溫陽通絡調營衛法論治系統性硬化癥

芮吉坤 周明愛

（1.山東中醫藥大學第一臨床醫學院，山東 濟南 250355；2.臨沂市中醫醫院風濕科，山東 臨沂 276037）

系統性硬化癥（Systemic sclerosis，SSc）作為一種以局灶性或彌漫性皮膚增厚和纖維化為特征的自身免疫性疾病，可損傷機體的皮膚、血管、肺、心、腎和消化道等多個器官［1］。該病的發病機制尚未完全闡明，目前認為，在有遺傳易患基因的基礎上，受環境或感染因素影響，導致體內細胞免疫和體液免疫異常，產生多種自身抗體和細胞因子，導致發病［2］。現代醫學尚未發現針對SSc 非常有效的方法和藥物，多采用抗炎、免疫抑制和免疫調節等治療措施，加以擴血管、抗纖維化治療等，時間漫長、不良作用明顯、患者依從性差且治療效果一般。故中醫藥能否提高SSc 的治療效果，是值得研究的方向。

因SSc 復雜多變的臨床特點，中醫對其致病角度及辨治思路說法不一。近年來，中醫家多從臟腑辨治，或從玄府理論、陽氣論、絡脈理論、痰濕瘀致病等角度論治本病［3-9］，少有溫陽調營衛的角度。在臨床中，溫陽通絡之法常用，而調營衛法治療報道較少。周明愛老師結合臨床實踐，認為正氣虧虛、脈絡瘀阻為SSc的病機特點，提出溫陽通絡調營衛法辨治SSc；溫陽通絡調營衛法是將中醫常見治法益氣溫陽、調和營衛與祛痰活血通絡三法結合，運用于SSc 的治療，效果顯著。基于此，本文從病因病機著手，淺析溫陽通絡調營衛法在SSc 中醫辨治中的應用，以期為臨床治療本病提供又一思路。

1 病因病機

1.1 SSc追本溯源SSc 最初因皮膚硬化的臨床特征被命名為硬皮病，后因其常累及人體多系統，現多稱為系統性硬化癥。中醫古籍中尚未有對系統性硬化癥這一病名的明確記載，但根據其皮膚緊硬增厚，四肢冰冷、發紺，指尖潰瘍等臨床特點，應歸屬于痹證中“皮痹”“脈痹”等范疇。SSc 具有廣泛的纖維硬化性病變和明顯的微循環障礙，且以皮膚增厚和纖維化為特征，符合中醫古籍“皮痹”范疇。因此研究SSc 的病因病機，當從“皮痹”的歷史溯源出發。

《黃帝內經》［10］是現存最早記載“皮痹”這一病名的中醫古籍，將痹證分為行痹、痛痹、著痹、五體痹、臟腑痹等，并記載“以秋遇此者為皮痹”及“痹……在于脈則血凝而不流……在于皮則寒”，指出“皮痹”為五體痹之一。《素問·痹論》曰：“五臟皆有合，病久而不去者，內舍于其合也……皮痹不已，復感于邪，內舍于肺”，言明臟腑痹為病久不去，五體痹內舍而得，強調了SSc皮膚發病、病勢纏綿、易累及臟腑病變的特點。后世文獻記載較少，對皮痹的認識多沿襲自《黃帝內經》，無出其右。《黃帝內經》強調正氣不足是痹癥發生的關鍵，風寒濕三氣侵襲、營衛之氣不和、痰阻血瘀皆為其病因；宋代《圣濟總錄》基于《黃帝內經》，詳細闡述“皮痹”理法方藥，強調其病機特點為風寒濕三氣客于皮膚；明清時期對皮痹的認識逐漸趨于成熟，明代馬蒔認為皮痹的病機特點為本虛標實，以肺氣虧虛為本，以風寒濕客于皮膚為標；清代葉天士在《臨證指南醫案》［11］中提出氣血虧虛、腠理不密為本病的發病基礎，風寒濕侵襲為外在條件，痰濁瘀血為病理產物；林珮琴《類證治裁》［12］中亦強調本虛標實的病機特點，其文中記載的“諸痹……良由營衛先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內襲……久而成痹”及“諸痹……正氣為邪氣所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹……在皮則皴揭不榮”皆有所體現［13］。2019 年施行的《中醫內科臨床診療指南 硬皮病（系統性硬化癥）》［14］將SSc分為寒濕痹阻、瘀血阻滯、肺脾氣虛、脾腎陽虛4 個證型，并強調其以正氣虧虛，瘀阻脈絡為特點。總結前人所著文獻，大多體現了本病正氣虧虛、脈絡瘀阻這一特點。

