急性胰腺炎患者外周血TLR4、IL-1β、NLR水平與疾病進展和預后的關系

作者單位：安徽醫科大學附屬六安醫院（安徽省六安市人民醫院）急診外科（郵編237000）

作者簡介：葉朝陽（1986），男，主治醫師，主要從事急腹癥診治方面研究。E-mail：344135702@qq.com

摘要：目的 研究急性胰腺炎（AP）患者外周血Toll樣受體4（TLR4）、白細胞介素（IL）-1β、中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）與疾病進展、預后的關系。方法 250例AP患者按病情分為輕癥組（121例）、中重癥組（89例）、重癥組（40例），依據治療5 d后預后情況分為預后不良組（33例）、預后良好組（217例）。對比不同時間點、不同病情及不同預后AP患者外周血TLR4、IL-1β、NLR水平，采用Pearson相關分析外周血TLR4、IL-1β、NLR與Ranson評分、淀粉酶的相關性，繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析各指標診斷重癥AP的價值，多因素Logistic回歸分析預后危險因素。結果 AP患者入院24 h TLR4、IL-1β、NLR水平較入院48 h、72 h高（P＜0.05）；隨病情加重，AP患者入院24 h TLR4、IL-1β水平升高，重癥組NLR水平高于中重癥組和輕癥組（P＜0.05）；AP患者入院24 h TLR4、IL-1β、NLR水平與入院48 h Ranson評分及入院24 h淀粉酶水平均呈正相關（P＜0.05）；入院24 h TLR4、IL-1β、NLR聯合預測重癥AP的ROC曲線下面積、敏感度、特異度分別為0.895、84.53%、81.69%；預后不良組入院24 h TLR4、IL-1β、NLR水平高于預后良好組（P＜0.05），且多因素Logistic回歸分析顯示入院24 h TLR4、IL-1β、NLR升高為AP患者預后不良的獨立危險因素（P＜0.05）。結論 AP患者外周血TLR4、IL-1β、NLR水平與疾病進展、預后有密切關聯，可作為重要監測指標。

關鍵詞：胰腺炎；Toll樣受體4；白細胞介素4；預后；中性粒細胞/淋巴細胞比值

中圖分類號：R576 文獻標志碼：A DOI：10.11958/20231354

Relationship between peripheral blood TLR4， IL-1β and NLR and the progression and prognosis of acute pancreatitis

YE Zhaoyang， MA Jianzhong， LI Houjun， WEI Kunpeng

Department of Emergency Surgery， Lu’an People’s Hospital of Anhui Medical University

（Lu’an People’s Hospital of Anhui Province）， Lu’an 237000， China

Abstract： Objective To study the relationship between peripheral blood Toll like receptor 4 （TLR4）， interleukin-1β （IL-1β） and neutrophil-to-lymphocyte ratio （NLR） and the progression and prognosis of acute pancreatitis （AP）. Methods A total of 250 patients with AP were divided into the mild group （121 cases）， the moderately severe group （89 cases） and the severe group （40 cases） according to the disease severity. Patients were divided into the poor prognosis group （33 cases） and the good prognosis group （217 cases） based on the prognosis after 5 days of treatment. Peripheral blood levels of TLR4， IL-1β and NLR were compared at different time points， different conditions and different prognosis in patients. The correlation of peripheral blood levels of TLR4， IL-1β and NLR， Ranson score and amylase were analyzed by Pearson correlation analysis. The value of each indicator in the diagnosis of severe AP was analyzed using ROC curve， and multivariate Logistic regression analysis was conducted to identify the prognostic risk factors. Results TLR4， IL-1β and NLR levels in AP patients were higher 24 h after admission than 48 h and 72 h after admission （P＜0.05）. Peripheral blood TLR4 and IL-1β levels in AP patients at 24 h after admission increased with the condition became worse. NLR level was higher in the severe group than that in the moderately group or the mild group （P＜0.05）. Peripheral blood TLR4， IL-1β and NLR levels in AP patients 24 h after admission were positively correlated with Ranson score at 48 h after admission and amylase level at 24 h after admission （P＜0.05）. The area under ROC curve， sensitivity and specificity of the combination of TLR4， IL-1β and NLR at 24 h after admission for predicting severe AP were 0.895， 84.53% and 81.69%. Peripheral blood TLR4， IL-1β and NLR levels 24 h after admission were higher in the poor prognosis group than those in the good prognosis group （P＜0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed that elevated TLR4， IL-1β and NLR at 24 h after admission were independent risk factors for poor prognosis of patients with AP （P＜0.05）. Conclusion Peripheral blood TLR4， IL-1β and NLR in patients with AP are closely related to disease progression and prognosis. Therefore， they can be taken as important monitoring indicators.

