模擬操作訓練后，每人選擇1例合適的需行中心靜脈穿刺的擇期手術患者進行臨床操作。操作結束后，住院醫師對學習情況進行自我評價。比較兩組住院醫師的一次穿刺成功率、總穿刺成功率、穿刺并發癥發生率及教學效果。結果顯示試驗組住院醫師一次穿刺成功率53.3%，顯著高于對照組的13.3%（Plt;0.05）；試驗組總穿刺成功率86.7%，顯著高于對照組的46.7%（Plt;0.05）；試驗組住院醫師的穿刺并發癥發生率6.7%，明顯低于對照組的46.7%（Plt;0.05）。培訓后，試驗組住院醫師自我評價對中心靜脈穿刺已掌握或熟悉的比例為73.3%，明顯高于對照組的33.3%（Plt;0.05）。可見在麻醉科住院醫師規范化培訓中，應用超聲引導開展中心靜脈穿刺的臨床教學工作具有明顯優勢，穿刺成功率高、并發癥少，教學效果良好。

[關鍵詞]"超聲引導；中心靜脈穿刺；麻醉科；住院醫師；規范化培訓

[中圖分類號]"R614""""""[文獻標識碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.09.021

中心靜脈置管在手術中可提供快速、有效的輸液通路，方便及時輸注麻醉藥物、血管活性藥物等圍手術期用藥，同時通過中心靜脈置管可進行中心靜脈壓的監測，指導患者圍手術期的液體管理[1]。術前建立中心靜脈通路，對危重患者的圍手術期管理或預計術中可能發生大量失血患者的麻醉管理均至關重要。因此，中心靜脈穿刺置管術是麻醉科住院醫師必須掌握的一項臨床基本技能。

傳統的中心靜脈穿刺一般采用解剖盲探法，穿刺成功與否更多依賴于穿刺操作者的手感和經驗，對住院醫師來說不易掌握，且穿刺并發癥較多，因此該技術在麻醉科臨床教學中具有一定難度[2]。隨著可視化技術的發展，超聲引導下進行中心靜脈穿刺方便快捷，穿刺過程中可清晰顯示患者的解剖結構，實時引導穿刺針的進針方向和深度，大大提高穿刺成功率和縮短穿刺時間，并明顯降低穿刺并發癥[3]。可視化技術的應用也為住院醫師規范化培訓提供更直觀、更安全的教學方式，極大提高麻醉教學的安全性和有效性。本研究旨在探討超聲引導在麻醉科住院醫師中心靜脈穿刺規范化培訓中的應用效果。

1""對象與方法

1.1""研究對象

選取2022年9月進入首都醫科大學宣武醫院麻醉科進行規范化培訓的15名住院醫師設為試驗組，采用超聲引導方式進行中心靜脈穿刺的教學培訓；選取往屆15名新入科住院醫師作為對照組，調取其采用解剖盲探法中心靜脈穿刺培訓的考核成績進行對照。

1.2""研究方法

1.2.1""培訓""右側頸內靜脈是臨床中心靜脈穿刺最常選用的穿刺點，本中心選擇右側頸內靜脈穿刺置管進行臨床教學。穿刺操作選用貝朗雙腔一次性中心靜脈導管包。操作前所有住院醫師先接受中心靜脈穿刺的理論知識授課，復習頸內靜脈相關解剖結構基礎知識、穿刺操作步驟及注意事項，熟悉中心靜脈穿刺包的組成、相應組件的使用方法及作用，初步了解右側頸內靜脈穿刺置管過程中可能遇到的問題及相應解決方案。之后，帶教老師對住院醫師進行相應的操作教學演示與模擬訓練。

