淺談顏紅教授溫陽法治療抑郁癥低動力癥狀 *

高 雅 沈 莉 林 錦 顏 紅※

（1.天津中醫藥大學第一附屬醫院/國家中醫針灸臨床醫學研究中心心身科，天津 300381；2.天津中醫藥大學中醫系，天津 301617）

抑郁癥的臨床表現多種多樣，低動力癥狀存在于大部分的抑郁癥患者中。《ICD-10精神與行為障礙分類 臨床描述與診斷要點》［1］對低動力癥狀的定義為精力減退，導致疲勞感增加和語言減少，稍事活動即感勞累。相關研究［2］發現，抑郁癥的疲勞感、精力不足、快感喪失等，作為核心癥狀預示著患者的不良預后，但在臨床實踐中往往被忽視。

有研究［3］發現，96.3%的抑郁癥患者存在精力減退、疲勞感等癥狀，而這些低動力癥狀會嚴重影響患者的社會功能，并降低患者生活質量，增加抑郁癥復發風險以及死亡率；即使積極治療后情緒得到有效改善，低動力癥狀仍會作為殘留癥狀，降低患者的生活質量。目前，對于抑郁癥低動力癥狀的機制研究尚不完全明確，考慮可能與大腦多個神經環路功能障礙所介導的神經遞質濃度有關，其中低水平的去甲腎上腺素和多巴胺與疲乏感聯系緊密［4］。在治療方面，氟西汀、5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）以及左甲狀腺素鈉片具有一定作用，但是這種低動力癥狀仍然困擾著相當一部分的抑郁癥患者。

雖然目前廣泛認為抑郁癥屬于中醫“郁證”范疇，常見的病機有肝氣郁結、氣郁化火、痰氣郁結、肝郁脾虛等［5］，但以低動力癥狀為特征的抑郁癥以虛實夾雜證更為常見，治療上不可單純予疏肝理氣之法。

筆者師從第七批全國老中醫藥專家學術經驗繼承老師、天津市名中醫顏紅教授學習多年。針對抑郁癥低動力癥狀，顏紅教授在治療中善用溫陽藥物振奮陽氣，在審證論治的前提下酌加溫陽藥物，起到畫龍點睛的作用，為抑郁癥臨床治療提供了新的思路。

1 抑郁癥與陽虛密切相關

1.1 陽氣精則神有所養《黃帝內經》云：“陽氣者，精則養神”“得神者昌，失神者亡”。《黃帝內經》中對于陽氣與神的關系，可歸納為陽氣為化神之體，神乃陽氣之用；陽氣可化神、運神、養神，神可御陽氣［6］。陽氣為推動臟腑氣機的物質基礎，神為臟腑氣機正常運轉的外在表現，其中情志活動是五臟藏精、藏神的表現，正如《素問·陰陽應象大論》所云：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”。且《黃帝內經》認為，氣血的周流、肢體的運動、精神的爽慧等都依賴于陽氣的推動和溫煦作用，而抑郁癥表現的情緒低落、思維遲緩、嗜臥懶言等低動力癥狀，常與人體陽氣不足或出入障礙有關［7］。如《素問·腹中論》所言：“陽氣虛，虛則狂”，《素問·四時刺逆從論》所言：“陽氣竭絕，令人善忘”及《素問·生氣通天論》所言：“陽氣者若天與日，失其所，則折壽而不彰”。

1.2 郁病日久導致陽虛《素問·痹論》云：“陰氣者，靜則神藏，躁則消亡”，陽氣主發越、溫煦、興奮，主推動；陰氣凝聚，主涼潤、抑制、寧靜，陰陽二氣相互作用，以維護人體的動態平衡，正如《素問·生氣通天論》中：“陽密乃固……陽強不能密，陰氣乃絕。陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕”。人體各種生理活動均有賴于陽氣的推動、振奮作用，張景岳在《景岳全書》中也提出“陽主神也”。若郁病日久，或年老體弱，或先天稟賦不足，而導致陽氣匱乏，氣血生化無源，則神情倦怠、少動懶言。

