黃仰模辨治結節性甲狀腺腫思路探討

吳靜君， 鄧力

（1.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510006；2.廣州醫科大學附屬中醫醫院，廣東廣州 510130）

甲狀腺腫是指不同原因引起的慢性甲狀腺腫大。甲狀腺腫可分為單純性甲狀腺腫和甲狀腺機能亢進癥兩類，單純性甲狀腺腫又可分為彌漫性甲狀腺腫和結節性甲狀腺腫。研究[1]表明，近20年全球甲狀腺癌的新發病患者的例數增幅較大，并預測未來10 年發病例數會進一步上升，我國甲狀腺癌的發病率亦呈增高趨勢。而結節性甲狀腺腫的癌變率大概為5%～15%[2]，故結節性甲狀腺腫的預防及治療對降低甲狀腺癌的發病率具有重要作用。結節性甲狀腺腫屬于中醫的“癭病”范疇，中醫古籍多記載為“癭瘤”“癭囊”等。如巢元方在《諸病源候論》中所記載的“有核累累”即指癭瘤的癥狀。目前現代醫學治療結節性甲狀腺腫主要采用促甲狀腺激素（TSH）抑制治療、放射性131I 治療、結節內乙醇注射治療、激光光凝治療、手術治療等方式，但此類治療方法均易可致諸多不良反應，如亞臨床甲狀腺功能亢進、甲減、絕經后婦女骨質疏松、心率失常等。中醫藥辨證治療結節性甲狀腺腫臨床療效確切，可彌補西醫治療的不足，具有獨特的優勢[3]。

黃仰模教授是廣州中醫藥大學教授、主任醫師、博士研究生導師，擅長治療內科雜病。黃仰模教授從事臨床工作近50 年，對《金匱要略》尤有研究，擅長采用經方治療內分泌系統疾病，并且研制出“癭氣靈”“甲腫消”等中成藥治療甲狀腺疾病，對結節性甲狀腺腫的治療也有較獨特的心得體會。筆者有幸伺診黃仰模教授，獲益匪淺，現將其采用中藥辨治結節性甲狀腺腫的思路總結如下。

1 重視情志致病，從肝論治

黃仰模教授基于多年臨床實踐，認為情志因素是誘發結節性甲狀腺腫的主要原因。中醫古籍《濟生方·癭瘤論治》亦記載：“夫癭瘤者，多喜怒不節，憂思過度，而成斯疾焉”，提示情志因素在結節性甲狀腺腫發病中起著重要的作用。

中醫的情志包括七情（喜、怒、憂、思、悲、恐、驚）和五志（怒、喜、思、憂、恐）。七情多表現為外在情緒，五志多表現為內在的志意，兩者均以五臟精氣作為物質基礎，且憂、思，恐、驚可歸為同類情感，因此二者統稱為情志。情志與五臟的生理、病理狀態密切相關。《黃帝內經》將五志分屬于五臟：心在志為喜，肝在志為怒，脾在志為思，肺在志為憂，腎在志為恐；而《靈樞·本藏》言：“志意者，所以御精神，收魂魄，適寒溫，和喜怒者也……志意和，則精神專直，魂魄不散，悔怒不起，五臟不受邪矣。”以上論述提示，情志條暢則五臟氣血陰陽調和，機體功能正常，不易受外邪侵襲；而情志過用則可致氣機紊亂，導致疾病的發生，正如《素問·舉痛論》所述：“余知百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結”。

黃仰模教授認為，現代社會節奏加快，人們的工作與生活壓力較大，易產生焦慮、抑郁情緒，這是導致結節性甲狀腺腫發病率日益增長的重要原因。肝主疏泄，性喜條達，可調暢氣機，宣暢情志。若長期情志不暢，則易致肝氣郁結，肝郁則氣滯，氣滯則津液不運，郁結成痰，以致氣滯痰凝壅結于頸前而成癭。此外，足厥陰肝經貫膈布脅肋，循喉嚨，連目系，上癲頂。甲狀腺疾病的頸大、突眼等癥狀表現所涉及的部位與肝經循行部位相應，說明肝與甲狀腺關系密切。基于結節性甲狀腺腫病因與情志不暢密切相關，且因其病癥表現與肝經循行部位相應，故黃仰模教授提出結節性甲狀腺腫的治療可從肝論治，疏肝理氣法需貫穿整個治療過程，臨證選方用藥可辨證酌情使用疏肝理氣藥。

2 分期分型論治

黃仰模教授認為，癭病的發病與體質、水土、外感邪毒、情志郁結等因素有關，其中又以情志郁結為主要病因。結節性甲狀腺腫的主要病機為肝郁氣滯，脾失健運，痰濕內生，氣血瘀滯，痰濕凝結頸前，日久引起血脈瘀阻，以痰、氣、瘀三者合而為患。結節性甲狀腺腫的病程通常較長，早期以氣郁痰阻型與胃熱亢盛型為主，中期以痰瘀互結型為主，后期以氣陰兩虛型為主，表現為由標實至本虛的病程變化。在臨床實踐中，需相應地進行分型、分期辨證論治。

