構建患者表達通道：“醫學生聽診”模式的構想

[摘要]"長期以來，疾病治療過程中對樂觀的強調讓我們逐漸淡化對患者真實情緒的關注。避免對樂觀的盲目要求、了解患者的真實想法是當前臨床診療亟需努力的方向，然而現行的醫生問診模式無法很好地滿足這一需求。因此，本文提出在現行醫生問診模式下建立“醫學生聽診”模塊的構想，討論實施的可行性和具體方法。“醫學生聽診”不僅體現臨床診療的進步性，且有助于構建更加健康的醫患關系，推動中國臨床診療模式的轉型。

[關鍵詞]"聽診；醫學生；醫學教育；醫患溝通

[中圖分類號]"R443.4""""""[文獻標識碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.09.022

長久以來，醫生和患者之間似乎達成一種共識，即面對再殘酷的現實，患者都應該堅強樂觀，這導致醫生對患者真實情緒的關注度相對較低。研究顯示，新型冠狀病毒疫情期間，存在焦慮/緊張情緒的確診患者和隔離留觀者的占比分別為47.46%和64.29%，存在顯著心理痛苦的腫瘤患者占比為57.52%，存在抑郁情緒的孕產婦占比為52.7%[1-3]。因此，對患者悲觀等不良情緒的關注十分重要。但面臨兩方面的阻礙：一方面，在目前的臨床問診模式下，醫生缺少關注患者真實情緒的意識；另一方面，大多數患者缺少向專業人士表達真實情緒的意識。本文中筆者參考國外經驗，結合中國實際，提出在以醫生為主體的問診中，發展以醫學生為主體的“聽診模塊”的新診療模式的構想[4]。構建“醫學生聽診”不僅可幫助醫生更了解患者，也幫助患者更了解自己，有利于推動構建以“病人”而非“病”為主體的完善的臨床診療模式，建立更加健康的醫患關系。

1""建立“醫學生聽診”模式的構想

1.1""“聽診”的含義及其與“問診”的關系

1.1.1""“聽診”的含義""傳統意義上的“聽診”是指用耳或聽診器傾聽人體自行發出的聲音，而此處的“聽診”則是指基于恩格爾所提出的“生物-心理-社會”醫學模式的一種更為人性化的診療方式，是醫生對患者真實感受的傾聽[5-6]。

1.1.2""“聽診”與“問診”的關系""問診以醫生為主體，聚焦于對疾病診斷有用的信息。而“聽診”中，話語由患者主導，鼓勵患者表達個人情緒。因此，“聽診”在作用上與“問診”相互補充。設想對1例重癥患者有兩種方案：一是進行手術，康復和癱瘓的可能性各占50%；二是消極地應對出現的病痛。對患者而言，選擇無疑是困難的。是否有介于兩者之間的方案呢？如果患者并不奢求完全康復，只是希望恢復某些機能，如進食能力，那便針對性進行手術，從而減小風險。但通常第三種方案往往被忽略，這時若引入“聽診”環節，就有可能找到上述的第三種方案。

1.2""“聽診”的重要意義

在臨床診療過程中，醫生“聽診”作為一種更為人性化的診療方式，無論對醫生和患者本身，還是對構建醫患間的良好關系都具有重要意義。

1.2.1""醫生的角度""大約120年前，威廉·奧斯勒爵士指出：好的醫生治療的是疾病，而偉大的醫生治療的是得病的患者[7]。可見那時的醫學便已強調以患者為中心。現在雖然早已明白醫學技術的局限性，但我們也始終堅信醫學的深層力量來源于人性中的悲憫與呵護。

1.2.2""患者的角度""一方面，“聽診”滿足患者表達情緒、愿望的需求，給予他們獲取專業幫助的可能性。研究表明，患者尋求且歡迎有關表達其情緒或想法的問題[8]。《孩子，如果你要學醫》一書中列舉一個例子[9]：在老奶奶的孫女住進重癥醫學病房（intensive"care"unit，ICU）后，老奶奶不斷地同醫生提及她與孫女過去的幸福生活和她對孫女狀況的擔憂，希望醫生對其孫女的康復提供幫助。另一方面，病痛之中，人們總會試圖在有限的時光中追尋超越生存的意義，而病情的變化會不斷改變其想法。而當某一天他們突然看到盡頭，會后悔之前的徒勞。因此，“聽診”在這個角度上可幫助患者專注于當下的生命體驗。

1.2.3""醫患關系的角度""“聽診”還可在一定程度上構建更為健康的醫患關系，這在美國、英國和日本都有類似的經驗可循。在美國，許多醫院設有專門的患者交流中心，醫生和患者在這里可充分地交流；在英國，一般醫院會設立“社會工作者”，他們具有相當的溝通技巧和醫療經驗；在日本岡山市，一家私人醫院開設“環境管理崗位”，該崗位的作用是搭建醫患溝通的橋梁[4]。我們相信，醫生“聽診”模式的建立也會有力推動健康醫患關系的構建。

1.3""構建“醫學生聽診”模式的迫切性和可行性

雖然類似于“聽診”的模式在國外已有不少經驗，但通常由醫生或專門設立的人員完成。本文所提出的“醫學生聽診”則是指以醫學生為主體完成的“聽診”過程，建立“醫學生聽診”模式具有如下的迫切需求和實現的可行性。

