產后出血MDT急救模擬培訓在產科實習醫師教學中的應用

張媛 陳新娟 王青青 吳玲玲

中山大學附屬第三醫院產科，廣州 510630

多學科協作（multi-disciplinary team，MDT）指臨床多學科工作團隊針對某一疾病進行臨床討論，有計劃地為患者制定最優化治療方案的臨床治療模式［1-2］。MDT源于20世紀90年代，是目前國際醫療領域廣為推崇的診療模式［3］。隨著產科危急重癥孕產婦的增加，MDT診療模式的優勢也逐漸引起關注，引入MDT培訓，可以提高產科危急重癥患者救治的安全性。產科MDT急救模擬培訓已在很多醫療機構中定期開展，有利于提高產科醫師的臨床業務能力［4-5］。為了在實習階段樹立實習醫師的MDT診療理念，中山大學附屬第三醫院產科嘗試在本科實習階段面向實習醫師開設產后出血MDT急救模擬培訓課程，現報道如下。

對象與方法

1.研究對象

選取2022年5月至2023年4月在中山大學附屬第三醫院產科實習的中山大學臨床醫學專業學生作為研究對象，按照信封隨機法將納入的研究對象分為試驗組和對照組。按照本科教學大綱的要求，對照組采用傳統的線下實習教學方法參加臨床實習，試驗組在對照組的基礎上，同時參加產后出血MDT急救模擬培訓課程。兩組學生性別、年齡比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組醫學生的一般特征比較

2.方法

2.1.產科實習 試驗組、對照組均參加臨床實習，實習的主要內容參照《臨床醫學專業實習大綱》，包括掌握妊娠的臨床診斷、孕期監護和保健基本理論、產程的觀察及處理原則、剖宮產、催產素引產的應用指征、禁忌證及各病理妊娠、妊娠合并癥、分娩并發癥（如產后出血、先兆子宮破裂的診斷和處理原則）等。同時，需掌握產科各項臨床基本技能，如產科常用化驗的正常值和臨床價值，胎心監護圖的判讀等。

2.2.試驗組的課程實施流程 產后出血MDT急救模擬培訓課程的核心理念：以案例為中心，以形成性評價為導向。選取了1例真實產后出血病例進行案例設計，列出規范合理的診療流程，包含涉及的相關?？茊雾椉寄懿僮髁鞒?，完成集體備課、客觀標準化患者培訓及綜合模擬演練所需的現場備物后，面向婦產科實習醫師發布課程信息。參與課程的實習醫師需提前熟悉案例的場景設置及涉及單項技能操作要點。課程具體實施過程：案例設計場景旨在培養實習醫師學會判斷產后出血病因、準確估計出血量及產后出血救治流程的三級預警；同時，培養實習醫師手取胎盤術操作、宮腔球囊填塞術操作等?？萍寄懿僮?，及頸靜脈置管術等綜合急救技能操作，醫患溝通則貫穿于整個模擬演練的過程中。本課程共設置3個場景。⑴產后出血一級預警：需根據場景提供的信息判斷產后出血發生及導致產后出血的主要病因，并完成手取胎盤術的模擬操作；⑵產后出血二級預警：根據場景推進進一步獲取相關信息，如生命體征的變化、心電監護的相關數值，通過判斷休克指數估計產后出血量，并完成宮腔球囊填塞術的模擬操作；⑶產后出血三級預警：根據場景推進啟動MDT多學科協作，呼叫相關科室會診，做出輸血的臨床決策，完成頸靜脈置管術的模擬操作。案例因病情變化，場景隨之推進，實習醫師根據病情變化，判斷并做出對應的符合病情救治需要的臨床決策和相關模擬操作。最終，參與課程的實習醫生將完成一個完整的產后出血MDT急救模擬演練并參與考核。

2.3.教學效果評價 采用調查問卷的形式獲取兩組教學效果評價。其中，試驗組在課程參與前后針對各問題分別填寫一次調查問卷，對照組在產科實習結束前填寫一次調查問卷。

3.統計學處理

采用SPSS 26.0統計軟件進行分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料用頻數及率表示，組間比較采用χ2檢驗或配對χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

