補(bǔ)中益氣湯合血府逐瘀湯治療慢阻肺穩(wěn)定期驗(yàn)案舉隅 *

黃奇鋒 張志勇 梁啟軍

（1.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，江西 南昌 330006；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，江西 南昌 330006）

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以持續(xù)性呼吸癥狀和氣流受限為特征的慢性氣道疾病，是呼吸系統(tǒng)的常見病、難治病之一，以慢性咳嗽、咳痰和活動后氣促為主要癥狀［1］。根據(jù)世界衛(wèi)生組織相關(guān)研究［2］表明，至2030年，COPD 將居于全球死亡原因的第3 位和殘疾原因的第6 位。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對該病急性發(fā)作期療效確切，多以抗感染、祛痰、擴(kuò)管、平喘等方法治療，但無法從根本上改變患者正虛邪伏的狀態(tài)，且對穩(wěn)定期缺乏有效控制手段。COPD 在中醫(yī)學(xué)中歸于“肺脹”“喘證”的范疇，喘證根據(jù)患者發(fā)病時臨床癥狀所命名，肺脹根據(jù)病理形態(tài)與癥狀來命名。

導(dǎo)師梁啟軍，男，醫(yī)學(xué)博士，江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肺病科主任中醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，從事肺病科工作10 余年。導(dǎo)師衷中參西，中醫(yī)造詣深厚，深諳經(jīng)典，臨證治療COPD 穩(wěn)定期效果良好。導(dǎo)師基于前期的臨床實(shí)踐和理論研究認(rèn)為COPD 的發(fā)病機(jī)制是外邪侵損、伏邪隱損、正虛修復(fù)不力［3］，其中穩(wěn)定期的主要病機(jī)為氣虛邪實(shí)，常以補(bǔ)中益氣湯合血府逐瘀湯為基礎(chǔ)方加減治療COPD 穩(wěn)定期患者。筆者有幸?guī)煆牧簬煟畹媒陶d，受益良多，現(xiàn)將導(dǎo)師以補(bǔ)中益氣湯合血府逐瘀湯為基本方藥治療COPD穩(wěn)定期臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，請同行指正。

1 病機(jī)分析

導(dǎo)師通過前期的研究認(rèn)為，COPD 的發(fā)病機(jī)制是外邪侵損、伏邪隱損、正虛修復(fù)不力，三者互為因果，最終發(fā)展為以結(jié)構(gòu)破壞和功能喪失為特征的呼吸系統(tǒng)疾病，并提出COPD治療的關(guān)鍵是堅(jiān)持緩解期扶正祛邪［3］。COPD 穩(wěn)定期的主要病機(jī)責(zé)之氣虛邪實(shí)，其中氣虛為本，邪實(shí)為血瘀、痰濁。

1.1 氣虛為本相關(guān)學(xué)者通過文獻(xiàn)和臨床研究［4-6］發(fā)現(xiàn)，氣虛證在COPD 穩(wěn)定期的病性證素中出現(xiàn)頻率最高，表明氣虛證為COPD 穩(wěn)定期病因病機(jī)的重要因素。氣虛病位主要在肺，病位可隨著病情逐漸加重而發(fā)生轉(zhuǎn)化，終末階段可見肺脾腎三臟俱虛。正如巢元方《諸病源候論·咳逆短氣候》所言：“肺虛為微寒所傷，則咳嗽。嗽則氣還于肺間，則肺脹；肺脹則氣逆。而肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅痞不能宣暢，故咳逆短氣也”。氣虛是COPD 穩(wěn)定期長期所處的態(tài)勢，是病機(jī)之本；氣虛導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，無力抵御外邪的侵襲、祛邪外出和修復(fù)受損組織與結(jié)構(gòu)，并可釀生痰瘀。氣虛的發(fā)生可以從先后天因素分析，先天因素可見于遺傳因素、體質(zhì)因素等，如素體肺弱、氣虛質(zhì)；后天因素可見于飲食、地域、氣候、肺系疾病的失治誤治等，如機(jī)體長期接觸煙草煙霧、燃料煙霧、空氣污染、職業(yè)性粉塵等。上述因素均可導(dǎo)致機(jī)體氣虛狀態(tài)的形成。

補(bǔ)中益氣湯首載于《內(nèi)外傷辨惑論》，由人參、黃芪、白術(shù)、橘皮、當(dāng)歸、升麻、柴胡、炙甘草組成，具有補(bǔ)中益氣、升陽舉陷、甘溫除熱之功效［7］。現(xiàn)代藥理研究［8-12］表明，補(bǔ)中益氣湯具有調(diào)節(jié)免疫、保護(hù)肺臟、抗衰老等作用。

