李成衛(wèi)教授沈氏女科臨床路徑ABC三步法辨治高血壓病經(jīng)驗(yàn)

張義軍 劉全喜 李成衛(wèi)

（北京市朝陽(yáng)區(qū)金盞第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，北京 100018）

李成衛(wèi)教授，主任醫(yī)師，博士畢業(yè)于北京中醫(yī)藥大學(xué)傷寒論專(zhuān)業(yè)，師承著名中醫(yī)學(xué)家劉渡舟教授再傳弟子王慶國(guó)教授、沈氏女科第十九代傳人沈紹功教授。李成衛(wèi)教授畢業(yè)于北京中醫(yī)藥大學(xué)，后留校于金匱要略教研室，主編《張仲景學(xué)術(shù)體系史》《沈紹功驗(yàn)案精選》，創(chuàng)立辨證論治八步法，出版專(zhuān)著《八步法解析〈金匱要略〉》《傅青主女科八步法通解》等。他在辨證論治八步法的基礎(chǔ)上，創(chuàng)立臨床路徑ABC 三步法診治疾病，主張臨床辨證與辨病相結(jié)合、整體與局部相結(jié)合［1］。筆者有幸跟隨李成衛(wèi)教授學(xué)習(xí)，受益匪淺。現(xiàn)對(duì)李教授應(yīng)用臨床路徑ABC三步法辨治高血壓病經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 處方策略ABC三步法

李教授認(rèn)為，一個(gè)完整的處方要治病求本，即要針對(duì)病機(jī)或證治療，要標(biāo)本兼顧、處理主癥也要協(xié)調(diào)主癥與病機(jī)的關(guān)系，還要處理風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題包含間接治療、策略性治療等。他將這3 個(gè)處方要素依次命名為A、B、C，即病機(jī)或證為A，主癥主病為B，風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題包含間接治療、策略性治療為C。這就是沈氏女科臨床路徑處方策略ABC三步法。

2 李成衛(wèi)教授辨治高血壓病經(jīng)驗(yàn)

2.1 高血壓病病因病機(jī)根據(jù)高血壓病相關(guān)臨床癥狀，可將其歸于中醫(yī)學(xué)“頭痛”“眩暈”和“肝陽(yáng)”［2］等范疇，臨床常見(jiàn)頭暈昏沉、頭痛目脹、頸項(xiàng)僵硬、胸悶等癥狀。歷代醫(yī)家對(duì)該病已有很深的認(rèn)識(shí)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》“病機(jī)十九條”認(rèn)為，“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，應(yīng)從肝論治本病。《金匱要略》曰：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”，認(rèn)為本病因痰飲致眩。《仁齋直指方》載：“瘀滯不行，皆能眩暈”，認(rèn)為“無(wú)瘀不為眩”。張景岳認(rèn)為“無(wú)虛不作眩”。李教授認(rèn)為，高血壓病的病機(jī)不外虛實(shí)兩端。

2.1.1 原發(fā)性高血壓病病機(jī)為虛實(shí)兩端實(shí)邪包括風(fēng)、痰、瘀、火，尤其是痰瘀結(jié)毒、損傷心絡(luò)；虛損為肝腎虧虛，陽(yáng)亢化風(fēng)。其發(fā)病可以由實(shí)致虛，由高能量飲食導(dǎo)致痰瘀結(jié)毒、損傷心絡(luò)，再痰瘀化風(fēng)、化火，風(fēng)痰、瘀火損耗氣血，最終損耗肝腎陰陽(yáng)；也可由虛致實(shí)，年老體衰，肝腎陰虛，陽(yáng)亢化風(fēng)，氣血逆亂，導(dǎo)致痰瘀阻閉、損傷心絡(luò)。上述四種種實(shí)邪相互搏結(jié)，風(fēng)生火、火生痰、痰致瘀，痰瘀化火，氣機(jī)逆亂，又可以引動(dòng)肝風(fēng)；久病入絡(luò)，痰瘀結(jié)毒，損傷心絡(luò)。

李教授認(rèn)為，有形邪氣與無(wú)形邪氣相互搏結(jié)時(shí)，應(yīng)以治療有形邪氣為主，故風(fēng)火痰瘀諸邪以治療有形的痰瘀邪氣為主；化瘀更易傷正，故祛痰、化瘀應(yīng)以祛痰為先，因此原發(fā)性高血壓病風(fēng)火痰瘀諸邪夾雜，以祛痰為先，可以溫膽湯為基礎(chǔ)方，佐以熄風(fēng)、瀉火、化瘀。治療時(shí)，瀉實(shí)邪宜以沈氏溫膽湯（竹茹、枳殼、云茯苓、陳皮、石菖蒲、郁金）［3］為基礎(chǔ)方，補(bǔ)虛宜以地黃類(lèi)方為基礎(chǔ)方。

