乳腺癌病人放射性皮炎預防性護理的研究進展

Research progress on preventive care of radiodermatitis in patients with breast cancer

ZHANG Junping， DONG Xinzhai， LI Zheng， ZHAO Fang

Nursing College of Shanxi Medical University， Shanxi 030001 China

Corresponding Author "DONG Xinzhai， E?mail： 1097072648@qq.com

Keywords """breast cancer；"radiodermatitis；"prevention；"nursing；"review

摘要""對乳腺癌放射性皮炎的概念、臨床表現、發病機制、影響因素、評估方法、預防性護理等進行綜述，旨在為臨床醫護人員制定個性化的護理方案提供參考，從而降低病人皮膚損傷程度。

關鍵詞""乳腺癌；放射性皮炎；預防；護理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.06.019

近年來，我國乳腺癌發病人數呈增長趨勢^[1]，統計數據顯示，2020年我國乳腺癌確診病人為416 317例，占全球乳腺癌病人的18.4%。已有研究顯示，為了控制疾病，50%～70%的癌癥病人需要進行放射治療^[2]。放射性皮炎是放射治療最常見的副作用之一^[3]，"95%以上的病人會發生不同程度的放射性皮炎，約47%的病人放射治療后會出現Ⅱ度以上的放射性皮炎，其中濕性脫皮發生率為10%～15%^[4]。放射治療短期內可引起病人的疼痛、瘙癢和灼燒感；遠期會對病人生活質量、心理健康等產生不同程度的影響^[5]。目前，對于乳腺癌放射性皮炎的針對性護理研究較少，現對乳腺癌病人放射性皮炎的預防性護理進行綜述，以期為醫護人員更好地服務病人提供理論依據，以便為病人制定更加個性化的干預方案。

1 "概念

放射性皮炎是放射治療全程中最常見的一種皮膚反應，是射線（X線、γ射線）照射后引起的黏膜炎癥性損害^[6]，可表現為紅斑、脫屑、痛癢、色素沉著、潰瘍、萎縮等損傷，常發生于輻射后數天至數月，癥狀隨輻射劑量的積累不斷變化^[7]。

2 "臨床表現

根據皮膚病變的進展情況，可將放射性皮炎的臨床表現分為急性反應和慢性反應。急性反應一般發生在放射治療開始的90 d內，潛伏期為1～2周，最初表現為紅斑、水腫、色素變化，隨著放射劑量增加，會出現干性脫屑，主要表現為干燥、瘙癢、鱗屑，后期可能會出現濕性脫屑并伴輕度或重度漿液性滲出物和結痂^[8]。慢性反應則指發生在放射治療開始90 d后的皮膚反應，包括血管損傷、表皮變薄、真皮萎縮、色素沉著、纖維化等，嚴重者可導致皮膚惡性腫瘤發生^[9]。

3 "發病機制

放射性皮炎的發病機制尚不明晰，但目前較為認可的是由射線直接、間接引起的炎性反應以及機體自身免疫引起的反應^[10]。1）機體接受射線照射，刺激成纖維細胞等產生自由基^[11]，基底細胞的正常增殖和分化功能遭到破壞，出現脫毛、色素沉著等反應。2）通過射線輻射也可間接激活炎性因子（白細胞介素?1、白細胞介素?6等），刺激機體不斷產生炎癥反應^[12]，如因其引起的毛細血管擴張和血管通透性增加所致的紅斑、血管周圍水腫等。3）部分研究者認為由于射線刺激，機體發生先天性的免疫反應，其中主要發揮作用的是巨噬細胞，具有促進炎性反應發生和組織細胞凋亡、細胞增殖和再生成的作用，使機體出現脫屑、纖維化等表現。

4 "影響因素

4.1 治療相關因素

放射性皮炎的出現可能與治療方案以及所使用的藥物有關。1）放射治療總劑量、分割次數、光束類型和質量、照射角度會影響皮膚治療情況。2）接受輻射的乳房體積和暴露的表面積越大、持續時間越長、仰臥體位會增加皮膚炎癥反應^[13]。3）放射治療計劃（無強度調制）和技術（大視野放射治療技術）以及與生物治療的結合可能導致皮膚毒性增加^[14]。4）化療用藥可能會增加皮下吸收的輻射劑量，影響皮膚反應嚴重程度^[15]。

