仲景瀉心湯臨床應(yīng)用新探 *

張振宇 胡潤(rùn)萍 朱玲逸 阮艷玲 李京效 黃麗娟

（1.昆明市官渡區(qū)金馬街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，云南 昆明 650216；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，云南 昆明 650500；3.昆明市官渡區(qū)關(guān)上街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，云南 昆明 650200）

張仲景《傷寒雜病論》有五個(gè)瀉心湯方，即半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生姜瀉心湯、附子瀉心湯、大黃黃連瀉心湯。《傷寒雜病論》中，諸方為太陽(yáng)病誤下后見(jiàn)“心下痞”所用。仲景根據(jù)“痞”的程度及兼證所不同，分別運(yùn)用以上五方對(duì)應(yīng)而治之。后世各醫(yī)家在繼承中不斷創(chuàng)新，五種瀉心湯也被廣泛運(yùn)用于臨床多個(gè)系統(tǒng)疾病的治療，有著不錯(cuò)的效果。現(xiàn)結(jié)合瀉心湯相關(guān)古籍及文獻(xiàn)查閱，對(duì)仲景瀉心湯臨床應(yīng)用進(jìn)行探析，望在臨證應(yīng)用中可更廣泛靈活地運(yùn)用此方，取得滿意的療效。

1 仲景五個(gè)瀉心湯方概述

1.1 半夏瀉心湯張仲景《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》中首次提到此方，治療寒熱錯(cuò)雜之痞證。文中提到：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱……但滿而不痛者，此為痞……宜半夏瀉心湯”［1］，此為少陽(yáng)證誤下致中焦脾胃損傷，陰陽(yáng)不調(diào)而成痞證。《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證并治》曰：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”［2］。后有歷代醫(yī)家于多部醫(yī)學(xué)論著中予以整理，如清代尤在涇《傷寒貫珠集》、沈金鰲《傷寒論綱目》，明代吳昆《醫(yī)方考》，金代成無(wú)己所著《注解傷寒論》和《傷寒明理論》等［3］。《醫(yī)方集解》曰：“苦先入心，瀉心者必以苦，故以黃連為君，黃芩為臣，以降陽(yáng)而升陰也”［4］，成無(wú)己《注解傷寒論》中也有類似的論述：“苦入心而泄熱，黃連、黃芩之苦，以泄痞熱”［5］。《傷寒明理論》曰：“苦先入心，以苦泄之，瀉心者，必以苦為主。是以黃連為君，黃芩為臣，以降陽(yáng)而升陰也”［6］。

1.2 甘草瀉心湯甘草瀉心湯具有益氣和胃、消痞止嘔之功效，主治傷寒痞證，亦治狐惑病。《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》：“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安，醫(yī)見(jiàn)心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之”［1］。《金匱要略·百合病狐惑陰陽(yáng)毒病脈證治》曰：“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白，蝕于上部則聲喝，甘草瀉心湯主之”［2］。可見(jiàn)，此為中氣虛弱，邪逆犯心，發(fā)為心煩不安、飲食不化、瘡瘍狐惑，當(dāng)治以安中瀉心，亦為瀉心之方。

1.3 生姜瀉心湯《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》：“傷寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之”，本方為半夏瀉心湯減去干姜二兩、加生姜四兩而成，生姜重用為君藥，可降上逆之胃氣，宣散水飲。傷寒汗出表已解后，調(diào)理不得法而脾胃損傷，濁氣不降，清氣不升，水走于腸間而腹中雷鳴，此正是小腸泌別清濁之功失司。方中苦以瀉心降逆，使小腸之痞得瀉，則升清降濁的功用得以恢復(fù)，清升濁降，痞自除矣。可見(jiàn)生姜瀉心湯亦是瀉心之方。

1.4 附子瀉心湯《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》：“心下痞而復(fù)惡寒，汗出者，附子瀉心湯主之”［1］。由條文可知，此方治療虛實(shí)寒熱互見(jiàn)之證，心下痞已見(jiàn)熱實(shí)，而惡寒汗出則為表陽(yáng)虛，不能顧護(hù)衛(wèi)外之表現(xiàn)。方中附子扶陽(yáng)固表，大黃、黃連、黃芩瀉心火之熱，心熱得以瀉，陰陽(yáng)得以調(diào)和，清濁升降正常，痞證得除。此為寒熱并用，扶陽(yáng)瀉心。

1.5 大黃黃連瀉心湯本方出自《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》第154 條：“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之”［1］和第164條：“傷寒大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞……攻痞，宜大黃黃連瀉心湯”，治療表熱陷于內(nèi)而無(wú)形邪熱結(jié)于心下之證，本方通腑瀉心之熱，以治療痞證。另外，在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中亦有“水在心，心下堅(jiān)筑，短氣，惡水不欲飲”的記載，說(shuō)明心之病，其癥多出現(xiàn)在心下［7］。心下者自古釋之為胃，但是仲景將此方稱為瀉心湯，足見(jiàn)大黃黃連瀉心湯乃瀉心之方。