天津市名中醫顏紅教授認為，郁病的病機為“氣郁神傷”，以氣機郁滯為始，臟腑虛損為本；病證初起多實，久則由實致虛，由氣及血，導致虛實夾雜，或為虛損之候。而低動力癥狀的發病多為郁病日久，虛實夾雜，以虛為主，由氣及血，最終臟腑陽氣不能溫煦、推動氣血運行，導致形神俱損［8，9］。

2 臟腑陽氣不振易致抑郁諸癥

2.1 五臟藏五神與現代心理學相呼應現代心理學將心理過程分為認知、情感、意志三部分，其中認知包括感覺、知覺、記憶、言語、思維五個方面。相較之下，傳統中醫學基于臟腑辨證理論，將中醫神志病納入五臟藏神的理論系統［10］，《黃帝內經》中提出：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”“五臟已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人”。人的精神情感意識以及思維活動均依賴于臟腑正常的生理機能，通過外在器官、形體得以表現，并分別由五臟主司。故將五臟藏神歸納為“心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、腎藏志”，分屬于五臟，成為五臟各自生理功能的一部分，但總統于心。其中“魄”指本能動作及感知覺，《類經》云：“魄之為用，能動能作，痛癢由之而覺也”。“魂”是在“魄”的基礎上逐漸發展形成的更高級的意識、思維，《靈樞》云：“隨神往來謂之魂”。“意”理解為記憶力、注意力，就是將從外界獲得的知識經過思維取舍，保留下來形成回憶，“脾藏意”王冰注為“記而不忘者也”。“志”為主動適應，指在一定程度上改造自己的能力，即意志力，《靈樞·本藏》云：“志意和則精神專直，魂魄不散，悔怒不起，五臟不受邪矣”。由此可見，中醫神志醫學理論不但有著系統、全面的心理過程分類，且與臟腑一一對應，體現了中醫整體觀的精髓。五臟藏五志，臟虛則志衰，志衰則神不藏。

2.2 五臟陽虛致神失所養心陽不振，則陰寒邪氣趁虛上乘胸陽之位，凝聚于心胸，痞結陽氣，可致胸痹、心悸、神疲氣短，甚則精神萎靡、神思衰弱、反應遲鈍、迷蒙多睡、懶言聲低等。肺陽不振，則津液無以溫化而成痰飲，可見畏寒肢冷、短氣神疲、喘息、咳清稀白痰等。脾陽不振，脾胃失于運化，痰濕內阻，可見納少、懶言少語、神疲乏力、腹脹便溏等，如《東垣十書》所言：“怠惰嗜臥，四肢不收”。肝陽不振，則升發無力，因肝為“將軍之官，謀慮出焉”，故可見情緒低落、優柔寡斷、膽怯驚恐等。腎陽不足，心腎失交，則表現為沉困懶倦、形寒肢冷，不能化生腎精以充養腦髓，腦失所養，神識失常，則可見“腦髓空虛”之神疲乏力、精神不振等。

3 溫陽法治療抑郁癥低動力癥狀

溫陽法以陽氣的功能活動為中心，對陽氣不足產生的兼病兼證，相應采取溫而兼汗、消、補、澀、清等治法［11］。歷代醫家如張仲景、李東垣、張景岳等，逐漸將溫陽法豐富、充實起來，可以說，溫陽法的理論源流肇始于《黃帝內經》，治法方藥建構于《傷寒雜病論》，經后世實踐探索，逐漸形成完整的體系［12］。由于溫藥能通，善走人體各臟腑，故溫陽法被廣泛應用于心系、肺系、腎系、腫瘤、皮膚等各系統慢性疾病的治療。如溫陽藥能夠從分子水平上降低炎性細胞因子、免疫抑制因子水平，降低腫瘤端粒酶活性，在細胞水平上可誘導腫瘤細胞的分化、凋亡，同時還能激活T 淋巴細胞，增強免疫系統功能，從而達到阻止腫瘤細胞生長、侵襲及轉移的作用，或以溫陽法治療周圍神經病變等［13-15］。動物實驗［16］也證明，溫藥桂附地黃丸能有效改善腎陽虛抑郁癥大鼠的情緒低落、行為減少、思維遲滯等癥狀，并能夠逆轉內源性抑郁的中心癥狀——快感缺失。另外有研究［17］報道，溫陽解郁湯能夠改善抑郁癥模型（CUMS）大鼠應激抑郁行為和慢性應激時高糖皮質激素對大腦的損害，其作用機制可能與調節下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA 軸）有關。賈竑曉教授認為，情緒、思維、意志活動是人精神活動的核心成分，適度陽氣上升是人體精神活動正常的基礎，治療上以“升陽開郁”為核心［18］。丁元慶教授［19］認為陽氣不振、氣化失司是抑郁癥的核心病機，神頹志衰是其臨床特征，臨床應以振奮陽氣、怡神強志為基本治則。

