中醫藥治療腎性貧血研究進展 *

沈小楠 黃國東

（廣西中醫藥大學附屬國際壯醫醫院腎內科，廣西 南寧 530200）

腎性貧血（Renal anemia，RA）［1］是慢性腎臟?。–hronic kidney disease，CKD）的常見并發癥。隨著社會的進步、人民生活水平的提高，其發病率逐年上升，導致越來越多的專家學者將目光聚焦于此，各項相關治療方案也不斷地深入開展。目前現代醫學主要通過紅細胞生成刺激劑、低氧誘導因子脯氨酰羥化酶抑制劑和鐵劑等治療腎性貧血［2］，但是相關數據［3］顯示，腎性貧血治療后血紅蛋白（Hemoglobin，Hb）達到110～120 g∕L者僅為8.2%，效果不佳，且極易引起胃腸道反應等，因此需要探索各種治療方案。而中醫藥經過長期的臨床實踐及藥物的現代藥理學分析，在治療腎性貧血時，不僅能提高Hb 水平，改善患者的臨床癥狀，而且價格低廉，毒副作用小，因此為RA 提供了不同的診療思路。本文對中醫藥治療RA 的進展進行綜述，為進一步治療RA 提供多途徑、規范化的方案。

1 現代醫學對RA的認識

RA 是由于各種腎臟疾病導致腎功能部分喪失、造血功能受損、機體對促紅細胞生成素（Erythropoietin，EPO）敏感性下降，最終導致紅細胞生成減少或壽命縮短的CKD 的常見并發癥。其診斷標準如下［3-5］：（1）患者患有CKD，并已有腎功能損害；（2）Hb達到診斷貧血標準：居住海平面地區的成年人，男性Hb＜130 g∕L，非妊娠女性Hb＜120 g∕L、妊娠女性Hb＜110 g∕L［6］；（3）排除CKD 以外因素所致貧血。而流行病學調查顯示：中國CKD 患者貧血患病率顯著高于普通人群，18歲以上社區居民中貧血患病率為1.7%，而CKD 患者的貧血患病率為3.0%；非透析CKD 患者總體貧血患病率為28.5%～72.0%，并隨著CKD進展而增加，透析患者貧血患病率高達91.6%～98.2%［2］。據統計［7］，貧血與CKD 進展、心血管事件和全因死亡率的風險增加有關。有數據［8］表明，維持性血液透析治療的RA患者每提高1 g∕L Hb水平，即可使病死率和住院風險下降10%和12%。因此，Hb 達標是治療RA 的關鍵，可以有效降低患者心腦血管病病死率，提高患者的生存質量。

2 中醫對RA的認識

中醫認為RA 屬于“虛勞”“血勞”“腎勞”等范疇，病位主要在脾腎。因脾為氣血生化之源，如《靈樞·決氣》所載：“中焦受氣取汁，變化而赤是為血”，若脾氣健運，則氣血充盈，五臟得養；而《黃帝內經》云：“腎藏精，主骨生髓”，因此腎精充盈則精血多，精血多則氣血生化有源。故治療上要健脾補腎，先天之腎氣充足，則推動脾的運化，后天之脾氣得養，則氣血得以生化而源源不絕，使貧血得以改善；而RA 逐漸發展，五臟久虛不復，氣血不行，可導致水濕、濕熱、熱毒、瘀血等滯留，新血不生，進一步加重貧血，病機為本虛標實，因此中后期治療RA 應在補虛的基礎上，酌加利濕泄濁、化瘀解毒之品。