1.3.1""醫生層面""截至2019年，在全球197個國家和地區中，中國千人擁有醫生數量排在第90位，僅為1.79"[10]。由于現有醫生資源的緊缺，門診中每位患者的就診時間是有限的。大部分情況下，患者和醫生間并未建立起長期的聯系。另外，正如佩里·克拉斯醫生自述：“我慢慢學會保護自己……我不能感情用事”[9]。醫生在長年累月與生死對視的過程中鑄就了堅韌的心靈外殼，這可能會成為他們與患者產生共情的一道障礙。

1.3.2""醫學生層面""與工作多年的醫生相比，醫學生對患者的悲憫與同情會更多一些，這使得他們能更熱忱地投入到“聽診”中。目前，國內許多高等院校均已開設《醫患溝通學》等課程，加強培養醫學生與患者間的溝通能力，這不僅為“醫學生聽診”提供強有力的理論支撐，也可促進醫學生將醫患溝通和醫學人文的理論知識轉化為實踐認知[11]。

1.3.3""社會層面""社會常常期待醫生是冷靜、理智和客觀的，醫生也總是如此要求自己；因而醫生通常不便與患者共情。這有助于醫生以正確的方式治療，但也會削弱醫生“聽診”的可能性。本文提出“醫學生聽診”，即在不打破現有醫生“問診”模式的前提下，加入“醫學生聽診”模塊作為對已有問診模式的補充，建立更加完善的診療模式。

2""“醫學生聽診”模式的實行方式

2.1""引入“醫學生聽診”后的臨床診療模式

基于上述“醫學生聽診”的基本構想，本文以大病診療為例，給出如何在現有醫生問診模式下補充“醫學生問診”模塊。首先，醫生按照常規邏輯對患者進行問診，這一過程也需要醫學生的參與，從而保證他們能夠理性看待患者的處境。接下來，醫學生切入對患者的“聽診”場景，幫助患者自我反思、構建治療愿景。之后，醫學生就“聽診”成果與醫生交流，擬定可行方案。最后，根據患者的意愿，確定個性化的最佳治療方案，見圖1。

2.2""“醫學生聽診”模式的構建

2.2.1""“醫學生聽診”的傾聽主體""在“醫學生聽診”模式中，傾聽主體主要為選修醫患溝通課程并通過考核的高年級臨床醫學專業學生，如四年級及以上的臨床醫學八年制醫學生。一方面，目前的調查結果表明，雖然臨床醫學專業的醫學生具有較強的專業技能，但醫患溝通能力總體水平有待進一步提高[12-14]。因此，在加強醫學生臨床技能教育的同時，仍需進一步強化醫學生的醫患溝通技能；另一方面，研究表明高年級醫學生比低年級醫學生具有更強的醫患溝通能力[15-16]。這是由于低年級醫學生主要學習的是基礎理論課程，進入高年級以后開始學習臨床基礎課程，才有機會接受醫患溝通能力培訓及實踐，因此選修醫患溝通課程并完成考核的高年級醫學生更適合作為傾聽主體。

2.2.2""合適時機與自然場景的切入""在醫生問診做完初步診斷之后、未給出明確的治療方式之前，選取等候大廳等較為自由的場景，開啟一場自由的交談。

2.2.3""“醫學生聽診”的流程及醫患交流的主要問題""醫學生以“詢問-回答-再詢問”的形式進行“聽診”活動，與患者交流的問題主要包括：①患者如何理解自己的病痛或正在發生的事情？②患者當下有什么十分重要的目標？③患者能接受的最差結果是什么？

2.2.4""“醫學生聽診”過程中問題設置的原則"""""①所提問題盡可能是開放式的，如“對……有什么感受？”等；盡可能避免引導性提問，如“您現在很難過吧？”②幫助患者思考當下的優先選項。為此可加入適當的質疑，如當一名患者迫切想采取一切可能的治療方式時，可引導患者思考這樣做的目的是什么？總而言之，“聽診”不僅是醫學生在了解患者，也是患者了解自己的過程。

2.2.5""“醫學生聽診”的目標""醫學生在“聽診”過程中，要始終堅信醫學的目標不僅是助人健康，更是助人幸福。“聽診”的目標是幫助患者找到最合適的治療方案，既要爭取最優的結果，也要適時地幫助患者放棄無意義的嘗試。

2.2.6""“醫學生聽診”后的反饋""醫學生在“聽診”結束后，應及時將患者的想法反饋給醫生。在此基礎上，醫生和醫學生便可進一步結合患者的想法和臨床實際情況，與患者共同制定最合適的個性化治療方案。

3""結論與展望

本文結合中國醫院診療的臨床實際提出在現行醫生問診模式下增加“醫學生聽診”模塊的構想，分析實行“醫學生聽診”的迫切性和可行性，并給出具體方法。實行以患者為中心的“醫學生聽診”可使醫生更好地了解患者的真實感受，從而和患者一同制定最合適的治療方案，同時推動構建更加健康的醫患關系。“聽診”不僅架起醫生與患者間的橋梁，也架起醫學生與醫學間的橋梁。期待在不久的將來，“聽診”將成為臨床常規診療的一個不可或缺的部分，這將是醫學生的成長、醫生的成長，也是中國醫療思維和醫療體系的成長。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–06–14）

（修回日期：2023–07–21）

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