顏紅教授認為，抑郁癥低動力癥狀的病機可概括為“臟陽虛則神不藏，神無以藏則衰”，故提出以溫陽法“振奮陽氣、補散并用”的治則，臨床常用溫通、溫散、溫運、溫補等法辨證施治。

3.1 溫通心陽 益氣活血心為君主之官，其主血脈與主神明的功能均依賴于陽氣的推動。若心陽不振，坐鎮無權，陰寒邪氣乘虛上犯，臨床見抑郁癥情緒低落、胸痛心悸伴氣短，甚則精神萎靡。針對此類患者，顏紅教授善用桂枝、甘草，辛甘化陽，正如前人稱桂枝：“溫心陽，如離照當空，則陰霾全消，而天日復明”；佐以丹參活血通脈。若心陽虛較重，則加附片以消陰邪；若胸痛明顯，則以薤白辛溫通陽，宣痹止痛。

3.2 溫散表寒 宣肺開郁顏紅教授認為，陽氣不振輕者當從肺論治。肺主氣司呼吸，在志為悲，其宣發肅降功能失調則氣機郁滯，癥見抑郁癥情緒低落、悲傷憂慮、興趣缺失、短氣神疲等。針對該證，她常用細辛、麻黃、升麻等辛溫發散藥物，注重宣陽開郁、振奮陽氣，使精神得以調暢。現代藥理學研究［20］表明，此類藥物中所含化學成分具有興奮中樞神經的作用，由此擴大了中藥運用范圍。

3.3 溫運脾陽 補中益氣脾為后天之本、生化之源，脾胃之陽氣猶如釜底之薪，為腐熟水谷動力之源。若脾陽不足，陽衰土敗，則土濕水寒，臨床見抑郁癥情緒低落、少言懶語、遲鈍乏力等，應治以補中益氣之法，方用附子理中丸甘溫補中。附片走而不守，配干姜守而不走，能夠溫脾陽、祛寒邪、扶陽氣。同時應注意，脾貴在運。清代張隱庵云：“凡欲補脾，則用白術；凡欲運脾，則用蒼術；補運相兼，則兼而用之”。因此在溫陽的同時，應注意補脾運脾。脾陽溫煦，氣機暢達，運化水谷精微疏布五臟及腦神，則形神得藏。

3.4 溫補腎陽 扶助正氣腎主骨生髓，髓通腦。抑郁癥病程纏綿日久，可見陽氣漸衰，心腎虧虛，而致髓海不足，腦絡空虛，神機運轉失常，癥見抑郁癥情緒低落、思維遲鈍、記憶力下降，甚則緘默不語等認知功能缺損癥狀，顏紅教授辨之為“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”，善用金匱腎氣丸溫補腎陽、填補腎精。若陽虛水泛、四肢沉重，清陽不升、頭眩短氣，則用真武湯溫腎助陽，化氣行水。對于老年抑郁癥癥見低動力者，均可用附片、肉桂、巴戟天、山萸肉等振奮陽氣、溫經散寒，并佐以理氣之品，水火既濟，效若桴鼓。現代研究［21］發現，淫羊藿、巴戟天、肉桂等溫腎陽藥能夠提高多種激素、單胺類神經遞質濃度及其受體敏感性，上調海馬組織神經營養因子水平，提高海馬神經細胞的可塑性和再生性，達到抗抑郁作用。

3.5 溫陽不忘行氣葉天士認為，郁病病機為“氣之升降開闔樞機不利”，故治療郁病應考慮肝失條達，疏泄失常為先。另外，陽氣失于升發，氣機不能升降，樞紐不利應“斡旋全身氣機以調暢”，治以溫陽開郁法［22-24］。顏紅教授以溫陽法治療抑郁癥低動力癥狀時，四診合參、辨證論治，在溫陽的同時不忘疏肝行氣，以柴胡、香附、木香等疏肝行氣，補而不滯。