1.2 正氣虧虛脈絡瘀阻為病機特點《靈樞·百病始生》言：“風雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人”，強調正虛是疾病發生的根本。唐代醫家孫思邈強調治痹以治虛為要，所著《千金翼方·卷十五·敘虛損論》記載：“然疾之所起，生自五勞，五勞既用，二臟先損，心腎受邪，腑藏俱病……即生六極，一曰氣極。氣極令人內虛，五臟不足，外受邪氣，多寒濕痹”［15］。將五體痹、臟腑痹皆歸于氣極，體現SSc病因以正氣虛弱為本。《嚴氏濟生方·諸痹門》載：“大率痹病，總而言之，凡有五種：筋痹、脈痹、皮痹、骨痹、肌痹是也……皮痹之為病，應乎肺，其狀皮膚無所知覺，氣奔喘滿”“皆因體虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也”［16］，總結皮痹病機特點為本虛標實，正氣虧虛為本，風寒濕氣為標。

正氣虧虛多指先天稟賦不足，五勞內傷或久病體虛，氣、血、津、液、精等不足，或臟腑組織等功能低下所致，是痹癥發生的內在因素。SSc 正氣虧虛包括營衛失調及臟腑陽氣虧損兩方面［17］。

“營衛失和致痹”一說從《黃帝內經》至今，有大量文獻記載。如《素問·逆調論》中：“榮氣虛則不仁，衛氣虛則不用，榮衛俱虛，則不仁且不用”，強調營衛功能失調是SSc發病的重要原因。

臟腑陽氣虧損亦為內因之一，《黃帝內經》強調病久不愈，內傳臟腑，臟腑內傷是導致正氣虛弱的主因，結合SSc 四肢冰冷、發紺等臨床癥狀，符合陽虛寒凝證的表現。現代醫家多從臟腑論治本病，鄧鐵濤［18］提出從“肺脾腎相關”理論入手，將SSc 分為肺脾虧虛和脾腎虧損兩個證型，治宜肺脾腎同治，并強調補腎為治療本病的關鍵；馬桂琴［19］從“形壞虛損”的角度提出SSc不宜用甘溫大熱之品溫補，而應采用以甘淡之味補脾、血肉有形之品益腎的調補之法進行治療；卞華等［4］提出應用肺脾腎-皮毛相關理論，針對SSc本虛標實的病理特點，臨床上以溫補肺脾腎之陽、化濁通絡的方法來指導SSc的治療。由此可見，SSc初期累及肺與脾，后期則主要累及腎，腎陽虛衰、失于溫煦，寒凝脈絡，阻滯氣機為誘因之一。腎為先天之本，內寓元陰元陽，為五臟氣血陰陽之根本，張鳴鶴教授認為，SSc 后期多表現為腎陽虛證候，陽虛致瘀已成為該病后期的關鍵病機［6］。《雜癥會心錄》中記載：“痹者閉也，乃脈絡澀而少宣通之機，氣血凝而少流動之勢”［20］。脈絡分布于人身之上下內外，內達臟腑，外至皮膚肌腠，具有“行血氣，營陰陽”“內灌臟腑，外濡腠理”的生理功能，一旦發生病變則血氣不行，陰陽失調［21］。范永升教授認為SSc 的本質是陽虛寒凝，肺脾不足，絡脈痹阻，最終致皮膚失養，并提出以“溫陽散寒，通絡祛瘀，培補肺脾”為總則治療SSc［22］。李學增［23］認為，SSc的主要致病原因是邪毒，主要病機是痰瘀痹損體臟脈絡，諸虛不足貫穿本病始終。

綜上，筆者認為SSc 病機特點為本虛標實，病位在皮膚，與肺、脾、腎相關，病因病機為陽氣虧虛，營衛失和，衛外不固，風、寒、濕三氣乘虛而入，凝滯于肌膚腠理之間，化生痰濁瘀血，瘀阻脈絡，而致肌膚失養，并可隨經絡循行而內舍于臟腑，造成經絡閉塞不通、臟腑功能失調。

