CT值作為急性硬膜下血腫術(shù)中急性腦膨出的預(yù)測因子

劉海兵，劉長春，許明偉，魏梁鋒，洪景芳，王守森，薛 亮

（1.聯(lián)勤保障部隊(duì)900醫(yī)院神經(jīng)外科 福建醫(yī)科大學(xué)福總臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350025；2.聯(lián)勤保障部隊(duì)909醫(yī)院神經(jīng)外科，福建 漳州 363000；3.福建省福州市長樂區(qū)醫(yī)院神經(jīng)外科，福建 福州 350200）

CT 值目前已廣泛應(yīng)用于臨床診治，多見于胸腹部疾病的診斷及治療方案制定[1-3]，但在神經(jīng)外科顱腦損傷領(lǐng)域的應(yīng)用卻非常少見。2016 年全球才有第一篇關(guān)于測量白質(zhì)和灰質(zhì)CT 值來評估顱腦損傷水腫及預(yù)后的研究文章，文中指出即使硬膜下血腫的厚度相同，在白質(zhì)、灰質(zhì)及上矢狀竇后1/3 段的CT 值上也有差異，而且這種差異與預(yù)后有關(guān)[4]。說明腦細(xì)胞腫脹不僅受外部因素影響，同樣本身可能也起重要作用。重型顱腦損傷有著高病死率和致殘率，如果手術(shù)過程中出現(xiàn)急性腦膨出，這是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，病死率極高。評估是否繼發(fā)術(shù)中急性腦膨出很困難，但可引起術(shù)中急性腦膨出的因素非常多，例如：麻醉因素、手術(shù)方式、腦腫脹程度、遠(yuǎn)隔部位出血以及靜脈循環(huán)受阻等；處理方法主要是手術(shù)方式的改變、麻醉的管控等[5]，血腦屏障破壞和血管通透性增加引起的血管源性水腫是血清成分滲漏到毛細(xì)血管外的結(jié)果。本研究目的是評價(jià)頭部CT上矢狀竇后1/3段、基底核層面的白質(zhì)和灰質(zhì)CT值，探討其是否可作為硬膜下血腫術(shù)中急性腦膨出的預(yù)測因素。

1 對象與方法

1.1 病例資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：頭部外傷史明確，入院時(shí)頭顱CT檢查證實(shí)急性硬膜下血腫；可合并鄰近部位少量腦挫裂傷或非鄰近部位少量血腫，有或無創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血；年齡16～60 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦組織廣泛挫傷或出血；后1/3 上矢狀竇無法測量CT值；術(shù)中腦膨出后，術(shù)后CT 明確手術(shù)部位或遠(yuǎn)隔部位血腫，且有明確手術(shù)指征，或術(shù)后CT 證實(shí)廣泛腦梗死；既往有顱腦損傷、開顱手術(shù)或腦卒中者；既往有口服抗凝藥、抗血小板藥；術(shù)后放棄治療；醫(yī)療資料不完整者。選取聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院神經(jīng)外科2016 年5 月-2020 年6 月行開顱手術(shù)治療的急性硬膜下血腫病人51例，其中男性45例，女性6例，年齡21～60 歲。致傷原因：交通事故傷32 例，摔倒致傷9例，高處墜落傷8例，重物砸傷2例。本研究經(jīng)聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批件號：倫審科第2023-022號）。

1.2 術(shù)前CT 值測定（圖1） 均使用Philips iCT 256 或Philips Brilliance 64 排螺旋CT 機(jī)進(jìn)行檢查，掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流100mA，螺矩1.172∶1，重建層厚5mm，層間距5mm。所有CT 圖像平行于聽眥線5mm軸向非增強(qiáng)切片。

圖1 測量灰質(zhì)、白質(zhì)及上矢狀竇后1/3 段CT 值及術(shù)后CT 影像1A CT 示：右側(cè)額顳頂區(qū)急性硬膜下血腫，將頭顱CT 軸位片分成4等分，在3條均分線上骨板或血腫內(nèi)緣10mm處測量灰質(zhì)CT值，25mm處測量白質(zhì)CT值，面積約10mm2 1B CT示：血腫基本清除，去骨瓣，無腦組織膨出1C 測量上矢狀竇后1/3 段的CT 值為62.53HU（箭頭所示測量面積約10mm2）1D 去骨瓣減壓后術(shù)后CT示：腦組織向去骨瓣側(cè)膨出22.19mm