既往盲探教學法采用傳統的體表解剖標志定位穿刺點。選擇胸鎖乳突肌后緣、頸動脈三角頂點，左手觸及右頸總動脈搏動，在動脈搏動點外側0.5～1.0cm處進針，穿刺針體與皮膚角度約30°，針尖指向右乳頭方向。先以5ml注射器帶相應針頭試探性穿刺，保持負壓進針，回抽有暗紅色血液時停止進針，斷開注射器針體確認非誤入動脈后，再用中心靜脈穿刺針以相同的進針點及進針方向進行穿刺。進針過程中注射器保持負壓，回抽有暗紅色血液時停止進針，抽吸順暢，置入導絲，退出穿刺針。擴皮器擴皮后置入中心靜脈導管，退出導絲，注射器回抽回血通暢表示置管成功；妥善縫合、固定導管后以無菌紗布及貼膜覆蓋。

本研究試驗組住院醫師在穿刺操作前先進行超聲基礎知識、頸內靜脈超聲成像特點、超聲機器使用方法及手眼配合穿刺操作技巧的培訓。操作時常規消毒皮膚、鋪無菌單；超聲探頭均勻涂抹耦合劑后，將無菌腔鏡套套在超聲探頭上，妥善固定。穿刺點附近均勻涂抹奧布卡因凝膠，操作者左手持超聲探頭沿甲狀軟骨水平向右頸內靜脈方向緩慢滑動，超聲下可見頸內靜脈與右頸總動脈伴行，搏動明顯者為動脈，輕壓探頭管腔可壓閉者為靜脈。觀察頸內靜脈管徑、走形、有無血栓等，再次確認無穿刺禁忌后將頸內靜脈顯像置于屏幕正中。操作者右手持穿刺針于探頭中點行平面外路徑、垂直頸內靜脈進針，穿刺過程中注意觀察穿刺針聲影，確定進針位置及方向。注射器保持負壓，回抽有暗紅色血液時停止進針，抽吸順暢，置入導絲，退出穿刺針；之后再次用超聲確認導絲置入右頸內靜脈管腔內。擴皮器擴皮后置入導管等步驟同盲探教學法。

1.2.2""操作實踐""在1周培訓時間內所有住院醫師在中心靜脈穿刺模型上先后完成3次模擬訓練，之后每名住院醫師選擇1例需行中心靜脈穿刺的擇期手術患者進行臨床操作。患者年齡18～70歲，美國麻醉醫師協會（American"Society"of"Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級，無凝血功能障礙，無穿刺部位感染，既往無右側頸內靜脈穿刺史。入室常規監測心電圖、脈搏氧飽和度、心率、血壓。完成全身麻醉誘導后，再次確認患者無右頸內靜脈穿刺禁忌。予患者右肩下墊高、頭偏向對側約15°、頭低腳高位，之后住院醫師在帶教老師指導下實施穿刺操作。穿刺針一進一出為1次，穿刺3次無回血或出現并發癥則改由帶教老師進行操作。

1.3""觀察指標

記錄住院醫師的基本信息（性別、年齡、參加規范化培訓的時間）、兩組患者的一般資料（性別、年齡、身高、體質量）；記錄住院醫師1次穿刺成功情況、總穿刺成功情況（3次及3次以內穿刺成功）及相關并發癥（穿刺針誤穿動脈、氣胸、血胸等）。培訓結束后，住院醫師對學習情況以不記名方式進行自我評價（掌握/熟悉/了解）。

1.4""統計學方法

采用SPSS"20.0統計學軟件對數據進行處理分析。計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用c2檢驗或Fisher精確檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2""結果

2.1""兩組住院醫師的一般資料比較

試驗組住院醫師中男4名，女11名，年齡22～29歲；對照組住院醫師中男5名，女10名，年齡22～30歲。兩組住院醫師的性別構成比、年齡、參加規范化培訓的時間比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。

2.2""兩組患者的一般資料比較

兩組接受穿刺患者的性別構成比、年齡、體質量指數等一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表2。

2.3""兩組住院醫師臨床穿刺成功率和穿刺并發癥的比較

試驗組8名（53.3%）住院醫師一次穿刺成功，對照組僅2名（13.3%）住院醫師一次穿刺成功；試驗組總穿刺成功人數13名（86.7%），對照組7名（46.7%）。試驗組一次穿刺成功率和總穿刺成功率均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P"lt;"0.05），見表3。