3 中醫對RA的治療

3.1 中藥湯劑辨證治療辨證論治是指以中醫理論為基礎，通過四診合參，對疾病的病位、病性進行綜合分析，然后根據辨證結果，運用理法方藥治療疾病的一種方法，是中醫學的精髓與特色。馬居里教授經過長期的臨床實踐，將RA 辨證歸納為四大證型：（1）腎陽不足，命門火衰：由于長期腎臟損傷，腎精減少，腎陽受損，導致血液化生不足，治以補腎填精為原則，方用右歸丸加減；（2）脾虛濕盛，生化乏源：脾主運化，脾虛則運化水谷及運化水濕失職，濕濁內阻，運化失調，則氣血生化無源，治當以健脾化濕之法，可用四君子湯加減；（3）腎虛血瘀：腎中元陰元陽虧虛，虛則氣血運行不暢，氣血運行不暢則易成瘀，舊血不去，新血不生，治當益腎解毒，活血化瘀，方用解毒活血湯加減；（4）氣血虧虛，失于濡養：久病則脾腎俱虧，氣血生化乏源，氣虛則推動血行無力，血虛則不能助氣前行，則虧虛愈加明顯，治以益氣補血，方用八珍湯加減［9］。茅燕萍教授認為RA 可分為脾腎氣虛證、腎精虛損證以及濁瘀互結證三大證型。脾腎氣虛證應以補氣健脾、益腎養血為治則，選用歸脾湯化裁；腎精虛損證以補腎填精生血為基本治則，方選左歸丸加減；濁瘀互結證宜標本同治，以扶正祛邪、化瘀泄濁為治則，選用桃核承氣湯加減［10］。劉姝［11］認為RA 屬于脾腎虛衰兼有邪毒瘀阻，治療上以補益脾腎、泄濁化瘀為主，方擬補益泄濁方。由此可見RA 早期以脾腎氣血虧虛為主，治療以健脾補腎為原則；而中后期因脾腎俱衰，各臟腑功能失調，導致體內水濕、濁毒、瘀血等病理產物堆積，“舊血不去，新血不生”，從而導致正虛邪實或虛實夾雜，治療應在補虛的基礎上，酌加利濕泄濁、化瘀解毒之品。

3.2 中成藥治療中成藥是指在中醫理論指導下選用中藥為原料，制成的丸、散、膏、丹、片等傳統劑型，因為療效佳、服用方便、攜帶方便等，被臨床廣泛應用，深得廣大患者的喜愛。而作為治療RA 常用的中成藥生血寧片，其為中藥蠶沙經脫鎂、鐵代等特殊工藝制成［12］，主要成分是鐵葉綠酸鈉和葉綠素衍生物［13］，能提高小鼠骨髓造血干細胞、祖細胞豐度［14］，促進人體對于鐵［15］的吸收和利用，增加體內鐵的儲存，減少鐵的消耗，而且胃腸道不良反應發生率較低［16］。因此在常規治療的基礎上聯用生血寧片，不僅可以改善患者貧血癥狀，使腎功能恢復良好，而且不良反應少，安全性高。孫軍偉等［17］在使用生血寧片聯合重組人促紅細胞生成素（rHuEPO）治療維持性血液透析患者RA 的臨床研究中發現，生血寧片不僅能夠有效提高患者的Hb 水平，而且能改善鐵代謝指標，減少鐵劑的應用，減少胃腸道反應。穆霖等［18］在采用血速升顆粒（主要由黃芪、當歸、雞血藤、阿膠、山楂、淫羊藿等組成）配合EPO治療RA 的效果觀察中發現，血速升顆粒能夠明顯提高患者的紅細胞、Hb水平，調節體內鐵代謝，改善貧血的癥狀且不良反應少，具有良好的臨床效果。因此中成藥作為古方新用的創新性嘗試，其臨床療效確切，不良反應較少，值得臨床進一步開發利用。