術(shù)者在避開顱內(nèi)血腫、腦室或腦溝部位的情況下，對基底核區(qū)層面的額葉、顳葉、枕葉各損傷部位和非損傷部位的白質(zhì)和灰質(zhì)進(jìn)行CT 值測量。兩名放射科醫(yī)生在基底核層面對測量的位置進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。放射科醫(yī)師從額骨到枕骨畫一條中心線，并在四分之一點(diǎn)、中間點(diǎn)和四分之三點(diǎn)上做標(biāo)記，將中心線長度分成4 等份。然后在3 個(gè)標(biāo)記點(diǎn)的左右兩邊分別畫出與中心線垂直的線，沿著這些線畫出感興趣區(qū)域（面積約10mm2），在顱骨或血腫內(nèi)側(cè)10mm 處作為灰質(zhì)的3 個(gè)測量點(diǎn)，再在這些測量點(diǎn)內(nèi)側(cè)15mm 處作為白質(zhì)的3 個(gè)測量點(diǎn)（圖1A），如遇腦挫裂傷、血腫、腦室或腦溝可向周圍移動(dòng)（5mm 以內(nèi)）。文獻(xiàn)報(bào)道通過測量上矢狀竇CT 值，來診斷上矢狀竇血栓[6]。術(shù)者同樣通過此方法在頭顱CT 軸位片上，測量上矢狀竇后1/3 段CT 值，在上矢狀竇后1/3段比較規(guī)整的層面測量CT值（圖1C）。

1.3 手術(shù)情況 有明確手術(shù)指征且腦疝的病人，常規(guī)給予20%甘露醇（1.5g/kg）快速靜滴，并使用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（甲強(qiáng)龍500mg/瓶）1000mg 靜推。病人均開通綠色通道，氣管插管全麻，留置深靜脈，手術(shù)床頭胸端抬高約30°，偏向手術(shù)對側(cè)45°，手術(shù)同側(cè)肩膀墊高約10cm，注意防止頸部靜脈過度扭曲、牽拉，頸部氣管插管固定裝置避免過緊，影響顱內(nèi)靜脈回流。麻醉CO2分壓波動(dòng)在30mmHg 左右，避免CO2分壓過高，影響靜脈回流。先在顳部手術(shù)切口線上作一長約5.0cm切口，切開頭皮，乳突撐開，暴露顳骨鱗部，顱骨鉆孔1枚，切開硬腦膜，緩慢釋放血腫，待壓力下降后，行常規(guī)開顱手術(shù)；骨窗應(yīng)平顱中窩底。在顯微鏡下解剖外側(cè)裂釋放腦脊液，如腦壓條件允許再打開視交叉池、頸內(nèi)動(dòng)脈池，重建腦脊液通路[7]；常規(guī)手術(shù)，硬腦膜減張縫合，根據(jù)腦腫脹程度決定是否去骨瓣。術(shù)中腦膨出者，術(shù)中或術(shù)后及時(shí)行頭顱CT檢查，如發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)隔部位血腫者，再常規(guī)行手術(shù)治療。

1.4 術(shù)中急性腦膨出的判斷和CT診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)病人術(shù)中麻醉參數(shù)、生命體征及術(shù)后CT 檢查結(jié)果，判斷術(shù)中腦膨出是否為原發(fā)性腦膨出[8]，具體排除標(biāo)準(zhǔn)為：①術(shù)中或術(shù)后經(jīng)CT 證實(shí)，其他部位有手術(shù)指征的出血或腦挫裂傷。②CT示有廣泛腦梗死。③術(shù)中呼吸道阻力大，PCO2分壓＞40mmHg，將分壓調(diào)至32mmHg，腦膨出復(fù)位。④雙側(cè)或單側(cè)頸靜脈受壓，靜脈回流受阻，在緩解靜脈受壓后，腦膨出復(fù)位。由2 名神經(jīng)影像學(xué)專家對病人影像學(xué)資料行雙盲閱片，根據(jù)判斷標(biāo)準(zhǔn)，分為術(shù)中急性腦膨出組、術(shù)中無腦膨出組（表1）。