試驗組除1例穿刺針誤穿入動脈外，未見其他穿刺并發癥；對照組有5例穿刺針誤穿動脈、2例氣胸。試驗組總穿刺并發癥發生率6.7%，顯著低于對照組的46.7%，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.4""兩組住院醫師的教學效果比較

教學培訓結束后，試驗組住院醫師1名自我評價掌握中心靜脈穿刺、熟悉10名、了解4名；對照組分別為0名、5名、10名；試驗組自我評價掌握或熟悉該操作的住院醫師占比73.3%，明顯高于對照組的33.3%，差異有統計學意義（P=0.028）。

3""討論

中心靜脈穿刺是急危重癥患者圍手術期管理過程中廣泛應用的臨床操作，也是麻醉醫師必須掌握的一項基本技能。由于患者術前禁食禁水限制、解剖結構差異、穿刺時體位擺放等條件均可給穿刺操作帶來困難；同時傳統盲探法行右頸內靜脈穿刺時易誤傷鄰近的動脈血管，造成局部血腫，甚至刺破胸膜，導致氣胸、血胸等嚴重并發癥[4-5]；因此中心靜脈穿刺歷來是麻醉科住院醫師規范化培訓教學的重點與難點。近年來，床旁超聲技術的臨床應用不斷擴大，應用超聲引導進行中心靜脈穿刺操作簡單、安全高效，可多次重復進行，在臨床教學中逐漸得到廣泛認可。借助超聲成像，麻醉醫師可在操作前評估頸內靜脈是否存在解剖變異，及時發現血管內斑塊、血栓等，提前調整穿刺策略[6]；穿刺過程中可實時定位穿刺針的位置，指導進針方向和進針角度，提高穿刺成功率，同時通過識別超聲特征性顯影可避開動脈和胸膜，從而減少血腫、氣胸和血胸等并發癥的發生；穿刺后還可用超聲進一步確認導絲、導管的位置，確保中心靜脈置管位置正確[7-8]。

本研究結果表明，超聲引導下中心靜脈穿刺的一次穿刺成功率、總穿刺成功率較傳統盲探法明顯提高，穿刺時誤穿動脈、氣胸等并發癥的發生率較盲探法顯著降低，這與既往文獻報道結果一致[4，"9-10]；可歸因于盲探法住院醫師穿刺操作時對頸內靜脈體表標志把握不準確，或頸內靜脈存在個體解剖變異及操作手法不熟練，對穿刺針的進針速度和力度缺乏感知，需要反復試探穿刺，同時指導教師也無法直觀地觀察到穿刺針在體內的確切位置，不能做到實時指導；而試驗組在超聲引導下進行中心靜脈穿刺，操作過程中超聲屏幕上可實時顯示頸內靜脈與穿刺針的相對位置，穿刺過程可視化，住院醫師和指導教師可清楚了解穿刺進程，指導教師可及時指導住院醫師的操作，引導進針角度和深度，避免誤穿動脈或進針過深刺破胸膜，從而提高穿刺成功率，并降低穿刺并發癥的發生率[11]。

本研究結果顯示在麻醉科住院醫師中心靜脈穿刺規范化培訓中引入床旁超聲技術，教學效率顯著提高。超聲成像可使教學過程更直觀、更具體，住院醫師對該教學內容的理解更深刻，進行臨床穿刺操作時更有信心，從而提高學習效率。在此過程中，住院醫師還需反復模擬練習，不斷提高對超聲知識和技術的理解掌握，提高自己的手眼配合能力，最大化發揮超聲在指導臨床操作中的巨大優勢，真正提高自己的臨床操作技能。

綜上，在麻醉科住院醫師規范化培訓過程中，借助超聲引導開展中心靜脈穿刺的教學工作取得良好的效果，住院醫師穿刺成功率顯著提高，并發癥明顯減少，教學效率提高，值得在教學過程中廣泛應用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–10–13）

（修回日期：2023–10–19）