財政資金采購醫療設備績效管理探討
——以廣東省G 市公立醫院為例

●謝 彩 公維偉 周偉良 司徒翠萍 莫日耀

一、 公立醫院醫療設備采購績效管理的背景意義

（一）相關背景

隨著2018 年全面實施預算績效管理意見的深入貫徹落實， 醫療衛生領域亦在大力推動公立醫院實施預算績效管理， 以提高公立醫院資金使用效率和資源的有效利用與分配， 優化其運營管理，推動其高質量發展。2020年，《關于印發公立醫院全面預算績效管理制度實施辦法的通知》《關于加強公立醫院運營管理的指導意見》 等文件相繼出臺， 均要求公立醫院要實施全面預算績效管理，強化預算約束，明確提出公立醫院運營管理要借助全成本管理和績效管理為工具， 對醫院內部運營的各個環節予以管理， 要科學配置、 精細管理和有效使用醫院核心資源。 2021 年，《關于推動公立醫院高質量發展的意見》《關于印發公立醫院高質量發展促進行動（2021—2025年）的通知》等有關公立醫院發展的相關文件相繼出臺， 對公立醫院實施管理提升行動、 貫徹落實全面預算績效管理作出了要求。文件指出，公立醫院要實行全口徑、全過程、全員性、全方位的預算管理， 建立健全全面預算績效管理、成本管理、預算績效管理、內部審計機制， 將其貫穿預算編制、審批、執行、監控、調整、決算、分析、考核等各環節， 合理有效地分配和使用醫院資源，確保醫院管理規范化、科學化和精細化， 促進公立醫院醫療服務和管理能力再上新臺階。

在此背景下， 醫療設備作為公立醫院最重要的醫療資源之一， 一定程度上能夠影響、 反映該公立醫院的醫療服務水平， 也是醫院財政預算支出的主要組成部分， 成為了對公立醫院實施全面預算管理中不可忽視的內容。

（二）重要意義

預算績效管理以目標為核心，以結果為導向， 將績效理念貫穿于預算編制、執行、監督和考核評價等各個環節， 使之有機融合于預算管理的全過程，推動財政資金聚力增效。對公立醫院醫療設備采購實施績效管理對提高財政資源配置效率和使用效益、 強化醫院精細化管理、 推動醫院高質量發展具有至關重要的作用。

一方面， 預算績效管理是以財政預算資金支出為出發點， 圍繞資金支出前、中、后的不同過程綜合評價資金支出效率和使用效益， 通過績效結果的反饋機制與預算調整掛鉤，對低效、無效的資金支出項目作出下一步預算調整。 公立醫院在醫療設備采購中需要先申請預算資金， 再實施設備采購支出資金， 最后設備投入使用產生效益。 預算績效管理能在醫療設備采購資金的預算申請、預算支出及支出后的效益上發揮監控評價作用，發現、規避醫療設備采購使用過程中可能存在的財政資金浪費、 資源分配不公、資金支出低效或無效等問題，提升醫療設備采購的合規性和采購后的使用效率與效益，確保公立醫院能夠積極發揮其應有的經濟效益和社會效益。

另一方面， 預算績效管理是治理能力與體系現代化的內在要求， 體現新時期先進的現代化管理理念，其核心在于目標，即是圍繞目標、以期目標得以實現的一系列管理活動。 公立醫院作為公益性的公共衛生醫療服務機構， 其目的在于提升醫院的醫療服務質量與水平， 切實保障地區人民群眾的身體健康與生命安全，預算績效管理是圍繞目標的全口徑、全方位、全過程的管理， 在監控與評價等過程中能診斷出醫院在管理上的漏洞與發展上的堵點， 有利于推動公立醫院更為規范化、科學化、精細化實施運營管理，促進公立醫院的高質量發展。

二、 公立醫院醫療設備采購績效管理的關鍵環節與要點

G 市位于廣東省， 經濟發展水平相對較高，醫療服務質量與水平相對較好。 為了貫徹落實“健康中國”“健康廣東”戰略，進一步提升地區的醫療衛生質量與水平， 促進公立醫院高質量發展，當地政府部門自2018 年開始加大對公立醫院的財政投入， 設置專項資金或經費用于支持公立醫院的高水平建設與高質量發展。 為監控評價財政資金的支出效率與使用效益， 同時順應當前醫療衛生反腐倡廉專項整治行動，當地財政部門委托第三方機構對公立醫院的財政專項資金（經費）支出開展績效評價。 筆者在評價過程中對醫療設備的采購與使用主要從設備采購前、采購中、采購后三個關鍵環節予以關注，分別關注的要點內容如下。

