橡皮圈與牙線牽引輔助內鏡黏膜下剝離術治療消化道早癌的療效比較

基金項目：中國消化道早癌醫生共同成長計劃科研項目（GTCZ-2020-SC-51-0017）

作者單位：四川省科學城醫院消化內科（郵編621900）

作者簡介：謝汶甫（1989），男，主治醫師，主要從事消化內科及消化內鏡下治療方面研究。E-mail：suifengersheng314@163.com

△通信作者 E-mail：wmy20050719@163.com

摘要：目的 比較橡皮圈牽引和牙線牽引輔助內鏡黏膜下剝離術（ESD）對消化道早癌患者的療效。方法 103例消化道早癌患者根據ESD中輔助牽引技術的不同，分為橡皮圈牽引組（橡皮圈組，51例）和牙線牽引輔助組（牙線組，52例）。比較2組術前基本情況、黏膜下補充注射量、術中止血夾脫離次數、出血量、手術時間、術后遲發性出血、腫瘤一次性完整切除率、術后住院時間及術后72 h并發癥發生率。術后3、6、12個月時進行疼痛視覺模擬量表（VAS）和簡明健康狀況調查表（SF-36）評分，統計術后12個月內并發癥情況。結果 橡皮圈組術前黏膜下補充注射體積、術中出血量、止血夾脫離次數、手術時間、術后72 h并發癥發生率和術后住院時間均低于牙線組（P＜0.05）；2組術后遲發性出血發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。隨訪12個月，橡皮圈組患者手術后疼痛程度較輕、生活質量良好，手術后12個月內并發癥發生率降低（P＜0.05）。結論 與牙線牽引輔助比較，橡皮圈牽引輔助ESD可縮短手術時間，減少術后并發癥，值得推廣。

關鍵詞：胃腸腫瘤；內窺鏡黏膜切除術；橡皮圈；牙線；輔助牽引

中圖分類號：R735.2 文獻標志碼：A DOI：10.11958/20230651

Comparative study of therapeutic effect of rubber ring and dental floss combined with hemoclipping assisted endoscopic submucosal dissection on early gastrointestinal tumor

XIE Wenfu， WEI Mingyong△， ZHANG Shan， LIU Haiying， LEI Hao， ZOU Fangyuan

Department of Gastroenterology， Sichuan Science City Hospital， Mianyang 621900， China

△Corresponding Author E-mail： wmy20050719@163.com

Abstract： Objective To compare the effect of rubber ring versus dental floss combined with hemoclipping assisted endoscopic submucosal dissection （ESD） in the treatment of early gastrointestinal tumor. Methods A total of 103 patients with early gastrointestinal cancer were divided into the rubber band traction group （rubber band group， n=51） and the dental floss traction assist group （dental floss group， n=52） according to different assisted traction techniques during ESD. The basic conditions of the two groups were compared before operation， as well as the" amount of submucosal injection， installation time of the traction device， the amount of bleeding during operation， the time of operation， the delayed bleeding after operation， one-time complete resection rate of tumor， days in hospital after operation and complication rate at 72 hours after operation. The degree of postoperative pain （VAS pain Score）， follow-up quality of life （SF-36 Score） and complications 12 months after operation were also recorded. Results The intraoperative submucosal injection volume， intraoperative bleeding volume， number of hemostatic clamp detachment， surgical time， complication rate 72 hour after operation and postoperative hospital stay were lower in the rubber band group than those in the dental floss group （P＜0.05）. There was no significant difference in the number of delayed postoperative bleeding between the two groups （P＞0.05）. After 12 months of follow-up， patients in the rubber band group had mild postoperative pain and good quality of life. The incidence of complications decreased within 12 months after surgery in the rubber band group （P＜0.05）. Conclusion Compared with floss traction aid， rubber ring traction aid ESD can shorten the operation time and reduce postoperative complications， which is worth popularizing.

