醫保支付方式改革下公立醫院運營管理研究

劉婕

摘要：隨著醫藥衛生體制改革的不斷深化，醫保支付方式的優化成為控制醫療費用、提升服務質量的關鍵策略。公立醫院面臨著財務管理、服務質量、管理體系適應性等多方面挑戰，可采用健全工作機制、加強政策培訓、實施精細化預算管理、完善績效考核體系以及提升信息化建設水平等策略來適應改革要求。這些措施不僅能有效促進醫院內部管理優化，還有助于提升醫療服務水平，從而更好地滿足人們的健康需求。

關鍵詞：醫保改革；公立醫院；運營管理

DOI：10.12433/zgkjtz.20240618

一、醫保支付方式改革概述

（一）改革背景及目的

隨著人口老齡化、疾病譜變化和醫學技術的發展，公眾的參保意識增強，醫保逐漸實現全民覆蓋。醫保基金成為醫院收入的重要組成部分，而醫保基金使用的監管也在日益強化。在此背景下，醫保支付方式改革應運而生，其主要目的是調整醫療服務行為，引導醫療資源合理配置，控制醫療費用的過快增長，解決人們普遍關心的“看病難、看病貴”問題。

（二）主要改革措施

2017年發布關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》明確提出，要完善醫保付費總額控制，重點推行按病種付費。它標志著我國醫保支付方式改革的一個重要轉向。當前，醫保支付方式包括按項目付費、按人頭付費、按床日付費、按單病種付費、DRG付費和DIP付費等。其中，DRG和DIP支付方式成為改革的重點方向。DRG付費方式優化了傳統以項目付費為基礎的醫保支付，更加精細化，能夠保障醫保基金的可持續使用，降低支付風險，有效控制醫療費用的不合理增長，提高醫療服務的效率。這一改革促使醫院加強成本管理，提升診療技術，加速醫藥衛生體制改革進程，推進醫療機構服務提質增效。然而，DRG的弊端在于計算方式復雜，運營成本較高。DIP付費方式的操作更為簡便，但其關聯式匹配可能產生較多重復內容，需后期人工復核和確認。

二、醫保支付方式改革對公立醫院運營管理的影響

在醫保支付方式改革的影響下，公立醫院面臨著新挑戰，不得不進行轉型升級，改變常規的運營模式，以適應醫保支付方式改革的要求，實現高質量發展。這一改革不僅對醫療機構運營管理提出新的要求，還為醫療衛生體制改革開辟了新的路徑，意味著醫院在適應新的醫保政策的同時，也需要尋找新發展模式。

（一）促使預算管理精細化

醫保支付方式的改革對公立醫院的預算管理有著深遠的影響，促使其向更加精細化、高效化的方向發展。在新醫保支付機制下，醫院的收入結構和費用控制都發生變化，這要求醫院必須更加精準地規劃和監控其預算。在DRG和DIP等新型支付方式的推行下，醫院不再依賴傳統的按項目計費模式，而是需要更深入地分析和預測每種病種的成本和收益。

精細化的預算管理體現在對醫療資源的合理配置上。醫院需要在保證醫療服務質量的前提下，對醫療資源進行有效分配，以降低醫療消耗和成本。這不僅涉及藥品、醫療器械的使用，還包括醫務人員的工作效率和服務流程的優化。為此，醫院需建立更加科學的數據分析系統，通過數據驅動的方法精準預測和調配資源，從而實現成本最優化。

醫保支付方式改革還強調績效與成本控制的結合。醫院不僅要關注成本的控制，還要確保醫療服務的質量和效率。這種綜合考量促使醫院在預算制定時，更加全面地考慮各方面因素，以實現財務穩健和醫療服務質量的雙重目標。

（二）轉變績效管理方式

醫保支付方式改革對公立醫院的績效管理方式帶來顯著的轉變。在這一改革推動下，醫院績效管理的重心從單純的量化指標轉向更加注重質量和效率的綜合評估。傳統的績效評價體系側重于醫療服務的數量，而改革后的績效管理更加強調服務的質量、成本控制以及患者滿意度。

新的績效管理方式要求醫院建立更為科學、全面的評價體系，將醫療質量、服務效率、患者滿意度以及成本控制納入評價指標體系。這種轉變意味著工作績效不再僅僅依賴于服務數量，而是要綜合考慮治療效果、患者反饋和資源使用效率。這種績效管理方式的轉變還鼓勵醫院在內部實行更加細致的成本管理和資源優化。通過對醫療過程中的各項費用進行精確核算和控制，醫院能夠更有效地管理運營成本，同時提高服務質量。績效管理的轉變也要求醫院對員工進行相關培訓，確保醫務人員理解新的評價標準，并根據這些標準調整工作方式。

