從痰瘀論治食管癌經驗總結 *

馮保榮 周世繁 郭志忠

（河南省中醫院腫瘤科，河南 鄭州 454000）

食管癌是一種常見的惡性腫瘤，其發病率在惡性腫瘤中居第8 位，在惡性腫瘤相關死因中居第6 位［1，2］，食管癌在國內的主要病理分型是鱗癌，約占所有食管癌病例的90%，少數為腺癌［3，4］。食管癌患者早期癥狀不明顯，其對胃鏡、組織病理等檢查依從性較差，難以在臨床開展常規篩查，故早期診斷食管癌較為困難，多數患者確診時已為中晚期，往往已經出現遠處轉移及廣泛的淋巴結轉移［5，6］。食管癌的主要治療手段是手術治療、化療、放療、免疫治療、中醫藥治療等，食管癌術后復發率高，往往一年內會出現局部復發或遠處轉移。中醫藥在癌癥的綜合治療中非常重要。

1 病因病機

食管癌主要表現為進食哽咽感、食物通過緩慢并有流質感、胸骨后脹悶不適、食管內異物感等，這與中醫學“噎膈”的食物吞咽困難或食入即吐癥狀極其相似，故將食管癌歸于中醫學“噎膈”的范疇［7］。各代醫家在不同時期，對食管癌的病因病機有各自不同的認識與見解。《醫碥·反胃噎膈》指出，過飲滾酒，可灼傷津液，使管腔干澀，而形成膈證，表明噎膈的發生與飲食不節有著密切的關系。隋代巢元方《諸病源候論》曰：“此由憂恚所致，憂恚則氣結，氣結則不宣流，使噎”，提出情志失調，導致氣機阻滯而發為此病。李中梓在《醫宗必讀·反胃噎塞》中不僅指出氣血虧虛是食管癌發生的病因病機，且詳細描述了氣、血、痰在食管癌發生發展中的演變過程。李東垣在《脾胃論》中強調“內傷脾胃，百病由生”，明代張景岳更是強調脾腎不足、虛弱之人更易形成積聚，皆強調了臟腑失衡在食管癌發生過程中的重要性。《脈因證治》曰：“膈噎，即翻胃也，噎病也。大概因血液俱耗，胃脘亦槁”，指出血液俱損，津隨血脫，胃脘干槁為噎膈發病的重要病機。明代徐靈胎指出瘀血、頑痰、逆氣為噎膈發生的重要病理因素。近現代董叔良認為，食管癌的病機雖有氣滯、血瘀、痰凝等不同，但臨床往往表現為虛實夾雜，熱盛與陰虧并見［8］。

2 辨證論治

辨證論治是中醫在診病、治病過程中需要遵循的重要原則［9］。清代高錦庭言：“癌瘤者，非陰陽正氣所結腫，乃五臟瘀血、濁氣痰滯而成”，表明五臟痰瘀阻滯發為癌病，臨證時當以化痰開郁、消腫軟堅方治之。張代釗教授總結自身經驗，得出“痰、氣、瘀、熱”為食管癌發病的四大病因，并依據四大病因進一步將食管癌分為痰濕壅盛、肝郁氣滯、血瘀熱毒、熱毒傷陰4 種基本證型［10］。劉嘉湘教授［11］根據食管癌不同時期正邪抗爭情況將其分為痰氣互結、氣滯血瘀、脾虛痰濕、津虧熱結4 種證型。陳玉琨等［12］根據食管癌患者的不同表現，追其病機，將食管癌分為各種證型，并分別給予啟膈散以行氣化痰、消腫散結，治療痰氣交阻型食管癌；通幽湯理氣活血、祛瘀散結，治療氣滯血瘀型食管癌。孟金海等［13］認為本病的基本病機為“本虛標實”，遂以滋陰養血、清熱散結行瘀為原則對癥治療，對瘀血阻膈、津虧熱結的患者，選用龍骨牡蠣湯、沙參麥冬湯、旋覆代赭湯序貫口服，17 例患者的總有效率達88.2%。黃烈平等［14］對116 例食管癌患者內鏡及組織病理學特點進行回顧分析，發現其與中醫證型密切相關：痰氣交阻型以高、中分化為主，津虧熱結型和痰瘀互結型以中、低分化為主，氣虛陽微型則以低分化為主；痰氣交阻、津虧熱結、痰瘀互結、氣虛陽微，呈現出病情逐步進展的趨勢。雖然每個醫家對食管癌的證型分類持不同意見，但是數據挖掘分析表明痰瘀互結型認可度較高，且痰瘀互結型食管癌較為常見，是食管癌的主要證型［15-17］。