1.2 邪實(shí)為血瘀痰濁基于COPD 的疾病機(jī)制及穩(wěn)定期氣虛狀態(tài)，肺脾腎三臟均有不同程度的虛損，三者均參與機(jī)體正常水液的代謝，水液代謝失常則易變生痰瘀；氣為血之帥，氣虛則無力推動血液運(yùn)行，正如《讀醫(yī)隨筆·承制生化論》提及：“氣虛不足以推血，則血必有瘀”。《丹溪心法》曰：“肺脹而嗽，或左或右，不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病”，提示肺脹與瘀血關(guān)系密切。肺傷日久，必及于心，蓋心肺同居上焦，心主血脈，肺主氣，朝百脈，輔心而行血脈，肺病血瘀，必?fù)p心氣，進(jìn)一步表明肺病日久，必會傷及于心。且肺主治節(jié)，輔心行血，心肺與血液運(yùn)行關(guān)系密切，功能失調(diào)必會變生血瘀。穩(wěn)定期患者臨床癥狀雖不突出，但都存在不同程度的唇甲發(fā)紺、舌質(zhì)暗或有瘀斑等體征，為血瘀的外在表現(xiàn)。痰瘀都是機(jī)體功能失常的產(chǎn)物，都?xì)w屬于陰邪的范疇，異名而同類也，可“痰瘀同治”。

血府逐瘀湯出自清代王清任的《醫(yī)林改錯》，由桃紅四物湯與四逆散化裁而來，具體藥物為桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地黃、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳殼、甘草，具有活血化瘀、行氣止痛之功，主治胸中血瘀，血行不暢引起的多種病證［7］。現(xiàn)代藥理研究［13-15］表明，血府逐瘀湯具有改善微循環(huán)、抗肺纖維化、增加缺血器官血流量等多種藥理作用。

2 治療思路

以益氣祛邪作為基本治法，以補(bǔ)中益氣湯合血府逐瘀湯為基本方藥，臨證加減。外寒明顯者，可選用三拗湯、四逆湯或麻黃附子細(xì)辛湯等；喘息重者，加用葶藶子、麻黃、五味子等；咳血者，可加用白及、仙鶴草、茜草、蒲黃等；痰濕較重者，可加用法半夏、石菖蒲、蒼術(shù)、貓爪草、白馬骨、紫蘇子、白芥子等；痰熱較重者，可選用矮地茶、竹茹、桑白皮、魚腥草、金蕎麥等；瘀血較重者，多選用土鱉蟲、水蛭、虻蟲、地龍等；腎虛較重者，可選用熟地黃、山萸肉、鹿銜草、芡實(shí)、蛇床子、枸杞子、女貞子、鎖陽等；脾虛較重者，可選用炒麥芽、炒雞內(nèi)金、白豆蔻、炒扁豆等；兼脾陰虛者，可加用炒山藥、芡實(shí)；伴有口干、咽干者，可加用沙參、麥冬、知母、石斛、天冬等；怕冷明顯者，可加用鹿角膠、干姜、吳茱萸、菟絲子、巴戟天、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、肉桂、淡附片等；合并有心臟疾病者，多加用瓜蔞薤白半夏湯，有研究［16，17］從臨床觀察及藥理機(jī)制方面證實(shí)，瓜蔞薤白半夏湯具有保護(hù)心臟、改善循環(huán)功能；夜寐不佳者，可加用酸棗仁、遠(yuǎn)志、鍛牡蠣等。

3 驗(yàn)案舉隅

患者王某某，男，74 歲。反復(fù)咳喘6 年余，加重4 d。癥見咳嗽咳痰，咳聲沉悶，咯吐白色泡沫樣痰，量不多；胸悶氣喘，活動后加重；面色萎黃，形體羸瘦，言語低微；稍惡寒，無發(fā)熱；口唇、爪甲輕度發(fā)紺，腰部酸痛；睡眠差，多夢易醒；納一般，自覺口淡，無口苦；小便清長，夜尿多，大便平；舌質(zhì)暗淡、苔白，舌下絡(luò)脈紫黑怒張，脈細(xì)。肺部聽診（-）。中醫(yī)診斷：肺脹，辨證：氣虛感寒、痰瘀膠結(jié)。處方：麻黃6 g，苦杏仁10 g，甘草10 g，紫菀20 g，旋覆花10 g，全瓜蔞15 g，法半夏10 g，薤白10 g，當(dāng)歸20 g，桃仁10 g，紅花10 g，川芎10 g，川牛膝20 g，麩炒枳殼10 g，白術(shù)30 g，太子參30 g，黃芪60 g，熟地黃20 g，山萸肉50 g。15劑，顆粒劑，日1劑，分早晚2次開水沖服。

