手術病人決策輔助的研究進展

Research progress of patient decision aids for surgical patients

LIU Tanrong， XU Caijuan， ZHANG Yaping， WANG Shuchan

Huzhou University， School of Nursing， Zhejiang 313000 China

Corresponding Author "XU Caijuan， E?mail： 1530415622@qq.com

Keywords""""surgery；"patient decision aids；"shared decision?making；"patient involvement；"nursing；"review

摘要""介紹病人決策輔助的定義、使用情景、意義、內涵、形式以及開發的理論基礎、質量評價、應用現狀、目前存在的問題，以期為我國開展相關研究提供參考。

關鍵詞""手術；決策輔助；共享決策；病人參與；護理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.06.011

統計數據顯示，全球每年外科手術例數約為2.34億例^[1]。手術是現代醫學重要的組成部分，是惡性腫瘤、急危重癥等病人維持生命最主要的治療方式之一^[2]。然而部分病人手術實施的風險和收益無法權衡，即沒有明確的最佳治療方案或最佳手術時機，對此，病人參與治療決策，與臨床醫師共同決定治療方案成為理想的選擇。共享決策（shared decision?making，SDM）是病人和衛生人員共同制定治療計劃的協作過程^[3]。在此過程中，臨床醫生、護士、病人及家屬通過交換醫療相關信息以及明確家庭偏好和價值觀等，共同協商確定最佳的治療計劃。共享決策在現有的最佳循證醫學證據和醫生臨床經驗基礎上，更進一步關注病人的需求和價值取向，被認為是循證醫學和以“病人為中心”的護理的結合。決策輔助（decision aids）作為共享決策的一部分，通過為病人提供不同治療方案的利弊信息、幫助澄清病人個人偏好和價值觀，促進病人參與臨床決策。隨著醫學模式的轉變和病人權利意識的提高，病人參與治療決策成為一種現實需求，現對國內外手術病人的病人決策輔助（patient decision aids，PtDAs）研究進展進行綜述，以期為我國開展相關研究提供參考。

1 "PtDAs概述

1.1 PtDAs的定義

PtDAs是指在循證醫學基礎上，醫務人員對面臨手術和1個或多個替代治療方案選擇的病人提供關于治療方案及與其健康狀況相關的可能結果的信息、權衡治療方案的獲益?風險比、幫助澄清病人個人偏好和價值觀，以期病人在充分了解治療方案的基礎上做出審慎的臨床決策^[4]。PtDAs旨在通過提高病人實際決策參與程度，降低病人決策沖突水平，而不影響病人對治療方案的選擇，目前尚未發現有明確的證據表明PtDAs能改變病人的決策^[5]。

1.2 PtDAs的使用情景

PtDAs通常是在病人面臨多個合理手術方案或手術與保守治療無法確定哪個更好，存在選擇困難、決策沖突的情況下使用，如早期乳腺癌病人乳房切除術與保乳手術術后化療兩種治療方案具有大致相同的生存率^[6]，病人在面臨術式選擇時常存在決策困難；由于缺乏支持腰椎間盤突出癥病人手術治療優于非手術治療的有力證據，也沒有關于最佳手術時機的指南，使用手術還是藥物保守治療腰椎間盤突出癥無明顯的選擇傾向性，在上述情況下，PtDAs能幫助病人做出基于病人價值觀的、滿意的決定^[7]。

1.3 PtDAs的應用意義

手術病人使用PtDAs具有廣泛的臨床意義。1項針對209項隨機對照試驗的系統評價表明，與常規護理相比，使用PtDAs的病人疾病相關知識有所提高，治療期望更切合實際，決策沖突更少，且更積極地參與決策^[8]。也有研究證實，一些高質量的PtDAs可以減少侵入性和潛在低價值手術的使用^[9]。PtDAs的應用使治療護理與病人價值觀和偏好的統一成為可能，能夠減少病人決策后悔，提高病人的決策質量。此外，PtDAs是病人知情同意的充分體現。臨床診療過程中，由于時間限制或出于主觀因素考慮，外科醫生通常會簡單地與病人討論治療決策這一復雜問題，提供信息通常集中在建議的治療方案上，而替代治療方案很少或未被提及^[4]，PtDAs使用中立的語言向病人提供治療信息，不替代醫生和病人進行交流，充分保障病人的知情同意權。