學者認為痰瘀互結證型的單證要素為痰凝和血瘀。此型患者臨床表現除了進食不順、吞咽困難之外，還可見胸膈疼痛，固定不移，嘔吐赤豆汁樣物，或嘔吐痰涎，面色晦暗，身體消瘦，大便干結，小便黃赤。舌暗少津，或有瘀斑瘀點，苔膩，脈細澀或細滑。在食管癌發生發展的過程中，邪正盛衰的變化影響著疾病病機的轉變，即疾病的不同時期，證有不同。痰瘀互結證主要見于食管癌的中晚期［18］。黃烈平等［14］分析食管癌的病理分期與中醫證型的關系，認為痰氣交阻型常見于食管癌早期，痰瘀互結型常見于進展期。各種治療對證型也有影響。術后證型以氣虛痰濕為主。吳成亞［19］分析76例食管癌術后患者，發現證型分布以氣虛（50.0%）、痰濕（46.5%）為主，只有7 例辨證含血瘀證。放療后證型主要為陰虛火旺合并不同程度的津虧血瘀［20］。黃金昶［21］認為化療藥物同樣具有寒熱屬性，患者在化療后，證型會發生變化。綜上所述，手術、放療患者出現痰瘀互結證的可能性較低，化療后患者證型分布區間跨度較大，但還是以痰瘀為主［22，23］。

3 治法治則

痰瘀互結證的基本治法為行氣、化痰、活血、消瘀。孫桂芝教授認為痰瘀互結證多見于食管癌后期，痰阻和血瘀病機貫穿始終，所以治療上無論何種證型都要適當應用化痰消瘀藥物，常用鱉甲軟堅消瘀散結，生蒲黃、血余炭活血消瘀，海浮石、旋覆花化痰散結［24］。林麗珠教授治療血瘀痰結證常用自擬祛瘀化痰方，曾診治一例辨證為血瘀痰結的食管癌全身多發轉移患者，用此方加減治療，隨訪3 年后病灶仍然穩定，KPS 90 分，治療期間未行放化療，常用的藥物有土鱉蟲、桃仁、壁虎、瓜蔞皮等［25］。徐荷芬教授認為痰和瘀既是食管癌的發病誘因又是病理產物；辨證為痰瘀阻滯型的食管癌患者要痰、瘀、氣三者并治；常用的化痰散瘀藥物有仙鶴草、石打穿、瓦楞子、九香蟲、莪術等［26］。沈舒文教授認為痰濕瘀毒證的典型特征性表現是進行性吞咽困難，解毒以硇砂、石見穿，消痰以威靈仙、山慈菇、急性子，散結常用夏枯草、貝母、天南星、海藻、昆布等，若出現胸骨后疼痛則用蜈蚣、全蝎通絡［27］。劉萬里教授認為食管癌是氣結、痰瘀、津虧三大病理因素錯雜，本虛標實之疾，其治療應以痰為核心，理氣為重，有瘀則化瘀，常用藥為瓜蔞、浙貝母、香附、枳實、石見穿、半枝蓮、白花蛇舌草、三棱、莪術等［28］。曾普華教授認為食管癌的發生多因痰瘀毒結，日久則吞咽困難，梗阻嘔惡加重，在治療時應從根本上改變人體“土壤”才能有效抑制腫瘤進展，故治療強調活血化瘀，佐以理氣化痰之品，常用藥為急性子、丹參、三七、桃仁、紅花、法半夏、制天南星、旋覆花等［29］。

從上可知，中醫治療從整體觀念出發，重視藏象學說之氣血津液，強調辨證分型，具體問題具體分析。學者認為痰瘀是食管癌發生發展的主要病機，且在食管癌辨證中占主導，關于痰瘀互結型食管癌的治療，各醫家都有自己的認知，但總不離行氣化痰、活血化瘀之法。中藥復方在食管癌的治療中有明顯的應用價值，具有增強化療效果的協同作用，且可以減輕化療所產生的惡心、嘔吐、骨髓抑制等不良反應［30，31］。食管癌中醫治療在臨床中有著不可替代的作用，有研究［32-34］表明中西醫結合治療癌癥可有效延長患者生存期，提高患者生活質量。