（一）事前環節——采購論證

公立醫院在采購醫療設備前需先提出采購計劃，進行采購預算申請與論證，一般由設備使用科室提出具體的醫療設備采購需求，再經由設備科、財務科、醫院黨委會議或醫院專家委員會等進行論證審批，審批通過才能獲得采購預算資金，實施采購。 這一環節為前期決策階段，是決定買不買、怎么買的過程，往往資源浪費容易在這一過程形成，因而杜絕資源浪費追源溯流最應該杜絕的是決策不當或失誤造成的浪費，決策的核心在于論證。 醫療設備采購決策的核心在于對計劃采購醫療設備的論證， 主要包括需求論證、價格論證、效益論證和配套條件論證，論證評價既需要考量論證內容的充分性、 論證方式的科學性，亦需要考量論證程序的到位性。

1.需求論證。 即該醫療設備為什么要買，購買的理由是否充分、必要且緊迫。 其主要關注點在于購買該設備是因原有的設備容易壞需要更新， 還是病源增加原有的設備已經無法滿足診療需求， 還是醫院原來沒有從而需要開展新技術， 亦或是市場需求或國家相關配置標準要求所致需要新購置。

2.價格論證。 即該醫療設備需要花多少錢來買。 其關注點在于該醫療設備的預算價格是多少，如何定價，有無進行市場調研，調研的對象、數量是否合理、 具備代表性， 定價依據是否充分，定價是否合理。

3.效益論證。 即該醫療設備的采購使用能為醫院帶來何種效益、效益程度如何。 醫療設備的效益主要體現為經濟效益和社會效益， 效益論證需要充分考量醫療設備的采購是否能夠產生經濟和社會效益，且論證的依據需要客觀充足。經濟效益論證需要明確該設備是否能夠按規定收費，其投入產出比是否合理，如按照現行的醫療收費標準、 醫院或科室診療量能獲得多少收入，運行成本多少，收益率、利潤、投資回收期情況如何等。 社會效益論證需明確該設備的飽和運轉能力及預計的診療量， 是否能夠帶來新技術、新研究成果等。

4.配套條件論證。 即該醫療設備是否具備安裝使用條件， 主要關注點在于安裝使用場地是否明確、落實，設備操作技術人員是否到位，是否具備操作相關資質或技能等。

（二）事中環節——采購管理

當醫療設備采購申請審批通過后即開始進入設備的采購環節， 這一環節主要是關于怎么買、向誰買、花多少錢買的問題。

1.醫療設備采購方式。 即公立醫院怎么買，以何種政府采購方式實施， 是集中采購還是分散采購，是招標采購、競爭性談判、競爭性磋商還是詢價等， 采取的采購方式是否符合政府采購法、招標投標法等政府采購法律規范文件，采購實施是否公開透明。

2.醫療設備采購過程。即公立醫院決定向誰買，如何將供應商選取出來的過程，包括評審體系、評審過程、評審方式、評審專家的數量和資質結構等是否符合對應采購方式的評審要求和標準等。

3.醫療設備采購結果。 即醫院最終向誰買、花多少錢買，包括中標人是誰、中標價是多少，中標結果是否公正、客觀、合理，有無按規定對中標結果進行公示等。

4.醫療設備的購置。 即將設備正式購入安裝到醫院的過程， 包括與中標供應商的合同簽訂是否規范合理， 設備的交付驗收是否符合合同約定或法律法規要求， 交付的設備參數標準是否符合購置需求，設備是否及時安裝并完成培訓等。

（三）事后環節——使用管理和效益

醫療設備購入使用亦意味著資金的正式投入使用，這將主要涉及兩個方面的問題：一是使用管理，二是使用效益。 使用管理上，主要關注醫療設備是否按規定入庫登記并入賬， 設備是否賬實相符， 設備的日常使用是否按規范登記記錄， 是否按相關制度要求進行醫療設備運維管理等。 在使用效益上，更多是與預期的、行業的效益進行對標， 關注醫療設備購入后是否真正投入使用， 有無存在設備閑置、 資源浪費情況，設備的使用率或開機率如何，設備使用后發揮的經濟效益、社會效益與預期目標、行業水平相比是否處于正常水平值， 如設備實際的診療人次、設備凈收入、投資收益率等。

