1例兇險性前置胎盤行雙側骼內動脈球囊封堵聯合剖宮產術后并發DIC的護理

唐靜 章馨 陶云 王娟

Nursing of a case of pernicious placenta previa complicated with DIC after bilateral iliac artery balloon occlusion combined with cesarean section

TANG Jing，ZHANG Xin，TAO Yun，WANG JuanWomen′s Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing Women and Children′s Healthcare Hospital，Jiangsu 210004 ChinaCorresponding Author WANG Juan，E-mail：249854476@qq.com

Keywords ?pernicious placenta previa;internal iliac artery balloon;cesarean section;disseminated intravascular coagulation;nursing

摘要 ?總結1例兇險性前置胎盤行雙側骼內動脈球囊封堵聯合剖宮產術后并發彌散性血管內凝血（DIC）的護理。通過多學科團隊的聯合診治及護理，病人病情平穩出院。隨訪半年，病人狀況良好。

關鍵詞 ?兇險性前置胎盤；骼內動脈球囊；剖宮產；彌散性血管內凝血；護理

doi： ?10.12102/j.issn.2095-8668.2024.10.032

兇險性前置胎盤易導致胎盤粘連、胎盤植入、大出血，威脅母嬰生命安全，是產科危急重癥之一 ?［1-2］ 。兇險性前置胎盤若發生出血，易引發休克及彌散性血管內凝血（DIC） ?［3］ 。雙側髂內動脈球囊封堵術是一種介入治療方式，應用于臨床兇險性前置胎盤產婦剖宮產術中出血的防治。盡管該手術方式已得到越來越廣泛的應用，但其效果尚存在一定爭議。有研究指出，雙側髂內動脈球囊封堵術術后可能會引起動脈栓塞、腹壁下血腫、感染，嚴重者可引起DIC，進而導致全身重要臟器功能障礙，威脅病人生命。本研究總結了1例兇險性前置胎盤行雙側骼內動脈球囊封堵聯合剖宮產術后腹壁下血腫并發DIC病人的護理?，F報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例介紹

病人，女，39歲，2022年2月5日因“停經37 ?+1 周，中央性前置胎盤，胎盤植入？瘢痕子宮，妊娠糖尿病”收住入院，葡萄糖耐量試驗（OGTT）提示：空腹血糖 5.50 mmol/L ，服糖后1 h血糖9.10 mmol/L、2 h血糖7.16 mmol/L。彩超顯示中央性前置胎盤狀態。一般情況：體溫36.6 ℃，脈搏86/min，呼吸18/min，血壓122/74 mmHg。產科檢查：宮底高度劍突下三橫指，先露頭，未定，左枕前，胎心137/min。未捫及宮縮，宮口未開，胎膜未破，無陰道流血，雙下肢無水腫。2022年2月7日因“中央性前置胎盤，胎盤植入，瘢痕子宮”在氣管插管全身麻醉下行子宮下段剖宮產術。術前行雙側髂內動脈預置管，置入球囊，入手術室后行一側橈動脈置管，術中娩出一女活嬰，重2 900 g，新生兒Apgar評分：出生后1 min和5 min均為10分，羊水清，量約500 mL。子宮收縮差，予按摩子宮，縮宮素靜脈輸注，卡貝縮宮素注射液100 μg靜脈輸注，卡前列素氨丁三醇注射液250 μg宮體肌注后在宮腔填塞紗條1根壓迫止血，術中出血約910 mL，尿量220 mL。術畢拔除雙髂內動脈球囊導管及雙股動脈鞘管。2022年2月7日14：30心率95～108/min，自訴腰酸，查看病人貧血貌，面色眼瞼微白，腹部傷口滲血，右腹股溝皮膚有藍紫色瘀斑，腹部傷口上方有5 cm×5 cm腫塊，查血紅蛋白65 g/L;血漿凝血酶原時間14.3 s，凝血酶 原標準化比值1.26，活化部分凝血活酶時間32.8 s， 血清腦鈉肽（BNP）1 071 pg/mL，產后24 h出血量共 7 579 ?mL。術后診斷：兇險性前置胎盤、腹壁下血腫、產后出血、DIC。