3.3 單味中藥治療單味中藥藥簡效宏，在治療疾病時往往起到意想不到的效果。

雞血藤［19］是豆科植物密花豆（Spatholobus suberectusDunn）的干燥藤莖，味苦甘性溫，歸肝、腎二經，具有“去瘀血，生新血”的功效，被稱為“血分圣藥”。現代藥理學研究發現，其化學成分復雜，主要有蒽醌類、甾醇類、黃酮類等，具有改善造血功能、降血脂、護肝、抗炎、調節免疫系統等作用［20］。羅霞等［21］研究發現，雞血藤水煎液可以促進貧血小鼠T 淋巴細胞分泌EPO 樣生長因子或增強EPO 樣生長因子活性，從而促進機體EPO 分泌、成熟和釋放，發揮補血作用。Chang等［22］研究發現，雞血藤中的活性化合物兒茶素可以提高造血效率，增加造血祖細胞和紅細胞祖細胞數目。Guan 等［23］發現，雞血藤水提物對鐵調素（Hepcidin）的表達具有抑制作用。而相關研究［24］認為，RA 患者Hepcidin升高時，會出現EPO抵抗、炎癥因子水平增高、腎小球濾過率（GFR）下降等；同時腎臟病預后質量指南指出CKD 患者Hb 高低與Hepcidin 水平有關［25］，因此雞血藤水提物可以通過對鐵調素起抑制作用，從而改善患者貧血癥狀及指標。

當歸最早記載于《神農本草經》，認為其具有“補五臟，生肌肉”的作用，現代學者［26］認為其是“血之圣藥”，味甘辛性溫，歸心、脾、肝經。現代研究［27，28］發現，其主要成分有多糖類、黃酮類、氨基酸等，具有提高外周血細胞數量、增強免疫、延緩造血干細胞衰老、抗炎、抗腫瘤、調經止痛和促進造血干細胞和造血祖細胞增殖分化等作用。藥理研究［29］表明，當歸多糖是造血的主要活性物質之一。Wang 等［30］對慢性腎臟性貧血的大鼠喂食當歸多糖，發現當歸多糖通過增加缺氧誘導因子-2α（HIF-2α）蛋白以及降低炎性細胞因子的表達，緩解EPO 的抑制，以實現抗貧血的作用。Zhang等［31］發現，當歸多糖可以中斷JAK-STAT、BMPSMAD 和ERK 通路抑制Hepcidin 的表達，從而促進EPO、白細胞介素-6（IL-6）等造血生長因子的分泌，改善大鼠貧血指標。

阿膠（Asini CoriiColla）最早記載于《神農本草經》，味甘性平，歸肺、肝、腎經，被稱為“補血圣藥”?，F代研究［32］發現，其主要成分為多糖、蛋白質及多種氨基酸等，具有促進造血功能、止血、增強免疫力、抗疲勞、抗腫瘤、抗炎、增強記憶、促進骨愈合等作用。Li 等［33］發現，阿膠可以顯著提高紅細胞、Hb 水平，并且改善患者貧血癥狀，不影響體內鐵元素，具有良好的補血效果。李曉等［34］發現，阿膠能顯著提高小鼠血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，促進機體非特異性免疫，進一步增加粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子的合成，刺激造血。

4 總結與展望

目前紅細胞生成刺激劑、低氧誘導因子脯氨酰羥化酶抑制劑、葉酸、維生素B12以及鐵劑等是西醫治療RA的主要治療方式，但是治療后Hb達到110～120 g∕L 者僅為8.2%，效果不佳，且極易引起胃腸道反應，增加感染、心血管事件、死亡及腫瘤復發風險等，是目前臨床治療RA 面臨的最大問題。近年來，中西醫結合治療RA 臨床效果顯著，與單純西藥治療相比，具有效果穩定、持久，價格低廉，不良作用少等優點，可明顯提高患者貧血指標，改善患者臨床癥狀及生活質量，具有廣闊的應用前景，值得臨床繼續深入探討。但目前仍缺乏針灸、敷貼、藥熨等中醫特色療法治療RA 的相關研究，而且中藥煎煮相互反應機制仍不明確，如若在這些方面有所突破，則可為臨床治療RA提供新的思路與方法。