2 結(jié)合經(jīng)典對(duì)仲景瀉心湯進(jìn)行新探

2.1 從心與小腸的生理及病理探瀉心《靈樞·本輸》云：“心合小腸，小腸者，受盛之腑”［8］，指出了心與小腸在生理上相互配合，在病理上相互影響。且小腸上口與胃下口會(huì)于幽門(mén)，故能受盛胃中腐熟之水谷，并分清泌濁。因此無(wú)論胃腐熟的水谷，還是脾運(yùn)化轉(zhuǎn)輸?shù)乃染ⅲ囆∧c的受盛化物功能，故小腸被稱為“受盛之官”。正因小腸能受盛胃中腐熟之水谷，并分清泌濁，若其功能失常，則會(huì)出現(xiàn)痞塞之病。《素問(wèn)·宣明五氣》曰：“五臟所惡：心惡熱……五臟所主：心主脈”，心為具有熱性質(zhì)地之臟，為火臟，當(dāng)然也就特別怕熱，又因“同氣相求”“同類相招”，心容易招熱。而心主血脈，心氣能推動(dòng)和調(diào)節(jié)血液循環(huán)于脈中，使其周流全身發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)作用。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”，指出五谷進(jìn)入胃中，其中一部分精微之氣有賴于心的推動(dòng)，通過(guò)血脈運(yùn)輸營(yíng)養(yǎng)周身。《素問(wèn)·脈要精微論》言：“帝曰：診得心脈而急，此為何病？病形何如？岐伯曰：病名心疝，少腹當(dāng)有形也。帝曰：何以言之？岐伯曰：心為牡藏，小腸為之使，故曰少腹當(dāng)有形也”［9］，指出診脈時(shí)心脈勁急為心疝（一種因寒邪侵犯心經(jīng)而起的急性痛證）之病，而心為陽(yáng)臟，與小腸相表里，小腸居于少腹，所以其病時(shí)少腹當(dāng)有病形癥狀出現(xiàn)。《素問(wèn)·脈解》之“所謂上走心為噫者，陰盛而上走于陽(yáng)明，陽(yáng)明絡(luò)屬心，故曰上走心為噫也”［9］，論太陰陰邪太甚，而循脾經(jīng)至陽(yáng)明胃經(jīng)，而足陽(yáng)明經(jīng)之正上通于心，陰邪上犯心臟而發(fā)生噯氣。由此說(shuō)明心病可以及胃，胃病可以及心。從上面經(jīng)典的論述中，我們可以知道，心與小腸相表里，心主血脈，惡熱，以通暢為安和。食氣入胃，濁氣水濕當(dāng)向下排出，如這些功能失調(diào)，就會(huì)出現(xiàn)痞塞之證，且少腹（胃、小腸）當(dāng)有形也。

心與小腸通過(guò)經(jīng)脈相互屬絡(luò)構(gòu)成表里關(guān)系。生理上，心主血脈，心陽(yáng)溫煦，心血濡養(yǎng)，有助于小腸化物等功能；小腸化物，泌別清濁，清者再吸收，化赤為血，以養(yǎng)心脈，通過(guò)心的推動(dòng)，經(jīng)血脈滋養(yǎng)全身，即《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》所謂“濁氣歸心，淫精于脈”。病理上，心經(jīng)實(shí)火，可移熱于小腸，引起尿少、尿赤澀刺痛、尿血等小腸實(shí)熱的癥狀。反之，小腸有熱，亦可循經(jīng)上熏于心，可見(jiàn)心煩、舌赤糜爛等癥狀。而心移熱于小腸者，如《醫(yī)旨緒余》曰：“小腸為心之腑，心色赤，故小腸為赤腸，主引心火濁氣下行，而不使上干于華蓋，所謂容受之府也”。戴原禮在《秘傳證治要訣及類方》曰：“小腸為心之腑，利心經(jīng)暑毒，使由小腸中出”［10］。《醫(yī)宗金鑒》亦載：“以心與小腸為表里也。然所見(jiàn)口糜舌瘡、小便黃赤、莖中作痛、熱淋不利等證，皆心熱移于小腸之證”，心熱下移小腸，則泌別清濁功能失司。腑以通降為順，若小腸泌別清濁的功能正常，清者升，濁者降，機(jī)體的消化系統(tǒng)整個(gè)都是通暢的，自然也就不存在脾胃的痞積之癥狀。