3.6 溫陽不忘顧陰在臨床應用溫陽法時，須知“萬物負陰而抱陽，沖氣以為和”，因此應時時不忘顧護陰氣，避免陰虧無以制陽。如附片配磁石，附片能溫能散，走而不守，配伍磁石一方面可預防其發散太過，另一方面制約其炎上之火，防止擾動心神，加重陰傷之故。正如祝味菊所言：“附子興奮，配以磁石，則鮮僭逆之患”。

4 驗案舉隅

張某，女，57 歲。主訴“情緒低落、興趣下降、失眠健忘4 年余”，前來就診。患者因情志刺激后多思多慮、夜寐難安，后逐漸出現精神萎靡，情緒低落，興趣下降，煩躁不安，喜獨處、委屈易泣等癥，就診于當地精神科醫院，考慮“抑郁發作”，予抗抑郁西藥治療后，情緒較前平穩，服藥1 年后逐漸減藥至維持劑量。現患者自覺無明顯愉悅感，興趣低下，思維略遲緩，記憶力下降，嗜臥懶言，倦怠乏力，納少，便溏；舌暗淡苔薄白，脈沉遲。心理量表評分：漢密爾頓抑郁量表（HAMD-24）27 分；漢密爾頓焦慮量表（HAMA）24分；90項癥狀自評量表（SCL-90）各項因子分：軀體化1.42 分，強迫狀態2.20 分，人際關系敏感2.00 分，抑郁2.23 分，焦慮2.60 分，敵對1.33 分，恐怖1.71 分，偏執1.50 分，精神病性1.30 分，其他項目1.86 分。辨證為脾腎陽虛，治以溫補脾腎之法。處方：生地黃15 g，山藥30 g，山萸肉10 g，澤瀉30 g，附片（先煎）5 g，牡丹皮10 g，合歡花10 g，木香10 g，煅磁石30 g，桂枝6 g，干姜6 g，黨參10 g，生麻黃10 g，細辛3 g，麩炒白術20 g，白芍10 g。日1 劑，水煎取汁150 mL，分2 次服用。并配以溫灸足三里。

患者服藥后自覺嗜臥懶言、神疲乏力較前緩解，隨癥加減堅持服用1 個月余，可主動從事家務勞動，與人溝通較前主動，納食正常，脈象緩和。復測心理量表：HAMD-24：21 分（減分率22%）；HAMA：17 分（減分率29%）。

按語：本案患者郁病日久，虛實夾雜，以虛為主。脾陽不振，氣化無力，故見少氣懶言、疲乏無力、腹瀉納差；腎陽不足，腦失所養，故見腦髓不充、健忘、興趣低等。方中生地黃補肝腎之陰，山萸肉補心、肝之氣，山藥補氣養陰、澀精，使補中兼澀，補脾肺腎之精氣，具有收攝陰陽以成沖和之氣的功能；牡丹皮清熱瀉火，澤瀉淡滲利水，分消三焦之邪水；佐桂附微微生火，則少火得助，取陰陽相濟，氣化氤氳之妙，配磁石共奏溫陽鎮靜安心神之功；合歡花、木香疏肝理氣；黨參、白術、白芍健脾益氣，養血安神；麻黃、細辛、干姜辛溫宣散，鼓舞陽氣，配白芍以防耗氣。全方治以溫補脾腎之法，正如《醫宗金鑒》中云：“脾腎者，水為萬物之元，土為萬物之母，二臟安和，一身皆治，百疾不生”。

5 總結

抑郁癥低動力癥狀的臨床特點是病程纏綿不愈，以精力減退、疲勞感、反應遲緩、性欲減退等為主要癥狀，多表現為虛實夾雜，以陽虛為主。顏紅教授在多年臨床經驗的基礎上歸納出“臟陽虛則神不藏，神無以藏則衰”的病機，提出以溫陽法“振奮陽氣、補散并用”的治則，以溫通、溫散、溫運、溫補等法辨證施治，兼以行氣、祛痰、化瘀等，療效顯著，為臨床治療抑郁癥低動力癥狀提供了新思路，并發揮了中醫藥優勢，以更好地指導臨床實踐，為人民群眾心理健康造福。