三、 公立醫院醫療設備采購與使用的主要問題及原因分析

對G 市公立醫院財政專項資金績效評價發現，G 市公立醫院使用財政專項資金采購醫療設備的支出占比普遍在6 成以上，從采購過程來看程序基本規范，但從采購結果來看，購買的部分醫療設備特別是高價醫療設備普遍存在使用率低甚至閑置，導致醫療資源浪費的現象。 經綜合分析， 公立醫院在醫療設備的采購與使用上主要呈現以下幾個方面的問題。

（一）主觀定性為主，缺乏客觀科學的設備采購綜合論證

G 市公立醫院在設備采購前雖都有醫院內部論證環節，但形式重于實質，論證過程相對主觀， 多為經驗判斷， 設備采購論證的通過率很高， 論證決策結果與實際投入使用的結果往往存在較大偏差。

1.需求論證。 往往是根據自己的主觀經驗認為該醫療設備“老舊”“無法滿足診療需要”或是認為該設備能夠帶來新技術，所以“需要”購買。而對于“老舊”程度并無相關數據分析，如使用年限、功能性能、運轉能力等，對于“無法滿足診療需要”缺少相關客觀調研數據，如現行設備數量、該設備的診療量、單機日飽和診療量等，由于缺少對現狀的客觀分析， 導致該設備采購回來后會出現設備實際開機率較低的情況。 而對于用來開展“新技術”的高精尖醫療設備，公立醫院在論證時未能充分考慮與所在地區的醫療衛生及經濟發展水平， 以及與醫院整體的醫療衛生水平相匹配， 即使某個科室配置了高精尖的醫療設備，也吸引不到足夠多的病源，設備的開機率遠遠低于其運轉能力， 造成采購成本難以收回、資源浪費。

2.效益論證。 缺少調研取證、從客觀數據進行分析論證的過程，僅簡單列出預計年收入、投資回收期等結論數據，過程并不清晰，部分公立醫院甚至缺少量化的效益論證結果， 僅用文字得出諸如“能產生一定經濟社會效益、有采購必要性”等主觀結論，未能從往年病源情況、設備采購成本、設備日常運維成本、單次收費情況、行業同類設備效益情況等方面進行綜合分析，并得出結果。

3.價格論證。 多是通過向公立醫院熟悉的、常合作的供應商進行調研了解， 或是在醫院官網發布信息了解報價， 但往往參與的亦為熟悉的幾家供應商， 許多潛在的供應商未能及時獲取信息、參與調研，設備市場價格更多來源于熟悉供應商的報價情況， 價格調研的市場代表性并不高。

4.配套條件論證。設備采購論證往往忽略了設備配置條件的論證，設備的安裝場地、配套設施、操作人員及其資質等往往并非采購論證的必要內容， 出現設備采購回來了但設備的安裝場地卻尚未落實、 配套的水電或醫療垃圾處理的配套設施問題尚未解決， 甚至缺少具備資質或技術的操作人員等一系列問題， 設備在采購回來后出現較長時間的閑置， 特別是涉及醫學實驗室的科研性設備，該類問題現象更為明顯。

（二）信息化建設與應用仍不全面，精細化管理水平不高

醫療設備作為最重要的醫療資源之一，G 市每家公立醫院的醫療設備都是成百上千臺，數量大、價值高。 而隨著對公立醫院管理精細化、規范化要求的不斷提高， 加強醫療設備的信息化管理系統建設以實現設備的全生命周期管理成為了必然趨勢。 醫療設備全生命周期管理運用現代化管理理論、技術和方法，為發揮醫療設備的最佳效益，實現高效、低耗，圍繞安全有效、質量管理， 緊密結合臨床將技術管理與應用管理強化貫穿于醫療設備全生命過程。 它是技術和經濟管理相結合的全面動態管理，是全流程、全維度、全生命周期的管理，包括前期論證、采購、安裝、驗收、培訓、運維巡檢、計量質控、備品管理、效益分析、報廢處置等。 目前G 市公立醫院的醫療設備信息化管理系統建設水平并不高， 部分公立醫院仍尚未建立醫療設備全生命周期管理系統， 而個別公立三甲綜合醫院雖探索建設了全生命周期管理系統， 但功能并不全面， 尚未實現真正意義上的醫療設備全生命周期的精細化管理。 這在醫療設備的使用管理和效益實現上形成了兩個較為明顯的問題：

一是公立醫院的設備由使用科室提出采購需求，采購完成后主要在該科室進行日常使用管理， 由于某些通用性或基礎性醫療設備不同科室均存在不同程度使用需求， 而目前的公立醫院醫療設備管理并未能實現多科室設備共享，因而在實際中會出現不同科室購置同一醫療設備的情況，而設備使用頻率均不高，存在一定程度的資源浪費。 此外，目前G 市亦尚未探索建立全域醫療設備共享中心， 不少公立醫院購置的高精尖等醫療設備在院內的使用率不高、 效益低下， 亦無法實現在院外共享以提升設備使用效益。