Key words： gastrointestinal neoplasms; endoscopic mucosal resection; rubber ring; dental floss; auxiliary traction

消化道早癌是指局限于消化道黏膜層和黏膜下層的早期癌癥。既往對于消化道早癌的治療主要以外科手術切除為主。近年來，內鏡下黏膜下剝離術（ESD）因其微創性和安全性，已成為消化道早癌的替代治療方法［1-2］。然而ESD手術操作較復雜，而且受病變位置、大小和周圍組織質地的影響較大；同時因黏膜下層的遮擋導致對病變部位的暴露不夠充分，增加了手術難度及術后并發癥的發生風險［3］。因此，良好的手術視野則成為解決以上難題的關鍵。受外科牽拉技術的啟發，各種內鏡輔助或改良牽引技術應運而生，如棉線牽引法、滑輪牽引法、磁控牽引法、牙線輔助鈦夾牽引法、橡皮圈牽引法等［4-5］。其中，圈套器牽引法可實現對方向進行轉換，在上消化道早癌ESD輔助治療中具有較高應用價值［6］。本文比較了橡皮圈與牙線牽引輔助技術在ESD治療消化道早癌中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入2020年6月—2021年12月四川省科學城醫院消化內科擬行ESD患者103例，根據術中輔助牽引技術的不同，分為橡皮圈牽引組（橡皮圈組，51例）和牙線牽引輔助組（牙線組，52例），內鏡操作均由2名具有10年以上手術經驗的醫生進行。術前進行手術風險告知，簽訂知情同意書。本研究通過本院倫理委員會審核。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）術前均行胃鏡、病理活檢且確診是上消化道早癌，無手術禁忌證。（2）術前CT檢查提示無淋巴腫大和遠處轉移。（3）經超聲胃鏡發現病變僅限于黏膜層，不超過黏膜肌層。（4）經胃鏡和病理活檢等確定黏膜病變分期屬于高級別上皮內瘤變。排除標準：（1）無法耐受治療，合并重要臟器功能障礙。（2）入組前已通過其他方法治療。（3）合并精神疾病。（4）合并其他惡性腫瘤。（5）妊娠期、哺乳期。

1.3 操作步驟

1.3.1 ESD牽引前操作 常規胃鏡或結腸鏡找到腫物并進行病灶活檢。術中注意避免損傷黏膜和黏膜下層組織，防止出血等并發癥的發生。全部ESD操作均由同組手術醫師進行。（1）術前處理：患者術前8 h禁食、禁水，術前6 h服用復方聚乙二醇電解質散（江西恒康藥業有限公司，國藥準字H20020031）清潔腸道，行全身麻醉。（2）病變標記：采用碘染（1.2%盧戈氏染液）確定病變范圍，給予Dual-knife環（KD-650L，奧林巴斯醫療系統公司）對病變周圍5 mm進行電凝標記。（3）黏膜下注射：在病變邊緣標記點外側進行黏膜下多點注射1 mL腎上腺素+1 mL亞典藍+100 mL生理鹽水，使病變部位與黏膜下層分離，直至局部黏膜層完全清楚。（4）瘤體剝離：用Hook刀（KD-620LR，奧林巴斯醫療系統）沿標記點邊緣3.0 mm處切開黏膜下層，維持瘤體的完整性，直到瘤體完全剝除。（5）止血與清創：對于細小血管出血，用Hook刀直接電凝止血，用止血鉗對粗大血管或動脈出血電凝止血；剝離后電凝創面外露的小血管來預防出血，采用ROCC-D-26-195-C軟組織夾（南京微創醫療器械有限公司）夾閉肌層缺損或可疑損傷處，最后采用55-0162型鈦夾（桐廬優視醫療器械有限公司）對傷口進行縫合并回收標本。

1.3.2 牽引輔助 牙線組：退鏡后止血夾釋放器經活檢通道到達內鏡前端，將止血夾的一側臂上打結固定牙線并將牙線較短的一側剪去，留牙線較長的一側，附于鏡身外側，通過操作者或助手牽引，止血夾縮回透明帽中；再入鏡時止血夾與病灶黏膜層固定，助手使用血管鉗管鉗在體外拉動牙線，露出黏膜下層，用Hook刀緊貼肌層剝離。術畢在退鏡的情況下，由牙線牽引出或網籃及圈套器取出標本。操作流程見圖1。