表1 急性腦膨出兩組病人的臨床資料比較

1.5 分析指標(biāo)與預(yù)后評估 根據(jù)既往文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)，納入研究指標(biāo)如下：性別、年齡、受傷機(jī)制、入院時(shí)格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分、受傷至手術(shù)時(shí)間、術(shù)前瞳孔、手術(shù)方式；測量上矢狀竇后1/3 段的CT值、基底核層面白質(zhì)和灰質(zhì)的CT值。

出院后隨訪應(yīng)用改良Rankin量表（mRS）進(jìn)行評估：0分為完全無癥狀；1分為盡管有癥狀，但無明顯殘疾；2分為輕度殘疾；3分為中度殘疾；4分為重度殘疾；5分為嚴(yán)重殘疾；6分為死亡。0～2分為預(yù)后良好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS27.0 軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，比較采用χ2檢驗(yàn)或Pearson 卡方。采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristiccurve，ROC）分析上矢狀竇后1/3 段CT 值預(yù)測術(shù)中急性腦膨出的價(jià)值，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人預(yù)后（表1） 兩組病人年齡、性別、受傷機(jī)制均無統(tǒng)計(jì)差異，術(shù)前GCS 評分、術(shù)前瞳孔散大、受傷到手術(shù)時(shí)間、是否去骨瓣及術(shù)后3 個(gè)月mRS 評分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)中發(fā)生急性腦膨出18 例，其中11 例（61.11%）經(jīng)積極治療仍死亡；33 例未發(fā)生腦膨出，僅4 例（12.12%）死亡，其中10例病人預(yù)后良好。

2.2 CT 值與術(shù)中腦膨出的單因素分析（表1） 測量CT 平掃基底核層面3 條均分線上白質(zhì)和灰質(zhì)的CT 值，灰質(zhì)測量處離顱骨內(nèi)板內(nèi)側(cè)面或血腫內(nèi)側(cè)面10mm，白質(zhì)測量處離灰質(zhì)測量處15mm，測量面積約5mm2，如遇血腫或腦池腦溝結(jié)構(gòu)，測量處可周圍移動(dòng)，但移動(dòng)不超過5mm；再測量上矢狀竇后1/3段軸位點(diǎn)（能充分辨認(rèn)矢狀竇）CT 值，測量面積均約10mm2。

2.3 上矢狀竇近竇匯區(qū)段CT值的ROC分析（表2，圖2） ROC 分析結(jié)果顯示：上矢狀竇CT 值對病人術(shù)中急性腦膨出的發(fā)生具有預(yù)測價(jià)值（P＜0.05），其ROC 曲線下面積（area under curve，AUC）為0.980，Youden 指數(shù)最大值對應(yīng)的上矢狀竇CT 值，即發(fā)生臨界值為50.375HU，術(shù)中急性腦膨出組CT 值≥50.38HU 的病例18 例，即靈敏度為100.0%（18/18），術(shù)中無腦膨出組上矢狀竇CT 值＜50.375HU 的病例31例，即特異度為93.9%（31/33）。

表2 上矢狀竇后1/3段的CT 值預(yù)測病人術(shù)中急性腦膨出的ROC分析

圖2 上矢狀竇后1/3 段的CT 值預(yù)測病人術(shù)中急性腦膨出的ROC

3 討 論

3.1 預(yù)測重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的臨床意義 重型顱腦損傷（severe traumatic brain injury，sTBI）是最重要的公共衛(wèi)生問題之一，有著高致殘率和死亡率，對受傷者及其家庭有重要影響[9]。不可控制的顱高壓可能是sTBI病人預(yù)后不良的關(guān)鍵，術(shù)中急性腦膨出是最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，病死率和重殘率極高[10]，故預(yù)測急性硬膜下血腫病人術(shù)中是否出現(xiàn)急性腦膨出很重要，其可以決定手術(shù)策略及評估預(yù)后。為降低術(shù)中腦膨出的發(fā)生，國內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行大量研究，提出去骨瓣方式[11]、去標(biāo)準(zhǔn)化大骨瓣、階梯式減壓、顱內(nèi)壓監(jiān)測下減壓[12]等手術(shù)方式，并在一定程度上取得較好結(jié)果。