1.4 PtDAs的內涵

PtDAs必須包含以下要點：1）明確說明決策問題；2）提出可供選擇的治療選項，包括收益和危害；3）幫助病人明確自己的價值觀和偏好。

1.5 PtDAs的形式

PtDAs的形式多種多樣，主要有決策輔助手冊、決策輔助視頻、決策輔助網站與應用程序、決策教練等，不同的呈現形式特點不同，適用于不同的對象和場景。

1.5.1 決策輔助手冊

一般健康宣傳手冊主要涉及疾病的病因、治療護理方法、出院后的健康指導等，而決策輔助手冊以循證醫學為基礎，采用中立的語言，更注重提供治療方案的潛在利益與風險、對預后的可能性進行定量分析（如以生動的圖表說明事件發生的概率）、幫助澄清個人價值觀（如價值觀澄清練習）等，如史潤澤等^[10]開發的包括7項一級指標、41項二級指標的植入型心律轉復除顫器PtDAs手冊，范慧芳等^[11]開發的口腔頜面部癌癥PtDAs手冊，Zheng等^[12]開發的白內障PtDAs手冊，決策輔助手冊具有便于獲取、容易攜帶、制作成本相對較低等優點，是目前我國研究者常見的決策輔助工具，但使用該手冊時需要病人具有一定的閱讀理解能力，不適用于文化程度低的病人。已有研究顯示，生動的圖片有利于病人理解，國外學者將乳腺癌病人分為3組，分別給予常規護理、純文本的決策輔助手冊及與文本決策輔助內容相同但以圖片對話形式呈現的決策輔助手冊，結果顯示，圖片對話組的病人有更高的疾病相關知識和決策滿意度、更少的決策后悔^[13]。下一步在開發手術決策輔助手冊過程中可有意識地添加圖畫，提高手冊的可讀性，以滿足較低文化程度病人的需求。

1.5.2 決策輔助視頻

與決策輔助手冊相比，決策輔助視頻音像結合、生動形象，病人要求門檻低，可用于低健康素養的病人^[14]。Gong等^[15]開發了1個基于最新證據的決策輔助視頻以幫助腕管綜合征病人更好地了解手術信息；廖宗峰等^[16]針對關節置換病人開發了決策輔助圖文和視頻動畫并將其應用于術前病人，動畫講解了關節置換術手術進程，內容包括手術經過（麻醉→切開皮膚、肌肉→關節脫位→打磨調整→安裝假體→檢查安裝效果→縫合→術畢）和術后功能鍛煉，結果顯示，術前決策輔助能提高關節置換病人實際決策參與程度。在如今智能手機普及的前提下，決策輔助視頻通過掃碼即可獲取，方便快捷，可隨時隨地反復觀看，受到病人及決策輔助開發者的青睞。

1.5.3 決策輔助網站與應用程序

隨著計算機網絡的發展，“互聯網+醫學”的模式成為研究熱點，借助網絡載體，研究者開發了一系列的決策支持網站和應用程序，如Wu等^[17]開發的直腸癌決策輔助網站、Wyld等^[18]開發的老年乳腺癌病人決策支持網站。葉敏等^[19]開發了由醫護患互動版塊、資源庫版塊、評價版塊3個模塊組成的經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）知情同意移動醫療決策輔助手機應用程序并將其應用于婦科腫瘤病人，結果顯示，該應用程序有效提高了病人臨床決策參與程度和病人決策參與滿意度，降低了病人PICC穿刺與使用過程中的焦慮、抑郁情緒。加拿大決策支持網（https：//decisionaid.ohri.ca）是較早且較全面提供決策輔助的網絡，截至2022年10月，網站收錄了700多個決策輔助清單，決策輔助需求者可以在網站上根據疾病的首字母搜索到決策輔助工具，可免費下載使用。決策輔助網站和應用程序包含的信息豐富、形式多樣，能為病人提供系統化、個性化的指導，適用于具備上網條件和檢索技能的手術病人。