（三）提高財務管理規范性

醫保支付方式改革對公立醫院財務管理的規范性提出更高要求。在這一改革背景下，公立醫院需要建立和完善更為規范的財務管理體系，以適應新的醫保支付政策，并確保醫院財務的穩健和透明。改革強調財務信息的透明度和準確性。醫院必須確保自身財務報告的準確性，以反映真實的經營狀況。這包括對醫療服務成本的精確核算、收入和支出的明確劃分以及資金流動的透明報告。這種規范性的提升有助于醫院更好地控制成本，提高財務效率，同時為醫保基金的合理使用提供保障。

財務管理規范性的提升還體現在對預算控制的加強上。醫院需要根據醫保支付標準合理設定預算，嚴格執行預算管理政策，確保各項支出在預算范圍內。這不僅涉及日常的運營費用，還包括對醫療設備采購、藥品使用等方面的成本控制。隨著醫保支付方式改革的推進，公立醫院還需要加強內部審計和風險管理，通過定期對財務流程進行審計，及時發現和糾正可能的不規范操作，并對潛在的財務風險進行評估和預防。

三、醫保支付方式改革下公立醫院運營管理面臨的挑戰

（一）資金壓力

醫保支付方式的改革顯著改變了公立醫院的財務環境，給它們帶來了顯著的資金壓力。這一改革標志著醫院依靠過度醫療和服務量擴張來增加收益的時代結束。隨著醫保支付制度的改革，特別是從降低藥品和耗材成本入手，醫院的收入結構發生了顯著變化。改革的一個重要方面是將藥品和耗材從收入來源轉變為成本項目。這一變化意味著醫院在藥品和耗材的使用上需要更加審慎，這些成本直接影響醫院的財務健康，同時與此相關的財政補償和價格調整尚未完全到位，這些因素都加劇了醫院的運營壓力。醫保監管的加強對醫療服務行為設定了更嚴格的標準，減少了醫院通過藥品和耗材加成以及醫療技術收益獲取額外收入的機會。

（二）醫療服務質量的壓力

醫保支付方式改革要求醫院在控制成本的同時，不得降低醫療服務的質量。公立醫院在有限的資源條件下，優化服務流程、提高服務效率，并保證醫療服務的安全性和有效性。醫保支付方式改革強調按病種付費，要求醫院對不同病種的診療流程進行精細化管理。醫院需要根據病種的特點，制定合理的診療標準和路徑，確保醫療服務的標準化和個性化相結合，提升服務質量。醫療服務質量的提升還涉及醫務人員的專業技能和服務態度。醫院加強對醫務人員的培訓和考核，提高其專業能力，同時注重醫患溝通和服務態度，以提升患者滿意度。

（三）管理體系的適應性

公立醫院需要調整其組織結構，以提高決策效率和執行力。在改革背景下，醫院管理層需要更快速、更靈活地響應政策變化，制定和實施相應策略。這涉及建立更加高效的信息通報系統、優化決策流程，以及加強各部門間的協調和合作。醫院需要在內部管理上實現更精細化的控制，包括對醫療服務流程的優化、對醫療質量的持續監控和評估，以及對成本的精確控制。醫院需要通過引入現代化管理工具和技術，如數據分析、流程再造等，提升管理效率和服務質量。此外，醫院還需加強人力資源管理，確保醫務人員能夠適應新的工作要求。這就要求醫務人員進行有針對性的培訓，加強績效管理，以及調整激勵機制，以確保員工的工作動力和服務質量。

四、醫保支付方式改革下公立醫院運營管理優化策略

（一）健全工作機制，明確責任分工

為了適應醫保支付方式改革，公立醫院建立更為完善和高效的工作機制。首先，醫院需要建立全面的成本控制系統，通過對醫療服務成本的精確計算和監控，確保在提供高質量醫療服務的同時，也能有效控制成本。其次，醫院應強化績效管理體系，將醫療服務質量、患者滿意度以及成本控制等因素納入績效評估指標中。明確責任分工對優化醫院運營管理同樣至關重要，這不僅涉及高層管理層的決策責任，還包括醫療、財務、行政等各部門的具體職責。醫院需要根據改革的要求和實際運營情況，合理劃分各部門和個人的工作職責和權限，確保各環節協調高效運作。醫院還需強化各部門之間的溝通和協作，通過定期的工作會議、跨部門協作機制等方式，確保信息在各個部門間流通無阻，促使問題能被快速發現和解決。