2 溫陽通絡調營衛法為SSc的重要治法

溫陽通絡調營衛法是指應用黃芪、桂枝、白芍、淫羊藿、炙甘草、黨參等益氣溫陽、益衛調營的藥物，配合路路通、紅花、威靈仙、川芎、地龍、陳皮、半夏等祛痰活血通絡藥物，治療SSc 相關皮膚緊硬增厚、四肢冰涼發紺、關節僵硬疼痛等癥狀，具有益氣溫陽、調和營衛及祛痰活血通絡的功效。

清代《臨證指南醫案》［11］中載：“痹者，閉而不通之謂也，正氣為邪所阻，臟腑經絡，不能暢達，皆由氣血虧損，腠理疏豁，風寒濕三氣，得以乘虛外襲，留滯于內，致濕痰、濁血流注凝澀而得之”，言明正氣虧虛為內因，痰濁血瘀為病機，治療當培補正氣、祛痰活血化瘀，并強調治療應祛痰化瘀通絡。邱志濟等［24］總結國醫大師朱良春治療SSc 經驗，認為病機特點為肺脾腎三臟俱虛，風毒濕熱蘊于營分，血滯不暢，痰瘀漸結，絡脈受阻，治宜補益脾腎，兼通經隧絡道，化瘀散結。韓世榮教授根據多年臨床經驗，將治療SSc 分為溫陽、通絡、化瘀、和營四法［8］。

以上皆證明溫陽通絡調營法治療SSc 行之有效。溫陽通絡調營衛法治療SSc 的核心機制有二：（1）營衛不和、臟腑陽氣虧損為本，治病必求于本，益氣溫陽、調和營衛法治其本；（2）絡脈瘀阻為病機關鍵，祛痰活血通絡在治療SSc中需貫穿始終。

2.1 益氣溫陽為基礎調和營衛是關鍵臨床應用溫陽通絡調營衛法治療SSc，多集中在益氣溫陽、調營衛法聯合祛痰活血通絡藥物的綜合運用，即以益氣溫陽、調和營衛為治療大法，加用祛痰、活血藥物以通行經絡。

SSc 多為素體陽虛感邪而致病，益氣溫陽為其基本治法。王曉東［25］認為：“氣虛陽之漸，陽虛氣之甚”，益氣溫陽法廣義即指溫陽之法，益氣狹義又指補益肺脾之氣，既針對陽虛本身，又可祛痰化飲，補益肺脾。清陽出上竅，肺主宣發的功能是在肺陽的推動下進行的，且肺陽虛亦可影響上焦水液代謝；若機體陽虛日久，內舍于肺，則可出現呼吸困難、胸膈脹滿、喘促等癥。脾主四肢，在體合肉，若脾陽虛致脾失健運，氣血生化失源，則四肢活動不利，肌肉僵硬。《中藏經》曰：“脾者，肉之本，脾氣已失，則肉不榮”［26］。現代臨床的胃腸道病變僅次于雷諾現象及皮膚病變。陽氣虧虛后期損傷真陽，腎為五臟陽氣之根本，貯藏人體真陽；脾腎為先后天之源，肺腎金水相生，腎陽虛亦可影響肺陽及脾陽，導致患者病情加重，故臨床中出現腎危象的患者多病情進展較快。左振素教授認為：“五臟之傷，必窮及腎”［15］，SSc 雖常感于寒邪，但根本在于腎陽不足、命門火衰，故治療當溫補肺脾腎之陽氣。

《素問·調經論》從營衛氣血辨證治療皮痹，提出“病在氣，調之衛”“病在血，調之絡”。《靈樞·本臟》在描述營衛功能的經文中寫道：“經脈者，所以行血氣而營陰陽、濡筋骨，利關節者也；衛氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也”“是故血和則經脈流行，營復陰陽，筋骨勁強，關節清利矣”。衛氣為水谷之悍氣，循行于脈外；營氣為水谷之精氣，循行于脈中。衛氣與營氣相伴而行，循環往復流注全身。營衛和，則在外皮毛腠理開泄有度，經絡運行順暢無阻；在內則五臟六腑氣機調達，或藏或瀉皆有法。調和營衛法始于張仲景，有狹義廣義之分，狹義的調和營衛法指調節衛強營弱證，廣義用于營衛功能失調引起的所有病理狀態，此處取其廣義之法。張楠等［27］認為營衛失調，寒凝瘀阻為SSc 關鍵病機，治療應以桂枝湯類方為基礎化裁。胡蔭奇教授善用桂枝加葛根湯辨治SSc，取其調和營衛，升陽益氣之義［28］。張偉教授強調“營衛失調，百病乃生”，根據營衛病理狀態分三期辨治SSc［29］。