4.2 個體因素

1）機體自身因素：包括性別、年齡、種族、營養狀況、吸煙等均可影響皮炎的發生。此外，皮膚完整性和濕潤程度、皮膚褶皺、同側皮膚相互接觸的區域也與皮膚反應增強有關。體質指數（BMI）增加也會加劇皮炎程度^[15]。2）疾病相關因素：包括結締組織病、傳染病、皮膚病、糖尿病、遺傳病等^[16]均可影響皮膚的損傷程度。由脫氧核糖核酸（DNA）修復機制引起的相關疾病（共濟失調毛細血管病），因基因突變使病人在接受放射治療后更容易出現皮膚反應。此外，由染色體斷裂引起的范可尼貧血、布魯姆綜合征等因皮膚成纖維細胞出現間隙使病人出現皮炎的風險更高^[12]。

5 "評估方法

1）單維度評估：急性放射性皮炎嚴重程度的評估常采用美國腫瘤放射治療協作組（RTOG）標準和美國國立癌癥研究院通用毒性標準（NCI?CTCAE）；慢性皮炎的評估常采用對正常組織遠期影響/癥狀的客觀測量、管理、評估（LENT/SOMA）標準^[17]。2）多維度評估：多維度評估是在單維度評估基礎上增加對生活質量、癥狀管理等方面的評估^[18]，常采用皮膚病生命質量指數（DLQI）、Skindex?16和皮膚毒性評估工具（STAT），通過對病人多方面進行評估，可以更詳細地了解病人當前的癥狀和需求，以便為其提供針對性的護理方案。3）借助儀器設備的評估：單維度評估工具和多維度評估工具可以對放射性皮炎進行分類和分級，但其可靠性和有效性研究較少^[19]，因此，有研究者開發了更為客觀的方法以評估皮膚的變化情況（血流、溫度、顏色等），如多普勒灌注成像、反射比色法、分光光度法、標準化紅斑值計算法等^[20?21]。還有研究者開發了帶有照片和描述性數字評級系統的光數字量表，用于評估皮膚顏色的變化^[22]。但以上技術存在設備費用較高等局限性，未來可嘗試將專業人員建議、病人自身意見和臨床客觀數據結合后開發新型評估工具，以進行更精準的評估。

6 "預防性護理

《“健康中國2030”規劃綱要》^[23]指出，落實以預防為主的健康理念，對于接受放射治療的乳腺癌病人而言，放射性皮炎的預防尤為重要。

6.1 標準化護理

1）保持清潔：保持照射部位清潔、干燥，尤其是皮膚褶皺部位，并經常為放射部位通風^[24]；可用溫和的清水和非堿性肥皂水輕輕擦拭皮膚，用柔軟的毛巾拍干皮膚，尤其是對于皮膚褶皺處切不可用力擦拭^[25]；可選用除臭劑/止汗劑^[26]。2）減少皮膚損傷：避免抓撓皮膚，避免去除結皮和鱗屑，以免因皮膚破潰發生不必要的感染^[27]；照射區盡量避免使用刀片剃毛，輕微的損傷也會增加感染風險^[24]；避免使用脫毛類產品，以免加重對皮膚的損害。3）合理選擇衣物：與放射部位接觸的部位最好穿戴寬松的天然織物，不選用人造纖維衣物，以免對皮膚產生刺激^[28]；去除衣物上的尖銳飾物，如花邊、扣子等；推薦穿著低領上衣；不宜攜帶易觸及輻射處皮膚或可造成較大壓力或摩擦力的背包或裝飾物^[29]。4）科學飲食：建議選擇富含蛋白質、維生素等的食物，減少攝入刺激性大的食物，攝入充足的水分，促進機體代謝，提高機體抵抗力^[30]；增加脂肪攝入，減少放射性皮炎發生風險^[31]。5）合理使用護膚品：建議使用不含香料、防腐劑、羊毛脂的無刺激性保濕凝膠、面霜等產品，嚴禁使用刺激性藥物或化妝品；不建議在治療前1～4 h使用乳霜或其他產品，以免“堆積”效應^[32]使輻射到表皮的放射劑量增加，護膚品應在放射治療結束2 h后使用^[33]。6）其他：避免使皮膚直接暴露于陽光下，以免加重皮膚癥狀；避免皮膚暴露在過冷或過熱環境中，如桑拿、冰敷等^[19]。