2.1 氣郁痰阻型

該證型為早期結節性甲狀腺腫最為常見的證型。結節性甲狀腺腫患者發病早期，肝郁氣滯，氣滯痰凝，痰氣交阻壅結于頸前。臨床主要表現為頸部腫大，彌漫對稱，自覺脹滿，質軟光滑，無壓痛，時有胸悶，喜太息，病情波動常與情志因素有關；舌紅，苔薄白，脈弦。治療以疏肝理氣、化痰散結為原則，黃仰模教授常用四海舒郁丸（青木香、陳皮、蛤殼、海帶、海藻、昆布、海螵蛸）合消瘰丸（玄參、牡蠣、浙貝母）以理氣化痰、軟堅散結。氣郁明顯者酌加素馨花、合歡皮，痰濕明顯者酌情加少量活血藥物如桃仁、三棱、莪術等以行氣活血化痰濕。

2.2 胃熱亢盛型

該證型多見于早期結節性甲狀腺腫合并甲狀腺功能亢進的患者。病機特點為素體陰虛，陰虛日久火旺，熱入陽明，氣津兩傷。臨床主要表現為頸部腫塊，多食易饑，汗多怕熱，口渴喜飲，氣短乏力，易激動，心悸；舌紅苔白，脈洪大或細數。治療以清胃除熱、益氣養陰為原則，方用白虎加人參湯（知母、石膏、甘草、粳米、人參）合麥門冬湯（麥門冬、半夏、人參、甘草、粳米、大棗）加減。脅痛、煩躁易怒顯著者，多伴有肝熱，黃仰模教授加用梔子、黃芩、柴胡等疏肝氣、瀉肝火之品；對于怕熱明顯者，加用知母、地骨皮；多汗者加浮小麥、糯稻根。

2.3 痰瘀互結型

該證型常見于中期結節性甲狀腺腫患者。病機特點為氣郁痰壅日久，血行不暢，瘀阻于內，痰瘀互結于頸前。臨床主要表現為頸前腫塊，按之較硬或有結節，日久難愈，納差；舌有瘀點、瘀斑，苔薄白，脈弦或澀。治療以理氣化痰、活血化瘀為原則，方用消瘰丸合桂枝茯苓丸（桂枝、茯苓、牡丹皮、赤芍、桃仁）加減。痰濕與瘀血均屬于陰，易于膠結，黃仰模教授認為應該痰瘀同治，常選用桂枝茯苓丸，取其活血消癥之意，達到氣行血活而痰消的效果。

2.4 氣陰兩虛型

該證型常見于后期結節性甲狀腺腫患者。病機特點為氣郁痰結化熱，傷陰耗氣致氣陰兩虛。臨床主要表現為頸部腫塊，質軟，心煩失眠，口干咽燥，倦怠乏力；舌暗紅，少苔或無苔，脈細數或虛數。治療以益氣養陰為原則，方用生脈散（人參、麥冬、五味子）合麥門冬湯（麥門冬、半夏、人參、甘草、粳米、大棗）為主方，配合中成藥“甲腫消”（由牡蠣、玄參、浙貝母、柴胡、赤芍、夏枯草、茯苓、貓爪草、三棱、莪術等組成）。黃仰模教授用生脈散合麥門冬湯滋陰益氣以固本，聯合運用甲腫消以滋陰降火、行氣化痰、活血化瘀，達祛邪不傷正之目的。

3 結合現代藥理研究成果，合理選用特色中藥

黃仰模教授臨證分期分型辨治結節性甲狀腺腫患者，具體用藥時常在辨證論治基礎上，結合現代藥理研究成果，酌情選用特色中藥，如收斂固澀之龍骨、牡蠣，軟堅散結之浙貝母、玄參、夏枯草、貓爪草、八月札，活血消癥之三棱、莪術，廣東道地藥材王不留行、崗梅根、荔枝核等。

3.1 收斂固澀之龍骨、牡蠣

龍骨味甘平，具有鎮靜安神、平肝潛陽、收斂固澀的作用，可用治心悸怔忡、失眠健忘、驚癇癲狂、頭暈目眩、自汗盜汗、久瀉久痢等。牡蠣味咸平，具有潛陽補陰、重鎮安神、軟堅散結、收斂固澀、制酸止痛的作用。兩味藥均被《神農本草經》歸為上品，皆性平，可久服，有延年益壽的功效，使用安全性較高。清代醫家陳念祖提出：“痰，水也，隨火而上升，龍屬陽而潛于海，能引逆上之火、泛濫之水下歸其宅，若與牡蠣同用，為治痰之神品”；近現代中西匯通醫家張錫純也認為，龍骨與牡蠣相須為用能發揮氣沉斂陽、平喘消痰、咸寒軟堅、化痰散結的作用。