4 驗案舉隅

楊某，男，73 歲。患者2021 年10 月無明顯原因出現腹部脹滿不適，遂就診于駐馬店市第一人民醫院，完善相關檢查后CT示：（1）腹膜后占位；（2）腹膜后淋巴結腫大；后至河南省中醫院全面檢查，頭顱磁共振未見明確異常強化病變；骨掃描示未見典型骨轉移征象。后于2021 年10 月27 日行“腹腔深部組織活檢術”，病理示：（食管門齒約33～66 cm）考慮鱗狀細胞癌，需做免疫組化檢查協診；（食管門齒40 cm）考慮高級別上皮內瘤變、癌變，需做免疫組化檢查協診。10月31日免疫組化結果示：（腹膜后淋巴結穿刺）鱗狀上皮癌。注：惡性腫瘤，免疫組化表達鱗狀上皮特征。腸鏡未見明顯異常。胃鏡示：（1）食管癌（已取活檢）；（2）慢性淺表性胃炎伴膽汁反流。胃鏡免疫組化結果示：（食管33～36 cm 及40 cm）鱗狀細胞癌，免疫組化結果示：KI67（+90%），細胞角蛋白（CK）（-），CK5∕6 （+），P40（+）。

初診患者神志清，精神欠佳，腹脹滿不適，進食哽咽不順，納食減少，眠可，二便正常，體質量近1 年下降5 kg。舌質淡、苔黃白膩，脈弦細。西醫診斷：食管鱗癌腹膜后轉移；中醫診斷：噎膈；證候：痰氣阻滯、瘀血阻膈；治則：化痰降氣、解毒散結化瘀；方藥：黨參30 g，白術15 g，熟地黃20 g，清半夏20 g，赤芍15 g，當歸15 g，茯苓15 g，炙甘草10 g，醋三棱20 g，醋莪術20 g，三七粉5 g，桂枝10 g，陳皮12 g，白花蛇舌草30 g，半枝蓮15 g，威靈仙20 g，醋郁金15 g，黃芪45 g，焦神曲15 g，炒麥芽15 g，蜈蚣2 條，砂仁（后下）10 g。水煎取汁400 mL，每日2次，每次200 mL

按語：患者老年男性，平素體質虛弱，后天脾胃之氣不足，氣血化生乏源，氣不行津則成痰，痰氣相搏，阻于食道，故患者進食哽咽不順，納食減少；胃氣和降，有賴于肝之條達，患者自訴平時性情急躁，肝失疏泄，肝氣郁滯，氣滯痰凝日久，可見血瘀，故患者腹部脹滿不適；患者初診時精神欠佳、腹部脹滿不適，進食哽咽不順，納食差，故給予自擬方口服。方中清半夏、陳皮燥濕化痰、散結降逆，三七活血理氣、散結化瘀，共為君藥；《素問·刺法論》曰：“正氣存內，邪不可干”，又《素問·評熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛”，故益氣扶正需貫穿噎膈治療之始終，方中黃芪、黨參益氣健脾，熟地黃、當歸補血活血，白術、茯苓健脾燥濕為臣藥。噎膈的發生發展是正氣與邪氣斗爭的過程，處理好扶正與祛邪的關系是取得療效的關鍵，常用的祛邪治療法則如行氣、化瘀、軟堅、散結、以毒攻毒等，《醫林改錯》曰：“今請問肚腹能結塊者是何物……結塊者，必有形之血也”，方中郁金可行氣解郁、活血止痛，可助三七之功；氣血凝滯者可用醋三棱、醋莪術以破血祛瘀，化積消塊，同時方中黃芪、黨參使其補破之力皆可相敵，不僅患者氣血不受損，還可加快其化瘀之力；白花蛇舌草及半枝蓮清熱解毒、活血祛瘀與威靈仙、蜈蚣共奏抗腫瘤之效；患者舌苔白厚膩，方中桂枝、砂仁溫陽化濕；患者納差，焦神曲、炒麥芽以消食化積，全方共奏行氣化瘀、消痰軟堅、解毒散結之功。