2.1.2 平肝降壓湯為降壓的虛實(shí)通用方高血壓病痰瘀互結(jié)證十分多見(jiàn)，李教授繼承沈老痰瘀同治思想，擅用沈老自擬祛痰平肝湯治療該病。其組方為萊菔子10 g，澤瀉10 g，川芎10 g，鉤藤（后下）15 g。方中萊菔子、澤瀉分利兩便，使邪從兩便而解；川芎化瘀，升清透竅；鉤藤平肝，治肝風(fēng)之標(biāo)；四藥相伍，升清降濁，可通用于原發(fā)性高血壓病痰瘀互結(jié)、毒損心絡(luò)證。

祛痰平肝湯可祛痰、活血、熄風(fēng)，適合痰瘀互結(jié)、毒損心絡(luò)的實(shí)證。由于藥物作用平和，也可以用于肝腎虧虛兼有局部痰瘀互結(jié)者。在高血壓病ABC 診療方案中，該方為主癥處方B，見(jiàn)苔膩、痰濁偏重，與溫膽湯合用；若苔薄不膩，虛實(shí)夾雜，可以與杞菊地黃湯合用。

2.1.3 高血壓病治療不可一味追求平肝熄風(fēng)當(dāng)前的研究都對(duì)高血壓病的療效水平提高起到了促進(jìn)和催化作用，但也顯露了不少的弊端，如一味追求中藥的現(xiàn)代降壓藥理，疏忽了組方的君臣佐使，更丟棄了辨證論治；只重肝陽(yáng)和內(nèi)風(fēng)，一味追求平肝熄風(fēng)［4］，忽視了其他證類(lèi)的表現(xiàn)，更丟棄了法隨證變的古訓(xùn)；只框于天麻鉤藤飲幾首代表方的加減化裁，沒(méi)能跳出舊框，“重起爐灶”，更無(wú)新方的創(chuàng)建。這些都成了進(jìn)一步提高中醫(yī)治療高血壓病效果水準(zhǔn)的路障。

如一味追求平肝熄風(fēng)，對(duì)于治療實(shí)證之痰瘀互結(jié)、風(fēng)痰上擾的高血壓病是不利的。風(fēng)痰上擾，即無(wú)形風(fēng)邪與有形痰濁搏結(jié)，治療宜以祛除有形痰邪為主。如果過(guò)度平肝熄風(fēng)，反而會(huì)引動(dòng)肝風(fēng)，導(dǎo)致血壓不降反升。同樣，一味追求平肝熄風(fēng)對(duì)于本病虛證也不利。肝腎虧虛、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)偏于虛損時(shí)，應(yīng)該以補(bǔ)益為主。如果過(guò)度平肝熄風(fēng)，反而會(huì)損傷肝腎，導(dǎo)致虛風(fēng)更動(dòng)，血壓不降反升。

2.2 高血壓病宜分期序列調(diào)治李教授治療高血壓病，應(yīng)用典型沈氏女科臨床路徑ABC 三步法診療方案。這個(gè)方案有2 個(gè)要點(diǎn)，一是整體方案分3 個(gè)階段，二是每個(gè)方案的處方也由3個(gè)單元方組成。

2.2.1 初期先痰后瘀 祛痰不忘化瘀原發(fā)性高血壓病初發(fā)、初診或治療的初期，患者出現(xiàn)眩暈、頭重、苔膩、脈滑，尤其苔膩，是痰瘀互結(jié)、毒損心絡(luò)的表現(xiàn)，治療以祛痰為主，佐以化瘀、通腑。其方劑結(jié)構(gòu)如下：

A 方溫膽湯。需具有痰濁閉塞的6 個(gè)主要證候，即胸悶滿(mǎn)痛、口黏納呆、頭重肢困、形胖痰多、苔膩、脈滑。尤以苔膩為重，但見(jiàn)此證便是，他證不必悉具。

B 方祛痰平肝湯。伴腰酸者，可加生杜仲、桑寄生以溫補(bǔ)腎陽(yáng)，防范四藥對(duì)腎陽(yáng)的損傷。

C 選加車(chē)前草、決明子、丹參。車(chē)前草、決明子分利二便、給邪出路；丹參活血化瘀，痰瘀同治。

處方=A+B+C。

2.2.2 中期痰瘀同治 平肝勿忘和胃治療中期，苔薄不膩，屢見(jiàn)眩暈，眼目昏蒙，脅滿(mǎn)易怒，郁悶不舒，甚則肢麻耳鳴，苔黃質(zhì)紅，脈弦或數(shù)，為肝陽(yáng)上亢。以祛痰平肝湯為主方，選加菊花、珍珠母、決明子、葛根、生山楂、石菖蒲、郁金、焦三仙、生雞內(nèi)金等。其方劑結(jié)構(gòu)如下：