半夏瀉心湯為少陽(yáng)證誤下之脾胃中焦損傷，陰陽(yáng)不調(diào)而成痞證的治療方。有的醫(yī)家認(rèn)為此方雖然是以“心”命名的，實(shí)際上卻是針對(duì)腸胃而設(shè)的，而與主持血液循環(huán)的心臟沒(méi)有直接的關(guān)系，認(rèn)為此處的“心”即心下胃脘部，脾胃也，本名中“瀉心”的心也就成了脾胃，這就是李時(shí)珍說(shuō)的：“用瀉心湯，亦即瀉脾胃之濕熱，非瀉心也”［11］。若果真如此，仲景何不直接名之“瀉胃湯”？

心與小腸為表里關(guān)系，在經(jīng)絡(luò)的聯(lián)系上很密切。從臟腑的功能上講，心所主持的是血液的循環(huán)，小腸主的是消化吸收，二者不屬于同一系統(tǒng)，聯(lián)系也不是十分密切。但我們知道熱邪排出體外的途徑不外汗（表邪）、吐（痰和食）、二便（燥屎、痰、食、實(shí)熱）幾種形式，其中尿液的排出就是小腸分泌清濁的結(jié)果，如張景岳在《類經(jīng)·藏象類》中說(shuō)：“小腸居胃之下，受盛胃中水谷而分清濁，水液由此而滲入前，糟粕由此而歸于后”。清者升，濁者降，升降相宜，陰陽(yáng)和合，才不會(huì)出現(xiàn)邪濁堆積所致的痞證。苦降瀉心除痞，仲景的瀉心湯正是此理。

2.2 讀狐惑病解瀉心《靈樞·大惑論》曰：“目者，心使也，心者，神之舍也，故神分精亂而不轉(zhuǎn)，卒然見(jiàn)非常處，精神魂魄，散不相得，故曰惑也”［8］，此說(shuō)明眼睛的視覺(jué)功能是受心支配的，心為神氣所居之地，若神氣紛亂而使得精神不能聚合內(nèi)守，看到異乎尋常之事物，精神魂魄離散而不相互協(xié)調(diào)，就會(huì)發(fā)生昏惑。狐惑病的病機(jī)主要是熱邪內(nèi)擾，濕熱毒氣熏蒸。狐惑病的特征性病變是口、外陰、眼、全身容易同時(shí)出現(xiàn)潰蝕。因?yàn)楹蟛∮蟹磸?fù)發(fā)作的特點(diǎn)，有點(diǎn)像自然界的狐貍，它生性狡猾，容易反復(fù)，所謂迷惑其心志也，所以命名為狐惑病。心不安定，則精神魂魄散亂而不聚合，故如狐所魅惑，日久則發(fā)為瘡瘍潰蝕。瘡瘍發(fā)于內(nèi)則為胃潰瘍之類，發(fā)于外則發(fā)為疔瘡之類。《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治》：“浸淫瘡，黃連粉主之”，此處以黃連為主藥，亦有瀉心火、燥水濕、愈瘡瘍之義。

《素問(wèn)·至真要大論》有云：“諸痛癢瘡，皆屬于心”，心主血脈，通于夏氣而為火臟，屬陽(yáng)中之太陽(yáng)。痛者，經(jīng)脈氣血不通也，不通則痛；癢者，皮表之疾也，心為陽(yáng)而“部于表”；瘡者，營(yíng)血運(yùn)行失調(diào)，壅滯逆亂，瘀而化熱所致也。瘡、癢、痛皆與心臟有聯(lián)系。狐惑病所用甘草瀉心湯為治，“瀉心”從其病之由來(lái)即瀉心火而已，并非心為脾胃而瀉之意。甘草瀉心湯和半夏瀉心湯同用苦以瀉心火，不同之處為各自病情輕重及兼證不同而已。