3.2 測量上矢狀竇后1/3段及基底核層面白質(zhì)和灰質(zhì)CT 值的意義 影像檢查是治療腦外傷的基礎(chǔ)，由于CT 易于獲取、快速采集，對急性出血病變的檢測靈敏度高，因此CT 仍是最初評估顱腦損傷程度的首選影像學(xué)方法[13]。曾有學(xué)者應(yīng)用CT值、CT灌注成像、Rotterdam CT 評分等評估顱腦損傷病人的預(yù)后[14-15]，但未見應(yīng)用影像資料預(yù)測sTBI 病人發(fā)生術(shù)中急性腦膨出的報(bào)道。本研究通過測量相關(guān)位置的CT 值預(yù)測急性硬膜下血腫病人術(shù)中急性腦膨出發(fā)生的概率。顱腦損傷后導(dǎo)致顱高壓，靜脈因容易受顱內(nèi)壓影響而變形或閉塞，靜脈回流受影響，直接導(dǎo)致腦組織水腫[16]，CT 值下降。當(dāng)顱腦損傷后去標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣，機(jī)體自身可能仍保持較高的腦灌注壓或存在靜脈延遲開放理論，此時(shí)腦水腫進(jìn)一步加重[17-18]。顱高壓達(dá)到一定程度，可出現(xiàn)靜脈滯留，形成靜脈及靜脈竇血栓，靜脈竇內(nèi)CT 值可隨靜脈竇內(nèi)成分而變化。當(dāng)在外科手術(shù)干預(yù)后顱內(nèi)壓下降，腦灌注恢復(fù)，如果靜脈系統(tǒng)未能正常引流，可能會(huì)繼發(fā)腦膨出[19]。

3.3 測量CT值的部位及方法 作者根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入51例急性硬膜下血腫為主的顱腦損傷病人，均測量術(shù)前CT 基底核層面的白質(zhì)和灰質(zhì)的CT 值，同時(shí)測量上矢狀竇后1/3 段CT 值，發(fā)現(xiàn)術(shù)中急性腦膨出組的基底核層面白質(zhì)和灰質(zhì)的CT 值均低于無膨出組（P＜0.05，表1）。對于腦組織而言，CT 值越低說明水腫程度越高、顱內(nèi)壓越高，出現(xiàn)術(shù)中急性腦膨出的可能性越大，顱腦損傷短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重惡性腦水腫可能與血管機(jī)械壓迫、靜脈回流受影響導(dǎo)致腦組織水腫加重有關(guān)[20-21]。

同時(shí)測量上矢狀竇后1/3 段CT 值，發(fā)現(xiàn)CT 值越高，發(fā)生術(shù)中腦膨出概率越高。本研究利用ROC曲線分析法，確定術(shù)中急性腦膨出的上矢狀竇CT值臨界值為50.375HU，提示其對術(shù)中發(fā)生急性腦膨出具有一定預(yù)測價(jià)值，靜脈竇是靜脈血回流通路，CT 值越高說明靜脈血回流速度越慢，衰減的增加是由于凝塊收縮，消除水分，從而提高紅細(xì)胞和血紅蛋白的濃度。BUYCK 等[22]將測量顱內(nèi)靜脈竇CT值技術(shù)應(yīng)用于診斷顱內(nèi)靜脈竇血栓，并提出靜脈竇CT 值大于62HU，靜脈竇血栓可能性大。進(jìn)一步證明靜脈竇CT值越高，靜脈回流越受限。

本研究尚有幾點(diǎn)不足。首先，本研究為小樣本回顧性分析，尤其是術(shù)中急性腦膨出組病人僅18例，不具有完全代表性。雖然本研究病人諸多臨床數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但尚需前瞻性隊(duì)列研究驗(yàn)證結(jié)論的可靠程度。其次，病人均存在意識障礙，除CT可明確的腦挫裂傷，仍可能存在彌漫性軸索損傷，后續(xù)需排除腦組織挫裂傷導(dǎo)致CT 值測量誤差。期待更多的單純急性硬膜下血腫樣本量的增加，進(jìn)一步驗(yàn)證CT 值在術(shù)中腦膨出的應(yīng)用價(jià)值，使CT 值作為急性硬膜下血腫術(shù)中急性腦膨出的預(yù)測因子更具說服力。