橡皮圈組：不需要退鏡，將止血夾夾住橡皮圈進入活檢通道，到達內鏡腔內視野；固定止血夾將病灶黏膜層剝除后再通過活檢通道置入另外一枚止血夾，勾住橡皮圈；按照需要的牽引方向及管腔大小對第2枚止血夾的固定位置和橡皮圈直徑進行調節以構成牽引力，使用Hook刀緊貼肌層剝開，以鱷嘴鉗強力夾住止血夾前端，使得止血夾前端夾臂發生變形，即可用鱷嘴鉗拔除固定在黏膜上的止血夾；用網籃或圈套器取出標本。操作流程見圖2。lt;C：＼Users＼Lenovo＼Desktop＼修改備用＼責編＼2024年-6期＼Image＼image12_1.jpeggt;lt;C：＼Users＼Lenovo＼Desktop＼修改備用＼責編＼2024年-6期＼Image＼image11.jpeggt;[牽引后2][術后創面]lt;C：＼Users＼Lenovo＼Desktop＼修改備用＼責編＼2024年-6期＼Image＼image10.jpeggt;lt;C：＼Users＼Lenovo＼Desktop＼修改備用＼責編＼2024年-6期＼Image＼image9.jpeggt;[固定于病灶一側][牽引后1][牽引前][牽引前準備]lt;C：＼Users＼Lenovo＼Desktop＼修改備用＼責編＼2024年-6期＼Image＼image7.jpeggt;lt;C：＼Users＼Lenovo＼Desktop＼修改備用＼責編＼2024年-6期＼Image＼image8.jpeggt;[Fig.2 Rubber band assisted traction for early gastrointestinal cancer ESD operation diagram

圖2 橡皮圈輔助牽引消化道早癌ESD操作圖]

1.4 術后治療和隨訪 術后給予質子泵抑制劑和預防性應用抗生素，半臥位休息，禁食24～72 h，同時給予抑酸、抗炎及營養補液，心電監護連續監測生命體征，同時觀察消化道是否有出血、穿孔或其他狀況。如沒有明顯不適感，術后72 h開始流質飲食。于術后3、6、12個月隨訪行內鏡檢查。

1.5 觀察指標 包括手術前黏膜下補充注射體積、術中止血夾脫離次數、手術出血量、手術時間、手術后遲發性出血、腫瘤一次性完整切除率、術后住院時間和術后72 h并發癥（腹痛、嘔吐、出血、食管反流）。腫瘤完整切除標準：無腫瘤組織殘留，并一次取出標本，瘤體保存完好，病理學提示底切緣和側切緣為陰性。采用疼痛視覺模擬量表（VAS）［7］和簡明健康狀況調查表（SF-36）［8］對患者的術前和術后3、6、12個月的疼痛程度及生活質量進行評價。VAS劃分為0～10分，得分越高，患者的疼痛程度越強；SF-36量表共8個維度，滿分100分，得分越高，患者的生活質量越高。

1.6 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行數據分析。計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以[[x] ±s]表示，行t檢驗，不同牽引方式對疼痛VAS評分和SF-36評分的影響采用重復測量資料的方差分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較 2組患者年齡、性別、腫瘤部位和腫瘤直徑比較，其差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。[組別 n 年齡/歲 性別 男 女 牙線組 52 53.24±10.46 29（55.8） 23（44.2） 橡皮圈組 51 55.58±15.65 31（60.8） 20（39.2） χ2 0.894 0.264 ][組別 腫瘤部位 腫瘤直徑 胃體 胃竇 胃角 ＜3 cm ≥3 cm 牙線組 21（40.4） 15（24.8） 16（30.8） 35（67.3） 17（32.7） 橡皮圈組 20（39.2） 15（29.4） 16（31.4） 33（64.7） 18（35.3） χ2 0.015 0.173 ][ 均P＞0.05；表中數據以[[x] ±s]或例（%）表示。][Tab.1 Comparison of basic preoperative conditions between the two groups