A=0。

B=祛痰平肝湯=萊菔子10 g，澤瀉10 g，川芎10 g，鉤藤15 g。

C=菊花10 g，珍珠母30 g，決明子30 g，葛根、生山楂、石菖蒲、郁金、焦三仙各10 g，生雞內(nèi)金30 g。臨床應(yīng)用還要加味：決明子有潤(rùn)腸通便作用，如見(jiàn)便溏者，一則用量減為15 g，二則選加煨葛根、麩炒白術(shù)、木香；需清肝可選加夏枯草、薄荷、生梔子、地龍、羚羊角粉；平肝可選加生石決明、磁石、生龍骨、天麻；疏肝可選加柴胡、香附、川楝子、炒橘核、沉香粉。

2.2.3 末期虛實(shí)夾雜 以虛為主 要調(diào)腎中陰陽(yáng)治療末期，血壓穩(wěn)定，眩暈，腰酸，苔薄不膩，脈沉細(xì)，為肝腎虧虛，治療當(dāng)滋水涵木，以祛痰平肝湯合杞菊地黃湯為主方；滋水可選加女貞子、生杜仲、桑寄生、川牛膝；陽(yáng)中求陰可選加肉桂、淫羊藿、川續(xù)斷、肉蓯蓉、菟絲子。其方劑結(jié)構(gòu)為：

A=杞菊地黃湯=枸杞子10 g，菊花10 g，生地黃10 g，山萸肉15 g，生杜仲10 g，桑寄生10 g。

B=祛痰平肝湯=萊菔子10 g，澤瀉10 g，川芎10 g，鉤藤15 g。

C=石菖蒲10 g，郁金10 g（豁痰行血，護(hù)胃）。

2.3 善后防復(fù)原發(fā)性高血壓病受情緒、飲食、勞累、失眠等因素影響，容易復(fù)發(fā)。沈老認(rèn)為，防止復(fù)發(fā)十分重要。比如患者血壓平穩(wěn)后，可將湯劑減半，從每日1劑改為每2日1劑，晚服1次，早、午服腦立清膠囊，服用2～3周。一般有以下3種形式：

（1）將獲效的方劑共研細(xì)末，做成水丸或膠囊，每次3 g，每天2次，連服2～3個(gè)月。

（2）午餐、晚餐后各服加味保和丸3 g，早晚各服杞菊地黃膠囊5粒（每粒0.3 g），連服2～3個(gè)月。

（3）重新組成膠囊方。組方原則為既要突出健脾和胃，又要注意滋腎柔肝。在此原則下，再視具體癥狀，酌加幾味對(duì)病對(duì)癥之藥，做成膠囊連服2～3個(gè)月，以免復(fù)發(fā)。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 初期實(shí)證祛痰瘀李某，男，36 歲。主癥為2 個(gè)月來(lái)頭暈、口干口黏不欲飲水，血壓升高，波動(dòng)于140～182∕100～110 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）；心煩且悸，頸項(xiàng)僵硬，性情急躁易怒；納谷不佳，胃脘脹滿(mǎn)；大便黏膩黏馬桶，2～3 日一行；小便黃熱，陰囊潮濕；失眠多夢(mèng)，時(shí)有噩夢(mèng)；形體肥胖，顏面潮紅；舌質(zhì)紅暗、有瘀斑，苔黃膩，舌下靜脈顯露，脈弦滑。血壓：162∕102 mm H g，心率：每分鐘68 次，心律齊，心音正常。西醫(yī)診斷：高血壓病3 級(jí)。中醫(yī)診斷：眩暈，痰瘀互結(jié)證。處方：鉤藤（后下）15 g，澤瀉10 g，川芎10 g，萊菔子10 g，竹茹10 g，枳殼10 g，茯苓10 g，陳皮10 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，丹參30 g，車(chē)前草30 g，決明子30 g。每日1 劑，水煎取汁400 mL，分2 次服，每次200 mL。

患者連服7劑后，大便通暢，口干口黏已除，胃脹、心煩、頭暈明顯減輕，納食增加，睡眠好轉(zhuǎn)，血壓降為130∕92 mm Hg；自覺(jué)頸部仍發(fā)緊，黏痰增多，舌質(zhì)暗紅、苔薄黃膩，脈弦滑。此為痰濁瘀熱漸輕，故效不更方，加白菊花10 g，海藻10 g，赤芍10 g，煎服法同前。