Key words： pancreatitis; Toll-like receptor 4; interleukin-4; prognosis; neutrophil-to-lymphocyte ratio

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）為一種預后差異較大的炎性病變，以胰腺局部炎癥為主要表現，具有發病急、進展快等特點，若未及時治療可引起疾病進展及多器官功能衰竭甚至死亡，早期評估患者病情、預測預后有助于制定合理的救治方案，并降低患者死亡風險［1］。目前AP的診斷主要依據臨床癥狀結合CT影像及淀粉酶、脂肪酶，采用Ranson評分系統及急性生理學及慢性健康狀況評分系統（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）對病情嚴重程度予以評估，但操作較為繁瑣，尋找新的早期、客觀性指標對于評估病情和指導合理治療有重要意義［2］。Toll樣受體4（toll like receptor 4，TLR4）為模式識別受體家族重要成員之一，參與炎癥小體信號傳遞，能特異性識別病原微生物關聯的分子模式，從而介導機體的特異或非特異免疫反應；白細胞介素（IL）-1β也是非常重要的炎癥細胞因子；中性粒細胞/淋巴細胞比值（neutrophiho-lymphocyte rate，NLR）與炎癥病情嚴重程度有一定相關性，在診斷細菌感染等病變中有重要意義［3］。既往研究發現，TLR4基因rs11536889位點與血液透析患者血管通路感染發生相關，全身感染患者外周血NLR水平升高［4］。本研究旨在探究TLR4、IL-1β、NLR與AP病情及預后的關系，為患者的病情診斷與治療提供更多參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2020年1月—2023年5月六安市人民醫院收治的250例AP患者為研究對象。納入標準：（1）均符合《中國急性胰腺炎診治指南（2021）》中AP診斷標準，有腹痛表現，且CT可見典型影像學改變，血液或尿液中淀粉酶＞正常上限的3倍，上述3項中符合2項即可診斷為AP。（2）發病后48 h內入院。（3）患者的臨床資料完整。排除標準：（1）由細菌、病毒感染引起的急慢性炎癥。（2）合并嚴重的肝、肺、腎功能損傷。（3）合并自身免疫性病變、感染性疾病或腦外傷、腦卒中病變者。（4）妊娠或哺乳期婦女。250例中男155例，女95例，平均年齡（50.66±15.02）歲，平均體質量指數（BMI）為（23.60±2.26）kg/m2；伴有基礎疾病的包括膽囊結石102例，高血壓56例，糖尿病44例，高脂血癥46例，冠心病48例；具體病因分為膽源性106例，高脂血癥性60例，酒精性54例，特發性30例。根據《中國急性胰腺炎診治指南（2021）》分類標準將患者分為輕癥組（121例）、中重癥組（89例）、重癥組（40例）。

1.2 治療方法 所有患者均予以胃腸減壓、禁食、腹腔灌洗、液體復蘇、止痛、鎮靜、抑酸、營養支持和抗感染等基礎性治療方案，其中液體復蘇藥物首選乳酸林格液、生理鹽水等，止痛按圍術期急性疼痛治療方式進行，營養支持在胃腸功能可耐受情況下盡早開展經口或腸內營養，抗感染方案為對疑似感染者予以經驗性抗菌藥物治療并依據血液細菌培養和藥敏結果調整抗菌藥物。對于高脂血癥性胰腺炎患者在基礎治療同時予以血漿置換、調血脂治療，服用阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、非諾貝特等控制血脂，或予以膽固醇腸道吸收抑制藥如依折麥布等。

1.3 預后判斷及臨床資料采集 治療5 d后參照文獻［5］評價療效，其中，痊愈：腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等臨床癥狀消失，淀粉酶恢復至正常水平；好轉：臨床癥狀部分緩解，淀粉酶水平下降但并未恢復達到正常水平；無效：臨床癥狀未得以緩解甚至出現加劇現象，淀粉酶水平無下降的趨勢。將痊愈和好轉患者歸入預后良好組（n=217），無效患者歸入預后不良組（n=33）。采集2組的臨床資料，包括性別、年齡、BMI、基礎疾病、病因（膽源/高脂/其他）、入院48 h Ranson評分等。