15 劑后，自述咳嗽咳痰明顯減輕，缺氧狀態(tài)明顯改善，運(yùn)動耐量增加，精神、睡眠、飲食好轉(zhuǎn)。守上方繼服10劑，近1個月未再發(fā)。

按語：本案患者年高體弱，肺病遷延不愈，肺絡(luò)受損，日久肺脾腎三臟俱損，痰瘀壅塞，肺氣脹滿，而終成肺脹之病；加上近日不慎為寒邪所犯，肺失宣肅，故見咳喘等癥。面色萎黃，形體羸瘦，言語低微，脈細(xì)為氣虛之象；口唇、爪甲輕度發(fā)紺，舌質(zhì)暗淡，舌下絡(luò)脈紫黑怒張為血瘀之象；小便清長，夜尿多，腰部酸痛為腎虛之象；稍惡寒，咳嗽咳痰，咳聲沉悶，咯吐白色泡沫樣痰為外感寒邪。故重用白術(shù)、太子參、黃芪以補(bǔ)氣；當(dāng)歸、桃仁、紅花、川芎、川牛膝、麩炒枳殼以行氣活血；全瓜蔞、法半夏、薤白以化痰；紫菀、旋覆花以宣降肺氣平喘；麻黃、杏仁、甘草為三拗湯，以散表寒；熟地黃、山萸肉以補(bǔ)腎。全方重用補(bǔ)氣之品，意在補(bǔ)益肺脾腎之氣，兼以化痰祛瘀、散表寒，使氣虛之本得補(bǔ)，痰瘀伏邪得祛，外感邪氣得散，直中肺脹病機(jī)。故患者經(jīng)診2 次后癥狀明顯改善，表明在辨證的基礎(chǔ)上投以補(bǔ)中益氣湯合血府逐瘀湯療效頗好。

4 討論

導(dǎo)師辨證治療COPD，謹(jǐn)守病因病機(jī)，以規(guī)避外邪侵襲、祛除伏邪、扶正助修復(fù)為總則。穩(wěn)定期以益氣祛邪為基本治法，臨證治療時可依據(jù)側(cè)重點(diǎn)不同予以靈活運(yùn)用，既能把握疾病的共性，又能因人而異，具體分析。穩(wěn)定期患者病情平穩(wěn)，臨床癥狀多處于可耐受狀態(tài)。因患者多年老體弱，患病時間長，正氣愈虛，一方面導(dǎo)致機(jī)體衛(wèi)外功能下降，外邪易直接犯體，使病情急性加重；另一方面機(jī)體無力祛除體內(nèi)之邪氣，進(jìn)一步導(dǎo)致正虛。

COPD 是呼吸系統(tǒng)的常見慢性病，其發(fā)病機(jī)制尚未完全揭示，中醫(yī)藥對COPD 的防治有著獨(dú)特的優(yōu)勢，體現(xiàn)了治病必求于本的思想。當(dāng)前中醫(yī)學(xué)對本病的研究不斷深入和創(chuàng)新，呈現(xiàn)百花齊放之勢，但仍有不足之處，如對穩(wěn)定期患者的中醫(yī)治療參與程度有待提升。穩(wěn)定期患者因臨床癥狀處于可耐受狀態(tài)，故由于經(jīng)濟(jì)因素、對疾病的認(rèn)識模糊等影響，容易忽視此期的治療。縱觀整個病程，穩(wěn)定期占據(jù)了絕大部分時間，且穩(wěn)定期病情并未真正穩(wěn)定，而是一直在隱蔽發(fā)展，遭受一定量的誘因會復(fù)發(fā)加重。基于穩(wěn)定期益氣祛邪的治療思路，體現(xiàn)了中醫(yī)既病防變的觀念，有助于延緩甚至阻斷病程的進(jìn)展，提高患者生活質(zhì)量、降低疾病的復(fù)發(fā)率及病死率。導(dǎo)師以補(bǔ)中益氣湯合血府逐瘀湯加減為基礎(chǔ)方，使機(jī)體正氣得充，邪氣得祛，提高機(jī)體抗病及修復(fù)能力，在COPD的治療上頗有良效，值得借鑒。