再進(jìn)7 劑，已無(wú)明顯不適，血壓122∕78 mm Hg，舌質(zhì)淡紅、舌苔薄黃，脈滑。此痰瘀熱毒已退。囑上方改為每晚1次，煎服法同前。

連服1 個(gè)月，諸癥愈，舌淡紅、苔薄白，舌下靜脈未見(jiàn)顯露。

按語(yǔ)：處方A=沈氏溫膽湯，B=祛痰平肝湯，C=車(chē)前草、決明子、丹參。車(chē)前草、決明子分利二便，給邪出路；丹參活血化瘀，痰瘀同治。

3.2 末期虛證調(diào)心腎金某，女，60 歲。主癥為3 個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈、心悸、失眠，就診后測(cè)血壓波動(dòng)于140～160∕100～105 mm Hg，西醫(yī)診斷為高血壓病2級(jí)，予口服苯磺酸氨氯地平片5 mg，每天1 次，后血壓控制在正常范圍內(nèi)，但仍時(shí)有波動(dòng)，覺(jué)頭暈、心悸、失眠，來(lái)診。刻下：頭暈，時(shí)有一過(guò)性眼前發(fā)黑；心悸時(shí)作，易緊張；入睡困難，多夢(mèng)，夜間易醒，醒后入睡困難，醒后仍覺(jué)乏力；周身易汗出，納食一般；大便費(fèi)力難排，經(jīng)常用開(kāi)塞露；夜尿1～2 次；舌質(zhì)淡暗、苔少、舌邊齒痕，脈細(xì)弱。血壓：118∕80 mm Hg，心率：每分鐘60次，心律齊。心電圖：大致正常。甲狀腺功能：正常。西醫(yī)診斷：高血壓病2 級(jí)。中醫(yī)診斷：眩暈，心氣不足、心腦失養(yǎng)證。治法：益氣養(yǎng)心安神。處方：A 全身：此為心氣虛，予基礎(chǔ)方黃芪桂枝五物湯。B 主癥：頭暈用鉤藤、杜仲、龍骨、牡蠣；失眠心悸加遠(yuǎn)志、酸棗仁；便秘、汗出用白術(shù)，炒萊菔子。C 兼治：用焦三仙健脾和胃，補(bǔ)而不滯。組方：黃芪15 g，生地黃10 g，赤芍10 g，丹參30 g，川芎6 g，石韋10 g，羌活10 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，鉤藤（后下）10 g，杜仲10，遠(yuǎn)志10 g，酸棗仁10 g，白術(shù)30 g，炒萊菔子15 g，焦三仙各15 g。每日1 劑，水煎取汁400 mL，分2 次服，每次200 mL。

服藥1 周后，患者頭暈、心悸明顯改善，睡眠亦較前改善，汗出、便秘仍在，仍時(shí)有用開(kāi)塞露。上方加浮小麥30 g，當(dāng)歸10 g，菊花10 g，煎服法同前。

繼續(xù)服用14劑，諸癥悉減，血壓120∕80 mm Hg，心率每分鐘68 次，囑患者停服降壓藥，再服中藥14 劑，勤測(cè)血壓。停服降壓藥后，患者血壓正常，頭暈、心悸、失眠、便秘悉愈，改為柏子養(yǎng)心丸早晚各服1 次，以鞏固療效。

按語(yǔ)：本案患者頭暈，責(zé)之心氣不足，不能上輸營(yíng)血致腦失所養(yǎng)，則頭暈；心氣不足，不能養(yǎng)心，則心悸、失眠；氣虛不固則易汗出；氣虛，大腸失于運(yùn)化，則便秘難排。其病位在心，證屬心氣不足，心腦失養(yǎng)。臨床高血壓病多從“清熱平肝”“鎮(zhèn)肝熄風(fēng)”“滋水涵木”“祛痰化濕”“活血化瘀”等論治，而李教授經(jīng)常強(qiáng)調(diào)“心功能差狀態(tài)”。此患明顯屬于心功能差狀態(tài)，即中醫(yī)“心氣虛”。若心氣得補(bǔ)，心功能改善，則血壓恢復(fù)正常，頭暈、心悸、失眠、便秘得愈。經(jīng)治療，患者癥狀消失后，還屬于“臨界狀態(tài)”，平時(shí)安好，應(yīng)激恐癥狀復(fù)發(fā)，故停湯藥后以丸藥?kù)柟獭１景刚{(diào)治策略為用熱遠(yuǎn)熱，桂枝換為生地黃；“微者逆之，甚者從之”，治從心而不補(bǔ)腎；慢病輕治，丸藥緩圖。

4 總結(jié)

李成衛(wèi)教授診治疾病的臨床路徑ABC 三步法，即病機(jī)或證為A，主癥主病為B，風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，包含間接治療、策略性治療為C。運(yùn)用臨床路徑ABC 三步法治療高血壓病方法簡(jiǎn)潔，效果可靠，值得臨床推廣。