1.4 實驗室指標及外周血TLR4、IL-1β、NLR水平測定 采集入組對象入院24 h、48 h、72 h的空腹靜脈血，于24 h測定白細胞計數（white blood cells，WBC）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、淀粉酶、脂肪酶等實驗室指標。于24 h、48 h、72 h測定TLR4、IL-1β和血常規指標。經雙色免疫熒光直接法測定TLR4水平，試劑盒購自深圳晶美生物有限公司，TLR4水平采用相對平均熒光強度表示，相對平均熒光強度=平均熒光強度/對照組平均熒光強度；采用酶聯免疫吸附試驗測定IL-1β水平，試劑盒購自北京方程生物科技有限公司；采用深圳邁瑞公司BC-5390全自動血液分析儀測定血常規各項指標，包括WBC、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數等，依據結果計算NLR=絕對中性粒細胞計數/絕對淋巴細胞計數。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行數據分析。計數資料以例（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以[x] ±s表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗，不同時點的TLR4、IL-1β、NLR水平變化采用重復測量資料的方差分析，多重比較檢驗采用Bonferroni檢驗，多組間比較采用單因素方差分析及LSD-t檢驗；相關性采用Pearson相關分析，繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析各指標對重癥AP的預測價值；采用多因素Logistic回歸分析AP患者預后的危險因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 AP患者TLR4、IL-1β、NLR水平變化 AP患者入院48 h、72 h 的TLR4、IL-1β、NLR水平低于入院24 h，入院72 h各指標水平低于入院48 h（P＜0.05），見表1。

2.2 不同病情進展AP患者Ranson評分、TLR4、IL-1β、NLR水平比較 隨病情加重，AP患者入院48 h Ranson評分及入院24 h TLR4、IL-1β水平升高，重癥組入院24 h NLR水平高于中重癥組和輕癥組（P＜0.05），見表2。

2.3 TLR4、IL-1β、NLR水平與Ranson評分、淀粉酶的相關性 AP患者入院24 h TLR4、IL-1β、NLR水平與入院48 h Ranson評分（r分別為0.471、0.490和0.466）、入院24 h淀粉酶水平（r分別為0.483、0.439和0.459）均呈正相關（P＜0.01）。

2.4 TLR4、IL-1β、NLR對重癥AP的預測價值 入院24 h TLR4、IL-1β、NLR聯合預測重癥AP的ROC曲線下面積（AUC）、敏感度、特異度分別為0.895、84.53%、81.69%，見表3、圖1。

2.5 AP患者預后的影響因素分析 預后不良組入院48 h Ranson評分及入院24 h CRP、PCT、淀粉酶、脂肪酶、TLR4、IL-1β、NLR水平均高于預后良好組（P＜0.05）。以是否預后不良為因變量（預后良好=0，預后不良=1），校正入院48 h Ranson評分及入院24 h CRP、PCT、淀粉酶、脂肪酶后，多因素Logistic回歸分析結果顯示，入院24 h TLR4、IL-1β、NLR升高為AP患者預后不良的獨立危險因素（P＜0.05），見表4、5。

3 討論

重癥AP患者易出現繼發性感染，因此準確評估疾病進展和判斷預后有重要意義。既往采用的Ranson、APACHEⅡ評分系統在評估AP病情時操作較為復雜，可能延誤病情的評估。血常規是目前臨床檢驗三大常規之一，費用低、簡單迅速、應用廣泛［6］，其中NLR為新興炎癥指標，可更好地反映慢性疾病所致的全身炎癥反應；TLR4、IL-1β與炎癥反應有密切關聯［7］。早期持續血液凈化可通過抑制AP患者TLR4信號通路，在一定程度上降低TNF-α、IL-1β、IL-6豐度［8］。因此，TLR4與IL-1β可能參與AP疾病進展，聯合NLR可能為AP的臨床治療提供新策略。