1.5.4 決策教練

決策教練是指經培訓并獲得資質的專業人員，可以是護士或醫生，也可以是心理咨詢師或社會工作者^[20]。決策教練通過面對面或遠程（如通過電話或互聯網）為面臨決定的病人或家屬提供積極且中立的決策支持，告知可供選擇的選項及其益處和危害，驗證病人的理解，澄清價值觀和病人對風險的態度，篩選決策障礙，促進決策進展^[21]。渥太華決策支持網提供了決策教練支持病人決策的詳細范例視頻供用戶參考學習。然而，決策教練要求專業化的一對一指導，會耗費大量的人力與時間，加之目前我國尚無決策教練的專業培訓機構和相關資格認證機構，決策教練的質量無法保證，因此，目前決策教練僅在國外有所開展，我國尚未見相關研究。

2 "PtDAs開發的理論基礎

Man?Son?Hing等^[22]于1999年在心房顫動領域開發了國際上最早的PtDAs工具，并證明了其有效性，隨后相關人員在糖尿病^[23]、風濕性關節炎^[24]等領域也相繼開發了PtDAs工具，其有效性得到進一步驗證。20多年來，PtDAs發展迅速，其研究問題和研究領域不同，研發方法各異，內容范圍差異較大^[25]。英國、美國、加拿大、荷蘭等多個國家都已形成專門的決策輔助平臺和開發流程^[26]。加拿大渥太華決策支持框架（The Ottawa Decision Support Framework，ODSF）是研發決策輔助的基礎。1998年，加拿大護理學者O'Connor等^[27]基于普通心理學、社會心理學、決策分析、決策沖突、社會支持提出ODSF，它是指導病人作出決策的一種循證、實用、中立的理論，包含決策需求、決策支持和質量評價3個核心要素，PtDAs的開發和實施圍繞這3個要素分為3個步驟：1）確定病人的決策問題，評估病人的決策需求；2）根據需求提供合適的決策支持方式；3）評價決策結果的質量，根據結果完善PtDAs。基于渥太華決策支持框架開發的各類疾病的PtDAs內容設置較一致，包括備選方案的優劣、可能的獲益和風險、對病人價值觀的澄清和他人的經驗。此外，ODSF還提供了決策支持教程（ODST）和決策輔助開發電子培訓（ODAT），其中，ODST可以幫助研究人員了解共享決策和決策支持方面的知識；ODAT作為在線的自助教程，可以引導研究人員學習PtDAs開發過程。

3 "PtDAs的質量評價

3.1 國際病人決策輔助標準（IPDAS）

IPDAS協作網成立于2003年，旨在通過建立一個共享的循證框架提高PtDAs的質量和有效性，指導研究人員對決策輔助的開發、評估和實施^[28]。2003—2006年IPDAS協作網開發了IPDAS檢查清單，用于評估PtDAs的質量，之后該檢查清單經應用實踐被不斷發展改進，至今已形成4.0版本，即IPDASi（v4.0）^[29]。2019年，牟瑋等^[30]將IPDASi（v4.0）漢化，引進我國并進行評估。2022年，萬君麗等^[31]對IPDASi（v4.0）的核心指標進行解讀。IPDASi（v4.0）中共44條標準，可分為資格標準（A類，6條）、認證標準（B類，10條）、質量標準（C類，28條）3類，水平依次升高，其中，資格標準是合格線，研究人員開發的PtDAs必須達到資格標準；質量標準是非必備的優質標準，未達到質量標準不會造成有害偏倚，但達到質量標準可以增強PtDAs的實用性、改善用戶使用體驗。PtDAs應滿足資格標準，力爭達到質量標準，用優質的PtDAs服務病人，使他們參與做出高質量決策。

3.2 以用戶為中心的質量評價

病人參與開發是PtDAs能順利應用于臨床的關鍵。我國PtDAs開發的基本流程為證據總結形成PtDAs初稿、德爾菲專家函詢進行修改、用戶測試形成終稿，其中，用戶測試是研發過程中的重要環節。史潤澤^[32]在開發植入型心律轉復除顫器病人的PtDAs時，采用用戶接受度調查問卷^[33]評估其實用性、易用性、可理解性和可接受性。國外研究者研發PtDAs時對用戶的可接受度也十分關注，如Mcalpine等^[34]創建腎臟腫瘤病人的PtDAs，邀請7例腫瘤術后病人、11名泌尿外科醫生及1名接受過PtDAs開發培訓的方法學專家回答有關問卷開發的10個問題，以此評估PtDAs的內容長度、信息平衡及語言表達，以保證PtDAs有臨床可用性。