表1 2組患者術前基本情況比較

]

2.2 2組患者圍手術期相關指標比較 2組患者均一次性完整清除病灶。與牙線組相比，橡皮圈組術前黏膜下補充注射體積、術中止血夾脫落次數、術中出血量、手術時間、術后住院時間均降低，術后72 h并發癥發生率下降（P＜0.05）；2組術后遲發性出血發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。[組別 n 術前黏膜下

補充注射體積/mL 術中止血夾

脫落次數 術中出血

量/mL 牙線組 52 56.2±8.4 6（11.5） 142.3±17.6 橡皮圈組 51 23.6±4.4 3（5.9） 68.8±14.5 χ2或t 24.639＊＊ 32.130＊＊ 23.067＊＊ ][組別 手術

時間/min 術后遲

發性出血 術后住院

時間/d 術后72 h

并發癥 牙線組 71.7±23.6 5（9.6） 8.1±2.4 8（15.4） 橡皮圈組 60.5±12.5 2（3.9） 6.3±1.7 1（2.0） χ2或t 2.994＊＊ 1.305 4.835＊＊ 5.903＊ ][Tab.2 Comparison of operation status between

the two groups

表2 2組患者手術情況比較

][ ＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；表中數據以[[x] ±s]或例（%）表示。]

2.3 2術后疼痛程度與生活質量比較 不同牽引方式和時間對疼痛VAS評分和SF-36評分均有影響，但兩者對疼痛VAS評分的影響不存在交互效應，對SF-36評分的影響存在交互效應。術前2組患者疼痛VAS評分、SF-36評分的差異無統計學意義（P＞0.05），橡皮圈組術后6個月的疼痛VAS評分低于牙線組（P＜0.01），術后3、6、12個月SF-36評分高于牙線組（P＜0.01），見表3、4。[組別 n 疼痛VAS評分 術前 術后3個月 術后6個月 術后12個月 牙線組 52 7.4±1.1 3.6±0.5 2.6±0.4 1.6±0.5 橡皮圈組 51 7.3±0.9 3.3±0.6 2.1±0.4 1.4±0.7 t 0.747 2.241 3.735＊＊ 1.494 ][Tab.3 Comparison of pain VAS scores before surgery and 3， 6 and 12 months after surgery between the two groups

表3 2組術前及術后3、6、12個月疼痛VAS評分比較][（分，[x] ±s） ][ ＊＊P＜0.01；F組間=1 491.000＊＊，F時間=16.882＊＊，F交互=1.628。][組別 n SF-36評分 術前 術后3個月 術后6個月 術后12個月 牙線組 52 27.7±3.3 38.5±3.5 44.3±2.4 62.1±5.4 橡皮圈組 51 27.6±4.5 47.3±2.4 57.3±3.8 86.4±6.5 t 0.363 10.654＊＊ 15.740＊＊ 29.421＊＊ ][Tab.4 Comparison of SF-36 scores of quality of life before surgery and 3， 6 and 12 months after surgery between

the two groups

表4 2組術前及術后3、6、12個月生活質量SF-36評分比較][（分，[x] ±s） ][ ＊＊P＜0.01；F組間=2 233.000＊＊，F時間=789.000＊＊，F交互=146.000＊＊。]

2.4 術后并發癥 橡皮圈組術后12個月內并發癥的發生率低于牙線組患者（P＜0.01），見表5。[組別 n 上腹痛 上消化道

出血 心悸 膽汁性

嘔吐 貧血 合計 牙線組 52 6（11.5） 6（11.5） 3（5.8） 4（7.8） 1（1.9） 20（38.46） 橡皮圈組 51 3（5.9） 2（3.9） 0（0.0） 1（2.0） 0（0.0） 6（11.77） χ2 9.630＊＊ ][Tab.5 Comparison of complication rates in 12 months after surgery between the two groups