瀉心湯苦降消痞、和中安神、調(diào)血脈、利水濕、愈瘡瘍，治療范圍廣泛。其用苦以瀉心，降以通小腸之腑，最終心得以主血脈而不熱，小腸得以泌別清濁而不塞，清升得養(yǎng)，濁降得出，通暢安和，痞塞、瘡瘍之病無(wú)從生也。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，男，50 歲。主因“反復(fù)雙下肢水腫5 月伴全身皮疹”于2022 年4 月22 日就診。患者5 個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，遂至云南省第一人民醫(yī)院住院治療（具體不詳），出院后雙下肢水腫仍反復(fù)出現(xiàn)，為求中醫(yī)治療，遂來(lái)門(mén)診就診。就診當(dāng)天刻下癥：雙下肢稍有水腫，按之凹陷，每日下午3 點(diǎn)左右水腫加重，早晨起床時(shí)雙下肢水腫不明顯，全身皮膚紅疹伴瘙癢，抓破無(wú)滲出液，腰酸，大便干，2～3 d 一行，舌淡胖尖紅苔黃，脈弱，左寸雙尺實(shí)。患者素有“全身皮疹，左腎結(jié)石，右腎囊腫”病史。中醫(yī)診斷為（1）水腫；（2）濕瘡，辨證為脾腎兩虛、濕熱壅滯，治以補(bǔ)脾益腎、清熱除濕。方用瀉心湯合五苓散加減：太子參15 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，甘草8 g，黃芩15 g，黃連7 g，干姜5 g，法半夏10 g，山藥15 g，瓦楞子15 g，桂枝10 g，澤瀉12 g，豬苓10 g，銀柴胡10 g，烏梅10 g，防風(fēng)10 g，荊芥8 g，丹參15 g，木香10 g，砂仁（后下）5 g，焦山楂10 g，杜仲15 g，牛膝15 g，虎杖10 g，車前草12 g，金銀花15 g，玄參10 g，當(dāng)歸10 g。3 劑，每劑溫開(kāi)水浸泡30 min，煎沸10 min 后取汁，三煎共取汁900 mL 混勻，密封冷藏。1劑服2 d，每天3次，每次150 mL，飯后1 h溫服。

二診時(shí)，患者訴左下肢水腫減輕，右下肢于下午2點(diǎn)后稍腫，皮疹顏色稍變淡，瘙癢稍減輕，眠差，大便1～2 d 一行，舌淡胖尖紅苔稍膩，脈弱尺稍實(shí)。守上方加黃芪30 g，4劑，煎服法同前。

三診時(shí)，患者雙下肢水腫明顯減輕，皮疹顏色變淡，瘙癢明顯減輕，眠可，大便1～2 d 一行，舌淡紅有齒痕、苔稍黃，脈弱。守上方去虎杖，加大黃5 g。4劑，水煎服，1劑服2 d，每天3次。

四診時(shí)，患者下肢水腫已不明顯，抓破處皮疹已結(jié)痂，已經(jīng)無(wú)明顯瘙癢，納眠可，小便可，大便1 d 一行，舌尖紅黃膩，脈弱。脈搏（P）：每分鐘71 次；呼吸（R）：每分鐘20 次；血壓（BP）：120∕68 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），守上方治療，4 劑。現(xiàn)患者雙下肢已無(wú)水腫，皮疹已經(jīng)明顯減少，無(wú)瘙癢感。

按語(yǔ)：本病是由于脾腎虧虛，濕熱壅滯，脾腎虧虛，濕熱之邪上逆犯心，血脈不得通暢而發(fā)皮疹，久之心之熱邪下移小腸，小腸分清降濁功能失常，清者不升，濁者不降，壅塞于下肢而發(fā)為水腫，最終陰陽(yáng)升降失和而起。方中黃芩、黃連苦能降瀉心火，助小腸降濁；丹參、木香、砂仁理氣活血，玄參、當(dāng)歸養(yǎng)陰和血，使得血脈通暢；太子參補(bǔ)脾益氣，干姜溫胃，瓦楞子護(hù)胃，法半夏降胃氣，以調(diào)和脾胃；杜仲、牛膝補(bǔ)益肝腎；烏梅收肝木之氣；銀柴胡清虛熱；防風(fēng)、荊芥、金銀花疏風(fēng)清熱解毒；虎杖、車前草清熱利濕；桂枝、白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉助陽(yáng)化氣利水。本方共奏補(bǔ)脾益腎、清熱利濕之功效。

4 小結(jié)

瀉心湯作為仲景《傷寒雜病論》中的經(jīng)典名方，為歷代醫(yī)家學(xué)者所推崇，廣泛應(yīng)用于各種疾病，大家對(duì)于瀉心湯治療脾胃系統(tǒng)疾病的應(yīng)用都很熟悉，認(rèn)為瀉心湯瀉的是心下之邪氣，而心下對(duì)應(yīng)的也就是胃脘部，所以多認(rèn)為該方為調(diào)理脾胃的方劑。《四圣心源》提出：“脾升則腎肝亦升，故水木不郁，胃降則心肺亦降，故金火不滯……以中氣之善運(yùn)也”，故中氣健運(yùn)，則脾升胃降，瀉心消痞，則無(wú)郁滯，此即半夏瀉心湯的方義所在。本文結(jié)合經(jīng)典，對(duì)仲景瀉心湯的臨床應(yīng)用進(jìn)行新探，通過(guò)臨床實(shí)踐加以驗(yàn)證，從而領(lǐng)悟醫(yī)圣立方用藥之心，今后在臨床疾病治療中能夠更加廣泛靈活地運(yùn)用仲景的瀉心湯，也為瀉心方的后續(xù)研究提供思路和理論基礎(chǔ)，學(xué)用本方治療更多疾病，收獲顯著的效果。