1.2 治療與轉歸

術后病人腰酸，查體后緊急床邊B超顯示“腹壁下血腫”，即刻在全身麻醉下行腹壁下血腫清除術（二次手術），予拆除子宮原縫線，取出宮腔紗條，再次宮腔填塞紗條1根后關閉子宮，宮體注射卡前列素氨丁三醇注射液250 μg，吸除腹腔積血。組建多學科聯合診治（MDT）團隊，遵醫囑加快輸液補充血容量，采集血標本，輸注人纖維蛋白原，暫停鎮痛泵；予地塞米松10 mg靜脈推注，氨甲環酸靜脈輸注，加壓輸血：懸浮紅細胞27 U，血漿3 625 mL，冷沉淀20.25 U，血小板 2 U ，人纖維蛋白原5 g。予面罩吸氧6 L/min，小劑量呋塞米持續泵入改善肺功能，預防短期大量輸血的心肺損傷，保證出量超入量，術后置管6根，同時給予抗感染及補鉀、鐵劑對癥治療。術后1 d予那曲肝素鈣注射液抗凝預防血栓，病人少量飲水，乳果糖口服促進腸蠕動，術后2 d進食，嘔吐500 mL消化液樣液體，禁食并靜脈補液后胃部不適感未緩解，遵醫囑給予奧美拉唑靜脈輸注后緩解，術后3 d病人肛門排氣，自解大便1次。由重癥監護室（ICU）轉回普通病區治療，術后10 d病情好轉出院。

2 護理

2.1 組建多學科聯合診治團隊，實施充分的術前準備

組建MDT小組，包括婦產科、兒科、內科、麻醉科、介入科、超聲科及輸血科的醫護人員。由2名N3級護士開展連續性護理，全程參與MDT病例討論，制訂精細的護理計劃。經過MDT團隊討論后，實施雙側骼內動脈封堵聯合剖宮產術終止妊娠，麻醉科充分評估后采用氣管插管全身麻醉方式，備好新生兒復蘇用物，通知兒科醫生到場，并做好新生兒轉運準備工作，病人術中宮腔填塞紗條1根壓迫止血，術畢拔除雙髂內動脈球囊導管及雙股動脈鞘管。

2.2 早期識別出血征象，重視病人主訴感受

病人早期生命體征平穩，僅自訴腰酸。腰酸也需考慮是否為腹腔內出血的早期癥狀，入室后多人協助調整布中單和沙袋的位置，保持床單元平整，關注腰酸的癥狀有無緩解或加重。護士嚴密觀察腹部有無壓痛反跳痛；評估顯性及隱性出血，檢查宮縮情況和宮底高度，按摩子宮，判斷有無宮腔積血、有無隱匿性軟產道損傷。病人術后心率95～108/min，自訴腰酸無緩解，按壓宮底拒按，查看腹部傷口上方有5 cm×5 cm腫塊，打開多頭帶查看腹部傷口滲血，右腹股溝皮膚有藍紫色瘀斑（皮下血腫、腹股溝血腫），自訴不能自解小便，護士查看尿管有血尿引出，病人術后2 h陰道流血量22 mL，術后3 h ICU轉出前稱重陰道流血量為180 mL。遵醫囑加快輸液速度，保暖、休克臥位，采集血標本，協助醫生行床邊B超，加壓輸液及輸血，暫停鎮痛泵；緊急送手術室。

2.3 合理安排液體復蘇，積極糾正DIC

病人術畢復查血紅蛋白65 g/L，血漿凝血酶原時間14.3 s，凝血酶原標準化比值1.26，活化部分凝血活酶時間32.8 s。病人產科DIC評分13分，應啟動大量輸血程序（massive transfusion protocol，MTP），按MTP確定輸入血液成分種類及數量。學界目前強調固定比例的紅細胞-新鮮冰凍血漿-血小板輸入。初始輸血的比例推薦1∶1∶1（10 U紅細胞懸液+1 000 mL新鮮冰凍血漿+1 U機采血小板） ?［4］ 。輸注過程中嚴密監測以下指標：1）意識、心率、平均動脈壓等；2）尿量情況；3）全身皮膚黏膜有無出血、滲血；4）做好局部保暖（預防低體溫加重凝血功能異常）；5）跟蹤實驗室檢查結果，預防電解質紊亂的發生。病人輸血量較大，可對輸血的肢體進行保暖以預防靜脈痙攣。保持身體溫暖，采用專門設計的加壓輸血器，由專人護理。采取低血壓復蘇措施后，病人平均動脈壓維持在55～65 mmHg。