SSc 以益氣溫陽、調和營衛為要，目前臨床多用陽和湯、黃芪桂枝五物湯、十全大補湯、當歸四逆湯、回陽通脈湯或柴胡桂枝湯等經典方及軟皮湯、和營消痹湯等自擬方治療SSc，其中黃芪桂枝五物湯最能體現益氣溫陽、調和營衛之功效。黃芪桂枝五物湯、當歸四逆湯與陽和湯等作為治療SSc的代表方劑，廣泛應用于臨床。李青等［30］辨證應用黃芪桂枝五物湯、陽和湯、當歸四逆湯化裁等治療雷諾現象31例效果優于純西藥治療。魏慧玲等［31］研究發現，當歸四逆湯可有效調控SSc模型小鼠血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-10（IL-10）及白細胞介素-16（IL-16）等炎癥因子含量，調節TLR4∕NF-κB信號蛋白表達，對SSc模型小鼠皮膚組織起到有效保護作用。吳軍教授經驗方“和營消痹方”治療SSc 取益氣溫陽、調和營衛之法，效果顯著［32］。齊慶等［33］研究證明，鄧鐵濤教授根據SSc臟腑陽氣虧損病理特點自擬的軟皮湯可改善SSc 小鼠模型皮膚組織纖維化程度。綜上，益氣溫陽、調和營衛治療SSc有跡可循、有理可依。

2.2 祛痰活血通絡貫穿始終明清為后世痰瘀致痹學說奠定了基礎，清代醫家喻昌提出“以濁痰不除，則三痹漫無寧宇也”的觀點，王清任《醫林改錯》載：“痹癥……總逐風寒、去濕熱，已凝之血，更不能活。如水遇風寒，凝結成冰，冰成風寒已散”，提出“痹證有瘀血說”的概念［34］。左振素教授強調從痰瘀論治痹癥證，認為痰瘀毒既為痹證病理產物，又反作用于機體，成為痹證病因，祛痰降濁、活血化瘀應貫穿始終；即使臨床表現痰、瘀、毒之癥不盡悉具者，也不可忽視活血化痰解毒［15］。郭剛等［21］認為絡脈病變貫穿于SSc 的始終，提出了“從絡論治”SSc的觀點。張霞等［35］總結艾儒棣教授治療SSc 經驗，主張運用開肺竅法治療本病，認為腎陽虛致瘀在疾病后期表現得尤為明顯，故應加大溫腎通陽的力度以大補元陽，從而推動血行，加強活血化瘀之功效。張鳴鶴教授治療SSc經驗指出，該病應以“補”“通”為治療大法，活血化瘀貫穿始終［6］。

現代醫家對SSc 致病因素、辨治角度說法不一，但臨床治療皆善用祛痰活血通絡藥物，諸多自擬方包含外治療法皆有體現。如嚴悅梅等［36］研究發現，丹歸活血制劑能改善博來霉素誘導的SSc 模型小鼠的皮膚和肺部組織的炎癥與纖維化病變。丁翔云等［37］研究湖南省中醫院經驗用方“皮痹方”治療局限性SSc 24 例，痊愈率66.7%、顯效率12.5%、無效率8.3%，總有效率91.7%，三期用藥皆強調活血祛瘀通絡。臨床常用半夏、陳皮、白芥子、丹參、紅花、川芎、桃仁、雞血藤、三七、葛根、路路通、威靈仙、伸筋草等藥物，共奏祛痰活血通絡之功效。

3 小結

SSc 屬于系統性的風濕類疾病，臨床癥狀因人而異，且本病起病隱匿、進展緩慢，早期僅出現疲勞等特征，臨床表現主要為雷諾現象及皮膚增厚變硬，大多數患者伴有關節、肌肉疼痛，胃腸道及肺部受累；晚期常累及心臟，病情進展快的患者多出現腎臟受累。因疾病早期外邪侵襲及患者體質不同，臨床用藥應在溫陽通絡調營衛法的基礎上辨證加減，如寒甚者，加附片、肉桂、干姜，去半夏；濕盛者，加澤瀉、車前子、薏苡仁；痛甚者，加延胡索、白芷；氣虛者，加黨參；脾虛者，加白術、山藥、木香、砂仁等。除內服湯劑外，亦可輔以針灸、熏蒸療法治之。