二是目前的醫療設備管理系統尚無法做到全面的效益分析，大多能夠實現對社會效益（如該臺醫療設備的診療人次等）的統計分析，但由于設備管理系統與財務管理系統、 醫院運營管理系統等并未聯通，在核算設備的成本、收入時較難及時獲取準確客觀數據， 且部分醫院的設備管理系統尚無法實現對單臺設備進行成本核算與收入分析， 僅能實現對科室進行成本效益分析， 因而在實際操作中較難從信息化管理系統中客觀準確獲取購置的單臺設備成本效益數據， 對其進行成本效益分析主要依賴于科室進行人工統計分析，準確真實性難以核實。

（三）未建立醫療設備績效跟蹤評價機制，預算績效約束力弱

近年來， 雖然公立醫院的績效考核如火如荼， 但就目前而言主要是上級主管部門對醫院開展公立醫院的績效考核， 在公立醫院內部管理機制上，尚未建立健全績效管理考評機制。 G市公立醫院每年有較多用于完善公立醫院軟硬件設施配置的財政專項資金， 雖然相關的專項資金管理辦法要求公立醫院要建立績效跟蹤評價機制，加強財政資金支出的績效跟蹤監管，但在實際執行中， 往往這項工作由財務或審計科室負責， 其主要關注的更多在于資金支出的日常審核審批管理及進度管理， 對于資金支出的產出、效益情況關注度并不高，所謂的監管更多在于日常資金支出監管，并非績效監控與評價。就醫療設備支出績效而言，在實際執行中，一方面公立醫院并未建立真正的醫療設備支出績效跟蹤管理機制，對于什么是績效、什么是績效管理尚無清晰的認識，對需要跟蹤管理什么、如何跟蹤管理、 什么時候跟蹤管理等還尚未形成科學體系。 另一方面，即使是有制度但落實并未到位、成效并不明顯，事前缺少量化具體的預算支出績效目標，明確產出和效益，事中未落實半年度或年度的績效完成情況的監控， 事后亦未及時組織開展績效評價，落實“低效、無效必問責”的結果反饋機制。

四、 提升公立醫院醫療設備管理使用效益的建議

為解決G 市公立醫院在醫療設備采購與使用中存在的主要問題， 提升公立醫院資源分配和使用效率，盤活醫療設備資源，推動公立醫院精細化管理和高質量發展，提出如下對策建議：

（一）主觀定性到客觀定量，綜合論證科學決策提升效益

提高公立醫院醫療設備使用效益， 避免醫療資源的浪費，須從源頭開始，杜絕決策失誤引起的浪費。 公立醫院申請采購醫療設備、開展采購論證在績效管理機制中本質上屬于預算編制申報與審核環節，預算編制應該必要、科學、合理，預算審核應該客觀、公正、嚴謹，這是最基本的要求。

1.醫療設備采購申請應引入績效理念，確保“預算執行有目標”。 醫院各個科室在申請設備采購預算時應同步編制預算支出績效目標，明確采購數量、質量、成本、時效等產出指標以及社會和經濟效益指標， 目標值的確定應以調研數據、歷史數據、行業數據等客觀數據為依據。

2.采購論證建議采用評分法。醫療設備大體包括基礎性設備、 效益性設備和科研性設備三種功能類型，如前文所述，采購論證主要包括需求論證、價格論證、效益論證、采購條件論證四大方面， 醫療衛生行業主管部門或公立醫院可結合設備功能類型特點、 預算目標等細化具體論證內容，并分別賦以需求論證、價格論證、效益論證、條件論證不同的分值權重，如效益性設備需要為公立醫院的運營帶來一定的經濟收入，那么其經濟效益權重應高于社會效益權重，而科研性設備主要承擔醫學研究方面功能，那其社會效益應高于經濟效益。