2.4 嚴密觀察出血情況，動態監測病情變化

密切觀察病人陰道流血量，腹腔引流液及腹壁血腫的變化，病人術后第1天腹腔引流液125 mL，色暗紅，術后第2天腹腔引流液200 mL，色淡紅，引流量明顯增多，考慮與病人術后活動增加、體位改變、使用腹壓等因素有關。護理措施：1）護士每小時觀察引流液的量、顏色、性狀，引流管有無阻塞或脫落；2）保持引流通暢，每班次由上至下捏擠引流管可防止堵塞，快速擠壓后兩手同時松開，反復操作，可減輕病人的疼痛；3）病人每次活動后均需檢查引流管，防折疊、扭曲導致引流不暢。孕婦腹壁血腫范圍未見擴大，病人術后2 d肛門已排氣，無腹痛、腹脹、腹膜刺激征等癥狀，腹腔引流液色淡紅。

2.5 加強多管道管理，嚴防管道并發癥

病人術后置管6根：吸氧管1根、尿管1根、腹腔引流管1根、皮下引流管1根、橈動脈置管1根、右頸內靜脈置管1根。非計劃性拔管風險評分9分（高危），21：00至次日07：00為高危時段。發生的風險主要與夜班護士數量比白班少、護士警惕性下降、未掌握導管維護方法、病人睡眠時肢體缺乏有效的約束等有關。因此，要做好各類導管護理。1）有效固定：頸靜脈置管可采用雙貼膜固定法，封閉了貼膜與貼膜、貼膜和對應皮膚之間以及導管引出段與貼膜之間的間隙，平躺時不超過腋中線；引流管采取無張力固定，防止牽拉。2）防止堵塞：采用足夠的沖洗液按1～3 mL/h的速度持續沖洗管道。3）更換頻率與注意事項：頸靜脈置管雙貼膜7 d更換1次，撕膜時輕柔，用生理鹽水濕潤敷料；每周更換引流袋2次，更換前夾閉引流管。4）防止感染：嚴格執行無菌操作規程，做好手衛生，每日更換床單、被套，遵醫囑使用抗生素，4 h監測1次體溫變化，監測白細胞計數、C反應蛋白、降鈣素原結果。病人監護期間各管道通暢，未發生非計劃拔管，未發生感染。

2.6 嚴防血栓形成

病人妊娠期及產褥期靜脈血栓栓塞癥（VTE）風險因素評估表血栓評分3分，高危。1）補充水分及運動：建議哺乳期女性每天攝入2.6 L液體 ?［5］ ；適量飲水，保證正確的踝泵運動及床上活動；2）機械預防：彈力襪主要用于術后即刻預防下肢充血；3）藥物預防：2月8日遵醫囑予那曲肝素鈣4 100 U皮下注射，實行一問（每班詢問病人有無胸悶、氣喘，雙腿是否有酸脹、疼痛感）、二看（每班查看病人腿圍是否一致，雙腿相差2 cm以上有臨床意義）、三做到（指導、協助病人穿血栓彈力襪，每天做5～8組踝泵運動；觀察病人用藥后有無出血傾向）、四跟蹤（每班跟蹤輔助檢查的結果，特別是D-二聚體的變化，病人每日入量約2 000 mL）。病人D-二聚體呈下降態勢（術后1 d＞40.00 mg/L，術后2 d 13.26 mg/L，術后3 d 5.76 mg/L），術后3 d B超顯示，雙下肢未見血栓形成。

2.7 大量輸血并發癥的觀察與護理

有學者提出，對于產后失血性休克可采用限制性液體復蘇，其目標是避免收縮壓快速升高導致的血凝塊破裂脫落，以及凝血因子、血小板和纖維蛋白原稀釋導致的凝血功能障礙 ?［6］ 。對于非控制性失血性休克，應限制液體復蘇量（30～80 mL/kg），保障機體血壓維持在較低水平（平均動脈壓≥40 mmHg），直至徹底止血。BNP濃度用于監測液體復蘇效果具有重要臨床意義。1）護士合理控制輸血速度，合理安排輸血順序，嚴密觀察病人的心率、血壓、中心靜脈壓、尿量等；2）保持室溫26～28 ℃，血液在室溫中自然復溫；給予病人保暖被褥，采用直腸測溫；3）觀察病人有無出血傾向，監測出血、凝血指標；4）補充電解質，防止低鈣、高鉀引起手足抽搐、 心律失常等并發癥；5）監測血氣分析，及時補充碳酸氫鈉，防止代謝性酸中毒。病人術后1 d血氧飽和度90%，面罩吸氧（6 L/min）后維持在96%～ 98%；繼續輸注懸浮紅細胞2 U同時予呋塞米以7 mL/h的速度持續泵入，預防短期大量輸 血所致的心肺損傷，輸血后復查：血紅蛋白100 g/L，血小板53×10 9 /L， 血清鉀水平3.13 mmol/L，BNP 234 pg/mL，予口服及靜脈補鉀，同時予抗炎縮宮素治療。 保證每日出量超出入量，術后1 d超出1 217 mL，術后2 d超出1 040 mL， ?術后 3 d超出237.6 mL，病人BNP逐漸趨于正常（術后1 d為1 071 pg/mL，術后2 d為1 146pg/mL， 術后3 d為281 pg/mL）。