試驗組發放調查問卷49份，回收49份，對照組發放調查問卷50份，回收50份，有效問卷回收率為100.0%。

1.試驗組對產后出血MDT急救模擬培訓課程的了解及反饋

參與產后出血MDT急救模擬培訓課程前，試驗組有1名學生完全不了解，41名學生基本了解，完全不了解和基本了解的學生占試驗組的85.7%；參與課程后，試驗組有73.5%（36/49）學生認為參與課程為深入了解MDT提供了很大幫助。對于課程開展過程的具體反饋：91.8%（45/49）的學生認為課程形式新穎，實際課程能按照課程核心理念來進行；98.0%（48/49）的學生認為參與本次課程有很大收獲；98.0%（48/49）的學生認為課程總體設置難度適中；81.6%（40/49）的學生認為課程設置案例完全切合臨床實際；65.3%（32/49）的學生反饋課程開始前給與的準備時間充足，93.9%（46/49）的學生認為課程中老師對知識點的講解透徹。

2.試驗組學生培訓后提升能力自我評估的調查問卷

參與培訓后，試驗組學生提升能力自我評估結果見表2。

表2 試驗組49名醫學生培訓后各提升能力自我評估的調查問卷[例（%）]

3.培訓前后欠缺能力自我評估的調查問卷

參與培訓后，試驗組學生多項欠缺能力的自我評估與參與前相比，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；試驗組參與培訓后與對照組產科實習結束前的各項欠缺能力比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組醫學生參與培訓前后欠缺能力自我評估的調查問卷[例（%）]

討論

1.產后出血MDT急救模擬培訓課程可增進實習醫師對MDT概念的理解和改進傳統臨床實習教學方法

臨床實習階段傳統教學模式是分散的以科室為單位的輪轉機制，以鍛煉基本臨床技能為主［6］，在教會學生應對單系統、常見病方面效果尚佳。但由于缺乏對疾病全面性、系統性的學習機會，在面對復雜多變的急危重癥病例時，如何讓實習醫師理解MDT并應用，傳統教學方法有待改進［7-9］。就產科而言，妊娠期和圍生期的并發癥、合并癥的處理常常需要與新生兒科、麻醉科、感染科、心內科等多個學科進行協作。因此，產科臨床教學的目標不僅需要培養醫學生過硬?？浦R，還要培養醫學生及早樹立MDT觀念和意識［10-11］。應用急救模擬培訓模式幫助實習醫生建立MDT觀念已被廣泛運用于臨床教學中，并取得了良好的效果［12-14］。

產后出血是指胎兒娩出后24 h內，陰道分娩者出血量≥500 ml，剖宮產者≥1 000 ml，是分娩嚴重并發癥，一直以來是我國孕產婦死亡的首要原因［15-16］。產后出血具有突發、多變、進展迅速等特點，診斷和救治的關鍵在于對出血量的準確測量和估計，同時MDT在產后出血患者的救治中也尤其重要［17-18］。本研究中，試驗組選取1例真實產后出血病例為基礎進行案例設計，根據病情演變設置3個模擬演練場景，隨著演練場景依序推進，實習醫師做出相應的病情判斷、啟動MDT的臨床決策。選取產后出血案例開展實習醫師的MDT急救模擬培訓課程難易適中，符合臨床實習大綱要求，為促進實習醫師理解MDT概念提供了一個很好的切入點。

2.產后出血MDT急救模擬培訓課程可以提高實習醫師的臨床技能

應用MDT教學模式的優勢之一為提升臨床思維能力［19-21］，成熟的醫師要有廣博的臨床思維、全面的臨床知識，怎樣在本科臨床醫學教學階段改進教學方法，努力提升未來醫學人才的臨床技能及臨床思維是教學的重中之重［22-23］。本研究中，試驗組的課程目標是改進實習醫師的傳統教學方法，初步培養臨床醫學實習醫師多學科臨床思維能力和綜合急救操作能力。調查結果顯示，參與課程前實習醫師認為欠缺的能力的主要集中在產科臨床診斷能力、產科單項操作能力及綜合急救操作能力；參與課程后，實習醫師認為欠缺的上述能力均有顯著改善。