3.論證須基于客觀量化數據。 公立醫院對醫療設備采購進行論證須擺脫主觀經驗判斷為主的慣性做法，收集歷史數據、獲取調研數據、分析行業數據， 對得到的基本客觀數據進行綜合論證。 如需求論證的基本數據主要包括現有設備數量、設備使用年限、設備現行運轉能力飽和率、 醫院或設備使用科室診療量、 設備維修次數、設備維修成本、地區及醫院醫療服務水平、地區經濟發展水平等； 效益論證的基本數據主要包括設備醫療收費標準、設備預期采購成本、設備預期水電費、耗材費、維修費等運維成本、設備折舊年限、預期年檢查治療人次等；價格論證主要數據即設備報價， 只有通過選取足夠多的且有代表性的潛在供應商開展充分的市場調研才能獲取相對合理真實的價格數據； 而條件論證主要在于人和場地，此為客觀現實條件，需要通過實地調研來獲取。

（二）打造聯通共享信息平臺，全生命周期精細化管理盤活設備

加強公立醫院信息化建設，提升信息化管理應用水平，是貫徹落實公立醫院管理提升行動、實現公立醫院精細化管理、 促進公立醫院高質量發展的要求和必然趨勢。

1. 全面建設公立醫院醫療設備全生命周期管理系統。 建議全面建成覆蓋全域全公立醫院、涵蓋所有醫療設備的醫療設備全生命周期管理系統， 實現全域公立醫院的所有醫療設備從前期采購、入庫使用、日常維護、產出效益、報廢處置等各個環節關口的線上全維度、全周期管理。

2.完善醫療設備全生命周期管理系統功能。一方面，打造醫療設備共享中心，統籌管理使用院內醫療設備， 打通多科室醫療設備的院內實時共享，及時了解設備使用狀況，高效調用，盤活醫療設備資源， 提升醫院醫療服務效率；同時， 行業主管部門或醫聯體單位亦可探索建立醫療設備跨院共享平臺，將閑置、開機率低的醫療設備進行共享，提升醫療設備的使用效益。 另一方面，外聯內通強化系統數據庫功能，完善醫療設備全生命周期管理系統的效益數據收集處理分析功能，將對醫療設備的數據收集與處理功能從某類設備或科室具體到單臺設備，并與醫院財務管理系統、運營管理系統、醫學影像系統等數據進行連通， 通過數據信息一體化，實現對每臺醫療設備的成本核算與效益分析，使醫療設備管理更為精細化、規范化、科學化。

（三）健全醫療設備支出績效管理機制，閉環管理夯實效益

1.健全機制。 公立醫院作為全面實施預算績效管理的預算主體之一，要強化預算主體責任意識， 建立健全醫療設備預算績效管理機制， 加強預算績效管理制度與組織架構建設，制定醫療設備績效管理辦法，組建醫療設備績效管理工作小組，明確績效管理對象、原則方法、 內容體系、 時間頻率， 將工作責任到科（室）、落實到人。

2.落實閉環管理。 區別于日常監管，預算績效管理有更科學全面的監管體系，是從前期決策到實施過程，再到實施結果的全過程閉環管理，即事前有評審、事中有監控、事后有評價。 事前評審重在采購論證，如前文所述的包括采購目標、需求、效益、價格與條件等，此處不作贅述。事中監控與事后評價則是在預算執行后一定時間內開展， 其核心是預算執行結果， 是對預算執行情況的回顧分析與綜合評價，包括設備采購前決策、采購實施過程、采購后使用管理和產出效益。公立醫院可通過績效管理責任科室組織專家或第三方機構定期對醫療設備的預算執行進度、 資金支出規范性、采購過程、使用管理、績效產出和效益情況進行評價分析，將監控、評價結果與預算支出相關科室的下一年度預算安排、 科室績效等掛鉤，強化結果應用，約束公立醫院各科室合理申報醫療設備采購預算，規范采購管理醫療設備、支出預算資金，主動盤活使用醫療設備資源，提升醫療設備的支出效益。

五、結語

公立醫院是我國醫療服務體系的主體，近年來在改善基本醫療衛生服務、防控新冠疫情等關乎人民群眾生命安全和身體健康的重要方面發揮了重大作用，其改革發展是深化醫藥衛生體制改革的重要內容。 國家、省、市提出公立醫院發展方式要從規模擴張轉向提質增效，運行模式要從粗放管理轉向精細管理，資源配置要從注重物質轉向更加注重人才技術。 建立健全全面預算管理制度與績效評價機制、完善內部控制制度、健全優化運營管理體系是提升公立醫院高質量發展新效能的重要舉措，強化信息化支撐作用、 推進醫療服務模式創新是引領公立醫院高質量發展的新趨勢， 有助于公立醫院提供滿足人民群眾需求的更高效、更優質的醫療衛生服務，防范化解重大或突發公共衛生風險，進一步提升醫療服務質量和效率，為建設健康中國、健康廣東提供有力支撐。 ■