6.2 藥物預防

1）使用外用皮質類固醇：放射治療的整個周期預防性使用局部皮質類固醇（莫米松和倍他米松）以減輕病人不適感^[26]，藥物使用處皮膚應完整，早晚使用。已有研究顯示，少量使用外用皮質類固醇可以延緩病人因放射治療出現的皮膚燒灼感和瘙癢毒性變化^[34]，但其對疼痛程度影響不明顯，對病人生活質量的影響尚不清楚^[35]。長期使用外用皮質類固醇可使皮膚變薄，導致皮膚彈性發生變化，因而可以轉為使用硅基成膜凝膠類產品^[36]。2）使用阻隔膜和敷料：接受放射治療的部位存在褶皺、相對潮濕時，可選用柔軟且可調節濕度的敷料；乳腺癌病人可使用有機硅基聚氨酯?Mepitel薄膜和聚氨酯薄膜。Behroozian等^[37]通過對乳腺放射治療病人進行Mepitel薄膜干預發現，皮炎發生率降低，病人脫屑情況減少，病人出現的皮膚癥狀延遲。醫用射線防護噴劑具有清除體內自由基的作用，有利于對抗自由基對機體正常細胞的損害，延緩皮膚出現變化的時間，減少皮炎發生^[29]。仲召穎^[38]通過對接受放射治療的乳腺癌病人使用防護噴劑進行干預（放射治療開始至結束后1周），結果發現，干預組皮炎發生率降低，疼痛減輕，舒適度和滿意度改善。3）使用外用非甾體類藥物：三乙醇胺乳膏主要成分為三乙醇胺，是預防皮炎的常用藥物，不僅能為皮膚提供很好的自我修復環境，還可以加快皮膚血液流動速度，促進分泌物排出，提高皮膚新陳代謝。夏璐等^[39]使用三乙醇胺對放射治療期間的術后乳腺癌病人進行干預，結果顯示，病人皮膚出現癥狀以及放射治療中斷的時間較晚，病人皮膚受損嚴重程度減輕。水活性膠體凝膠具備水化和吸收的雙重作用，可以創造酸性環境抑制細菌生長，預防淺表血栓形成，阻止局部炎癥發展，加快血腫吸收。Censabella等^[40]使用水活性膠體凝膠對乳腺癌病人進行干預（從放射治療開始至結束），結果顯示，預防性使用水活性膠體凝膠的病人脫屑發生率較低，乳腺癌病人皮炎出現時間延遲，皮膚損傷在一定程度上得以減輕。4）天然制劑：橄欖油可減少病人因放射治療引起的疼痛反應和皮膚損傷^[41]，可用于放射治療整個周期，應避開放射治療前1 h；不推薦使用蘆薈、金盞花，其對放射皮炎的預防效果不明顯，單獨效應需進一步研究^[42]。5）抗生素：可使用磺胺嘧啶銀減輕放射性皮炎程度，其可通過形成濕性環境發揮抗炎消腫、促進傷口愈合的作用。渠德寶等^[43]對老年乳腺癌病人放射治療后藥物使用效果進行研究，結果顯示，涂抹磺胺嘧啶銀的病人皮炎中度發生率較低，用藥依從性較高，易于被病人接受。

6.3 其他

生物光調節和血管激光正在成為安全、有效的干預方式，可用于改善潰瘍^[44]；按摩可改善病人疼痛、紅斑、瘙癢等癥狀^[45]；脂肪移植可減少病人出現的皮膚萎縮癥狀^[46]。

7 "小結

放射性皮炎是乳腺癌病人放射治療最常見的副作用之一，目前對于其的評估可從單維度和多維度進行，同時也可借助儀器更加精準地評測皮膚損傷情況。標準化護理、預防性用藥以及新技術的使用在放射性皮炎的預防護理中發揮了重要作用。當前對乳腺癌放射性皮炎的護理尚未形成統一標準和系統性流程，臨床效果不一，病人需從多方面對放射性皮炎進行管理和護理。未來可成立放射性皮炎多學科小組，實現專業護理；可開展多中心、大樣本研究，制定專業且系統的護理方案，實行個性化護理，提高病人的疾病管理水平。

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（本文編輯"陳瓊）