3.3 可讀性質量評價

Flesch?Kincaid輕松閱讀評分常用于量化文本的可讀性，即閱讀材料的理解難易度，得分范圍為0～100分，得分越低代表文本越復雜，根據美國學校的閱讀評分系統，得分為60～80分表明12～15歲的學生容易閱讀，美國建議將材料的書面信息理解難易度定位在5～8年級的閱讀水平，即Flesch?Kincaid輕松閱讀評分分數需為80～100分。一項針對全層直腸脫垂病人的系統評價顯示，其網絡在線的PtDAs的Flesch?Kincaid輕松閱讀評分為（48.8±15.6）分，評分低于病人教育材料的推薦值^[35]；一項針對潰瘍性結腸炎病人的互聯網決策資源系統評價結果顯示，其PtDAs的Flesch?Kincaid輕松閱讀評分為（44.9±16.8）分，表明材料對于病人而言難以閱讀理解^[36]。提示研發人員在開發PtDAs過程中應注意盡量避免使用醫學專業術語，用通俗易懂的語言提供決策支持。

3.4 其他

除以上工具外，PtDAs質量評價工具還包括渥太華決策支持網上的病人決策準備量表^[37]、決策沖突量表^[38]、決策后悔量表^[39]及徐小琳^[40]編制的治療決策滿意度量表。此外，測量病人心理層面的病人焦慮、抑郁測評量表^[41]，測量病人相關知識的疾病知識量表及評估病人治療參與態度的病人參與醫療決策期望量表^[42]也常作為PtDAs的效果評價工具。

4 "PtDAs的應用現狀

PtDAs的研究在國外開展較早且應用廣泛，涉及治療選擇、疾病篩查等方面。國外1項研究統計了151種PtDAs，其中107種PtDAs用于幫助病人在2個醫療或篩查選項間進行選擇；39種PtDAs用于幫助病人在藥物和手術治療間進行選擇；5種PtDAs用于幫助病人在大型開放式手術和微創手術間進行選擇^[43]。我國對于PtDAs的應用研究起步較晚，疾病類型多集中于腫瘤（如乳腺癌^[44]、直腸癌^[45]、肝癌^[46]等），近年來拓展到了心血管疾病（如心房顫動^[47]、心臟瓣膜置換^[48]等）和骨科關節置換^[49]、胃腸道疾病（如炎癥性腸病^[50]、膽囊結石^[51]等）。現有研究多集中于PtDAs的開發與質量評價，研究范圍多局限于1所單位的某個科室，尚未見PtDAs的大范圍的推廣與使用。

5 "PtDAs開發及應用中存在的問題

1）開發人員未選擇最佳的可用證據并采用精準、恰當的語言表述與呈現，手術病人的PtDAs存在低確定性證據偏倚；2）低質量證據具有誤導性，可能出現支持低價值治療護理的情況^[9]；3）同一問題的PtDAs反復研發，如乳腺癌病人術式選擇的PtDAs；4）PtDAs的開發研究較多，使用研究較少，原因可能為絕大多數病人還停留在“家長式決策”觀念中^[52]，臨床決策參與意識不強，而醫務人員由于繁重的臨床工作更傾向于采取告知式而非討論式的溝通方式；5）相關政策和衛生資源系統支持不足^[53]。

6 "小結與展望

病人參與臨床決策是一個復雜的過程，手術病人的PtDAs可以在不取代醫患溝通的前提下促進病人知情選擇，是實現“以病人為中心”護理的一種簡單而實用的方式，但目前我國對PtDAs的使用和推廣不足，其原因可能為PtDAs質量參差不齊、呈現形式不恰當、用戶可接受度不高；受到醫護人員的觀點和使用態度影響；受傳統治療觀念影響，病人的臨床決策參與意識不強；我國缺乏支持PtDAs在臨床實施的文化背景和醫療政策。建議未來研究者可選擇性地借鑒國外已有理論和開發流程、選取高質量的證據、采用病人易懂的語言形成本土化的PtDAs。此外，臨床醫務人員要積極向病人傳遞共享決策的思想，促進病人從醫療服務的被動接受者轉變為主動合作者，提高病人的“主人翁”意識。建議醫院及衛生部門制定相關政策以促進PtDAs在臨床的應用與實施，幫助病人從容地應對復雜的臨床決策。

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（本文編輯"陳瓊）