表5 2組術后12個月內并發癥發生率比較][［例（%）］ ][ ＊＊P＜0.01。]

3 討論

食管癌、胃癌和結直腸癌等消化道腫瘤是我國常見、多發的惡性腫瘤，占全部腫瘤60%以上［10］。消化道腫瘤發現于早期癌變或者癌前病變階段，對其實施有效治療，能夠提升患者的生命質量和存活率。近年來，消化道內鏡被廣泛應用于消化道早癌，與外科微創手術思路相一致，可明顯延長患者存活時間。

ESD可以準確完整地摘除腫瘤和病灶，療效安全可靠，是治療早期消化道腫瘤和癌前病變的有效方法［11］。和傳統外科手術治療一樣，良好的手術視野可以充分降低出血、穿孔等并發癥的發生率，但剝離胃角處、胃底和高位胃體等部位的病變是ESD手術的難點［12-13］。因此，如何擴大和提高內鏡直視范圍成為當前研究的重點。常規ESD手術通常在黏膜下層灌注黏性溶液和透明帽協助，或通過體位變化，使得組織皮瓣與剝離區較易分離，由此可以較好地觀察黏膜下的情況，其目的是術中對重要器官及血管進行探查和保護，減少患者的創傷［14］。但對某些位置較偏深的病灶則無效［15］，手術進行得越深，它的操作空間也就越窄，導致手術視野不易充分顯露，增加了手術操作的難度［16］。另外，在手術過程中由于患者活動頻繁導致周圍血管神經損傷較嚴重，這時為了能夠安全、便捷地進行作業，需要有一個側向拉力，以便能把組織抬起來（不是向手術操作的方向移動），從而充分顯露手術視野。基于此，近年出現了各種ESD輔助體外圈套牽引方式［12，17］。

在現有相關研究報道的基礎上，結合本科室既往工作經驗，本研究分別以牙線和橡皮圈為ESD體外牽引輔助器，對消化道早癌患者進行手術切除。結果表明，2種方法的一次性手術完整切除率均為100%，橡皮圈組術前黏膜下補注容積、手術時間、術后出血量、術后住院時間等均較牙線組縮短或減少，SF-36評分高于牙線組，說明ESD配合橡皮圈牽引使手術時間大大縮短且減少了術中出血及并發癥，提高了患者術后的生活質量，與陳相波等［4］研究結果基本相符。

橡皮圈牽引技術可通過改善病灶組織的上翹程度，使病灶組織的黏膜或者黏膜下層完全裸露，有利于拓展手術視野、縮小手術盲區，避免誤傷鄰近組織，減少手術后遲發性出血和并發癥［19］。降低了患者手術后疼痛程度，減少術后住院時間［20］。本研究表明，采用橡皮圈牽張治療消化道早癌取得了良好療效，是一種值得推薦的微創方案。筆者認為，用橡皮圈牽引比牙線有如下優點：（1）力量均勻，無須重復牽引，醫生可以自行操作，并且在多次牽拉時止血夾不容易脫落。（2）橡皮圈牽引無須重復入鏡，避免對黏膜組織的損害。（3）橡皮圈是可推可拉的，比牙線方向約束效果好。（4）對隱蔽、狹窄處ESD手術達到完全剝離，明顯減少手術操作的時間、出血量少，并發癥少，有利于改善患者術后的生活質量。

綜上所述，牙線與橡皮圈兩種牽引方法均可對ESD起到牽引輔助的作用，拓寬手術視野，實現了病灶安全、準確地剝離。相比牙線，橡皮圈能夠減少術前黏膜下補充注射體積、術中出血量、止血夾脫離次數、手術時間、術后72 h并發癥發生率和術后住院時間。因此，臨床可根據病灶所在部位、大小等選擇適當牽引方式，并根據臨床需求不斷改進牽引方式，提高手術成功率，減少患者痛苦。

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（2023-09-31收稿 2023-11-18修回）

（本文編輯 胡小寧）