2.8 促進胃腸功能恢復

病人胃腸功能障礙的原因：病人經歷2次手術，手術創口大，疼痛感強烈，活動減少，術中麻醉藥及術后鎮痛泵的使用，手術創傷-促胃腸功能激素分泌抑制 ?［7］ ；病史原因：病人管路多限制了其活動，病人血鉀低導致胃腸蠕動減慢。護理措施：1）活動指導，每班指導病人踝泵運動1次或2次，指導病人定時翻身，夜間保證2 h翻身1次；2）咀嚼口香糖，白班指導病人咀嚼口香糖，促進術后胃腸功能恢復 ?［8］ ；3）少量飲水，每班鼓勵病人少量多次飲水；4）口服乳果糖：術后1 d口服乳果糖（促進腸蠕動）。術后2 d病人反復自訴有饑餓感，測血糖為6.6 mmol/L，遵醫囑予進食，病人訴肛門未排氣，聽診腸鳴音每分鐘1次或2次，夜間多次飲水，共500 mL，進食稀飯50 mL，反復嘔吐約500 mL消化液樣液體，暫禁食，予靜脈補液；病人訴饑餓感不緩解，反復詢問是胃部不適感，遵醫囑 予奧美拉唑靜脈滴注后緩解，術后3 d病人訴肛門排氣，自解大便1次。

2.9 加強心理護理及健康指導，做好出院隨訪

本例病人由其丈夫陪同入院，其丈夫進行生活照護，圍產期全程給予心理護理是治療成功的關鍵所在。入院時，對病人及其丈夫進行心理測評，病人焦慮自評量表得分為66分，評為中度焦慮，其丈夫得分57分，評為輕度焦慮。根據病人及其家屬的心理狀態請心理咨詢門診會診，采用一系列積極心理干預措施幫助病人及其家屬重建健康心理，醫護人員以合適的言行舉止給病人及其家屬留下良好的第一印象，建立信任感，針對性地向病人及其家屬講清病情、圍產期注意事項，以及當前母嬰情況，提高治療依從性。建立較好的社會支持系統，住院期間產婦及其丈夫情緒穩定，主動配合治療與護理，出院前再對其心理狀態評分，病人及其丈夫焦慮程度減輕。

2.10 產褥期護理

1）出院前全面評估病人及其家屬對血糖監測、血常規、血壓監測、低血糖反應應對措施等疾病知識的掌握程度；2）向病人及其家屬宣教控制體重與血糖、合理休息、適當運動、食用含鐵豐富的高維生素、高蛋白飲食，避免跌倒，指出產褥期盆底功能訓練的必要性等；3）要求病人遵醫囑服用補血藥物，不得自行增減藥量或停藥，定期內分泌科和內科復診，產后42 d后于本院產科復診；4）病區糖尿病專科護士每周電話隨訪病人1次，提供出院隨訪服務。

3 小結

醫護人員在病人術前成立MDT團隊，制定周密的手術方案，護理人員早期發現腰酸等出血征象，及時查體，重視病人主訴，配合醫生合理安排液體復蘇，避免了大量輸血后并發癥的發生，細致地做好各類導管管理，有效規避了非計劃拔管的風險，勤宣教與勤巡視也防止了下肢靜脈血栓或肺栓塞的發生，促進病人的胃腸功能盡早恢復，使其重建健康的心理，提供出院后延續護理照護及隨訪，增加治療的信心和依從性，提高了病人的健康水平及生活質量。

參考文獻：

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（收稿日期：2023-05-26；修回日期：2024-04-22）

（本文編輯 賈小越）