本研究發現AP患者入院24 h TLR4、IL-1β、NLR水平較入院48 h、72 h高，且入院72 h各指標較入院48 h下降，表明AP患者外周血TLR4、IL-1β、NLR水平在入院24 h達峰值。中性粒細胞可激活蛋白水解酶及游離氧自由基，并刺激炎癥發生、損傷組織細胞，中性粒細胞計數的增加提示全身炎癥反應綜合征、多器官功能衰竭綜合征的發展，繼而誘發嚴重病癥，促使淋巴細胞數量減少，而較低水平外周血淋巴細胞計數與病情嚴重程度有關，NLR為評估機體免疫系統狀態參數，可預測入院時AP病情嚴重度［9］。IL-1β為重要的炎癥介質，與TLR4同時發揮致熱及介導炎癥的作用，NLR增加則可引起中性粒細胞釋放氧自由基、彈性蛋白酶與蛋白水解酶，造成組織損傷［10］。本研究結果顯示，AP患者入院24 h TLR4、IL-1β、NLR水平與入院48 h Ranson評分、入院24 h淀粉酶水平均呈正相關，與葉林等［11］報道的NLR與Ranson評分呈正相關結論一致。IL-1β可誘導黏附分子大量產生，促使中性粒細胞被激活，并黏附脫顆粒，IL-1β與TLR4存在一定關聯，可誘導機體產生組織炎癥反應，且促炎作用較強［12］。NLR為中性粒細胞與淋巴細胞計數的比值，當中性粒細胞升高而淋巴細胞下降時，NLR值明顯上升，繼而較好地預測AP的病情嚴重程度，尤其是當WBC無明顯升高時其檢測意義更大［13］，因此入院24 h TLR4、IL-1β、NLR與入院48 h Ranson評分明顯相關。對AP臨床嚴重程度的預測可指導醫師對患者開展早期治療，提高治療效果，降低死亡風險。本研究發現，隨病情加重AP患者入院24 h外周血TLR4、IL-1β水平升高，重癥組NLR水平高于中重癥組和輕癥組，與張洪領［14］研究結果一致。Mei等［15］報道，腸道TLR4缺失可導致腸道菌群失調，加劇AP病情進展；Chi等［16］研究發現，中國人群中攜帶IL-1β rs1143634 TT基因型的受試者患AP的風險明顯增高；NLR可評估危重患者機體炎癥程度，依據AP患者機體中性粒細胞與淋巴細胞水平變化預測疾病嚴重程度，淋巴細胞早期凋亡和中性粒細胞延遲凋亡可導致NLR升高，表明機體細胞免疫嚴重異常。這些研究均支持了本研究結論，表明入院24 h外周血TLR4、IL-1β、NLR水平與AP疾病進展有密切關聯。

本研究進一步分析入院24 h外周血TLR4、IL-1β、NLR聯合檢測對重癥AP的預測價值，其ROC曲線下面積、敏感度、特異度分別為0.895、84.53%、81.69%，提示聯合檢測入院24 h外周血TLR4、IL-1β、NLR可較好地判斷AP的病情程度。IL-1β可誘導機體幾乎所有組織的炎癥反應，且促炎作用較強。在重癥AP患者中，腺泡細胞損傷及壞死后，損傷相關分子模式被激活，這將導致巨噬細胞過度分泌IL-1β和TLR4，其中IL-1β一方面能趨化炎性細胞進一步加重胰腺及腸道組織局部炎癥反應，另一方面也能抑制鈉通道繼而導致組織水腫及組織液滲出，嚴重者可導致AP持續升高及新發器官功能障礙或衰竭［17］；TLR4可介導炎癥反應，機體為抵御炎性反應，激活及釋放中性粒細胞，造成中性粒細胞數量迅速增多，炎性細胞聚集，加重炎癥反應。NLR融合了炎癥激活因子中性粒細胞與炎癥調節因子淋巴細胞，將二者的比值作為全新指標，消除了其他因素對單獨檢測中性粒細胞、淋巴細胞結果的影響［18］，對于WBC無明顯異常的AP患者病情評估的價值更大，將TLR4、IL-1β、NLR三者聯合可起到互補效果，較好判斷AP的病情。本研究中，預后不良組入院24 h外周血TLR4、IL-1β、NLR水平高于預后良好組，且為AP患者預后不良的獨立危險因素。因此檢測外周血TLR4、IL-1β、NLR可有效評估AP預后，有助于及時采取針對性舉措，最終促進患者恢復。

綜上所述，AP患者入院24 h外周血TLR4、IL-1β、NLR水平可達峰值，且其與患者的疾病進展、預后有密切關聯，需加以監測，從而準確評估患者病情及預后。

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（2023-09-05收稿 2023-11-14修回）

（本文編輯 李國琪）