產后出血四大原因分別為子宮收縮乏力、產道損傷、胎盤因素和凝血功能障礙，四大原因可以合并存在，也可以互為因果［15］。本課程場景設置案例發生產后出血的病因為宮縮乏力和胎盤因素，實習醫師在模擬培訓中通過查體了解子宮收縮程度和判斷胎盤是否剝離，方能得出病因判斷，并做出對應的治療方案（促宮縮治療或進行手取胎盤術）。

在模擬培訓過程中，最初提供的案例信息是有限的，案例病情是進展變化的，這要求實習醫師根據呈現的場景，通過病史采集能力及多學科臨床思維能力，進一步獲取病情演變信息，例如課程案例具有多項產后出血的高危因素，需要實習醫師通過病史采集能力獲取。休克指數法在準確估計產后出血量中起到重要作用，場景推進過程中，案例有多次的心率、血壓的變化，休克指數隨之變化。因此，在課程培訓過程中，實習醫師通過密切關注案例的生命體征，得出病情進展至休克的診斷，再采取相應容量復蘇治療措施，同步訓練了實習醫師的多學科臨床思維能力。依靠這樣的場景設置，在模擬培訓過程中強化了“休克指數法準確估計出血量”“產后出血救治關鍵在于對出血量的準確估計”兩個救治要點。

在最后的演練場景，由于案例產后出血病情再次進展，還需要實習醫師啟動MDT，實習醫師調動在其他學科實習輪轉所獲得的理論和實踐知識，進行綜合急救模擬操作。盡管難度不大，但由此深入淺出，大多數實習醫師均認為能提升多學科診療思維能力及綜合急救操作能力，可見MDT急救模擬培訓使實習醫生切身體會到一種疾病的診治離不開多個學科的臨床知識［24］。通過培訓，醫學生學會利用多學科知識，采用多元思維分析問題，在臨床診療的過程中綜合考慮給出正確的治療方案，從而提升了醫學生多學科診療能力、綜合急救操作能力［25-27］。

實習醫師的傳統教學方法還是停留在以單項技能培訓為主的模式上，同時受限于目前的醫療環境，實習醫師親身參與的技能操作機會相對較少，甚至可能是無需獨立思考僅機械完成病歷書寫［28］。所以對照組學生培訓后，認為自身的各項能力均仍有欠缺。試驗組因教學模式的創新，完成了一系列基于情境設置的完整模擬演練，在參與課程后，學生對自身各項能力的自我評估均有顯著改變，再次印證產后出血MDT急救模擬培訓課程可以提高實習醫師的各項臨床技能。

展望

實習作為臨床醫學本科教育從理論進入實踐的第一階段，除了需要培養實習醫師的技能操作能力之外，也應該著重培養臨床思維能力甚至學科交叉綜合能力［29］。在這一時期，讓實習醫師深入認識MDT，對促進實習醫師成長為能獨立上崗的執業醫師顯得尤為重要。

本研究結果顯示，有91.8%（45/49）的實習醫師認為課程形式新穎，實際課程能按照課程理念“以案例為中心，以形成性評價為導向”進行，反應了實習醫生們對創新教學模式及了解新的醫學概念的需求［30］。因此，將MDT急救模擬培訓應用于實習醫師的教學中，形式新穎，能滿足培養醫學精英人才的需求。在臨床醫學實習階段的教學過程中，多運用新的教學模式，促進實習醫師對多學科臨床知識點及綜合操作技能規范的掌握和理解，最后融會貫通，從本科階段便為醫學生打下堅實的醫學專業基礎。

作者貢獻聲明張媛：實施研究，采集數據，分析/解釋數據，起草文章，統計分析；陳新娟、王青青：實施研究，采集數據；吳玲玲：醞釀和設計試驗，對文章的知識性內容作批評性審閱，指導