（二）加強醫保支付方式改革政策培訓

公立醫院為醫務人員、管理層及相關行政人員組織系統的醫保政策培訓，對新的支付方式、政策變化，以及相關法規的詳細解讀。通過這些培訓，員工能夠更好地理解新政策的目的和要求，以及這些變化對日常工作可能產生的影響。培訓內容包括醫保政策的應用實踐，例如，如何在新的支付方式下進行病種分類、費用核算，以及如何在日常工作中實施成本控制和質量管理。這些實踐性知識的傳授對提升員工的操作能力和適應新政策至關重要。公立醫院還應定期更新培訓內容，以適應醫保支付方式改革的持續演進和調整。這不僅包括對新政策的培訓，還包括對醫療服務、財務管理等相關領域最新發展的介紹。

（三）融入精細化預算管理機制

在醫保支付方式改革的背景下，公立醫院融入精細化的預算管理機制，以優化財務運營并提高資源使用效率。精細化預算管理不僅有助于醫院更有效地應對財務挑戰，還能確保在有限的資源下提供優質的醫療服務。精細化預算管理要求公立醫院對各項支出進行嚴格的分類和監控。這涉及從藥品采購、設備維護到人力資源配置的各個方面，確保每筆支出都有明確的目的和預期的效果。通過精確的成本分析，醫院可以識別和削減不必要的開支，從而優化財務結構。公立醫院建立基于數據驅動的預算編制和調整機制，這意味著醫院應利用歷史數據和市場趨勢來預測未來的支出需求，制定更為合理和前瞻性的預算計劃。同時，醫院還應根據實際運營情況及時調整預算，以應對突發事件和市場變化。此外，醫院應定期審查和更新預算管理策略，以確保其與醫院的長期戰略目標和運營環境的變化保持一致。

（四）完善績效考核體系

公立醫院應構建多維度的績效考核體系，這一體系不僅涉及財務和運營指標，還包括醫療質量指標。通過這種綜合性的考核，醫院能夠全面評估員工和部門的表現，而且績效考核體系應能靈活適應醫保政策的變化。隨著醫保支付方式的改革，醫院調整考核指標，以更好地反映新的運營重點和挑戰。績效考核應公平、透明，確保員工了解評價標準和過程。這有助于增強員工的參與感和責任感，激勵改進工作方式，提高工作效率。績效考核的結果應與員工的培訓發展、獎勵懲罰等緊密關聯。通過將考核結果與個人發展規劃相結合，醫院可以激發員工的潛力，同時提高整體的服務質量和效率。

（五）提升醫院信息化建設水平

醫院信息系統的完善對提升醫院運營效率至關重要。通過集成病人管理、藥品管理、財務管理等多個功能，醫院信息系統能夠提供實時的數據支持，有助于醫院做出更快速、更準確的決策。電子病歷系統的應用能夠提高醫療記錄的準確性和可訪問性，從而提升治療效率和病人安全。醫院需要利用大數據來優化資源配置和服務流程。通過對歷史數據的分析，醫院可以預測未來的就診趨勢，合理安排醫療資源，減少浪費。通過智能化系統對病人治療過程進行監控和分析，醫院可以提高診療的精準度和效率。此外，醫院信息化建設包括提升網絡安全和數據保護能力。隨著醫療信息量的增加，保護病人隱私和敏感數據的重要性日益突出。因此，醫院需要投入相應資源，確保信息系統的安全性和穩定性。因此，醫院應不斷更新和升級其信息技術設施，以跟上技術發展的步伐。醫院需要通過定期的培訓和學習，使員工掌握最新的信息技術，以便更好地利用這些工具提升工作效率和服務質量。

五、結語

在醫保支付方式改革下，公立醫院需不斷提升醫療服務水平，在確保醫療質量與安全的基礎上，加強內部建設，提高核心競爭力。這要求醫院圍繞人民需求，立足新的醫保支付方法，融入精細化管理理念，不斷提高經濟運營管理水平。公立醫院應在財務管理、成本管理、預算管理等方面進行優化，健全經濟運營管理體系，從多方面入手強化經濟運營能力。最終，助力“健康中國”戰略目標實現，推動醫療服務高質量發展。

參考文獻：

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