現代藥理研究表明，龍骨、牡蠣的水煎液具有增強免疫力和促進損傷組織修復的作用[4]；牡蠣具有調節血脂、抗血小板聚集、提高機體免疫力、促進新陳代謝、抗癌等作用[5]。黃仰模教授常將龍骨與牡蠣兩藥配合使用，發揮鎮靜安神、軟堅散結的功效，取得良好的臨床療效。

3.2 軟堅散結之浙貝母、玄參、夏枯草、貓爪草、八月札

浙貝母性寒味苦，善于開泄，具有清熱化痰止咳、散結解毒、消腫消癰、開郁行滯、托里透膿、通乳等功效，與玄參、牡蠣配伍，其軟堅散結化痰效佳，治療瘰疬效果顯著[6]。玄參性微寒，味甘、苦、咸，具有清熱涼血、養陰、軟堅散結的功效。以上兩味藥均屬“浙八味”（浙江地區的8 味道地中藥材，即白術、白芍、浙貝母、杭白菊、延胡索、玄參、筧麥冬、溫郁金）。夏枯草性寒味苦辛，入肝經、膽經，具有清肝火、散郁結、清肝明目之功效，可用于治療瘰疬、癭瘤。貓爪草別名鴨腳板，已收載于《中華人民共和國藥典》[7]，其味甘、辛，性溫，具有化痰消腫、解毒散結的功效，可用治瘰疬痰核、疔瘡腫毒等。八月札，始載于《食療本草》，味甘甜，性辛涼，無毒，具有疏肝理氣、活血止痛、軟堅散結、除煩利尿、健脾利胃、滋補益腎的功效。

現代藥理研究表明，異甾體生物堿是貝母屬植物的主要次生代謝產物，具有抗炎、平喘、鎮痛、抗血栓、降壓、抗腫瘤等廣泛作用[8]。白玉等[9]通過超高效液相色譜-四極桿飛行時間串聯質譜法（UHPLC-Q-TOF-MS/MS）結合細胞代謝組學技術，觀察貝母不同濃度的提取物對小鼠腫瘤細胞增殖的影響，結果顯示，貝母的生物堿類成分抗腫瘤藥理活性效果較顯著，并與藥物濃度呈正相關。藥理研究表明，玄參具有抗炎、抗腫瘤、抗氧化、保肝等藥理活性，并具有免疫調節的作用[10]；夏枯草能改善血液流變學的部分指標[11]。張麗麗等[12]基于網絡藥理學研究發現，夏枯草可通過作用于血管內皮生長因子（VEGF）靶點，從而抑制甲狀腺腫大；而楊益等[13]進一步發現，夏枯草可通過PI3K-Akt 信號通路、凋亡信號通路及作用于生長調控、轉移酶活性正向調節、細胞蛋白定位調控等生物學過程，多靶點、多途徑發揮抗腫瘤的作用。貓爪草、八月札已被廣泛運用于現代抗腫瘤治療中。貓爪草具有抗腫瘤、抗肺結核、抗炎、抑菌、護肝、提高免疫力、抗氧化等多種藥理作用[14]。八月札乙醇提取物含藥血清通過抑制糖酵解，切斷腫瘤細胞的能量供應，從而抑制BEL-7404細胞增殖及促進其凋亡[15]。

浙貝母、玄參、夏枯草、貓爪草、八月札均能軟堅散結，現代藥理研究表明其均具有抗腫瘤、消腫、調節免疫等作用，故黃仰模教授在臨床治療結節性甲狀腺腫時常聯合使用以上藥物，以增強化痰軟堅散結、活血化瘀之功，且可預防癌變，從而達到良好的臨床療效。

3.3 活血消癥之三棱、莪術

三棱、莪術均有破血、消癥的作用，味辛、苦，入肝、脾經。莪術破氣強于三棱，三棱破血強于莪術，兩者常相須為用，具有活血化瘀、行氣止痛、化積消塊的作用。兩者作為藥對使用，源于《經驗良方》的三棱丸，主要用于治療血瘀經閉所致的腹痛，現代中醫臨床已拓展用于結節、腫瘤類疾病，取得一定的療效。現代藥理研究[16]表明，三棱、莪術藥對具有抑制腫瘤細胞增殖和生長、干擾細胞周期、調節機體免疫、抗血管生成等作用。歐陽峰松等[17]通過動物實驗研究發現，三棱莪術湯不僅能改善骨關節炎大鼠的免疫功能和血液循環，還可調節其抗炎細胞因子。

氣滯、痰凝、血瘀為結節性甲狀腺腫的主要病機。氣為血之帥，血隨氣行，氣機暢達則血脈流通，氣機阻塞則血亦凝滯。痰之成緣于津停，瘀之成緣于血滯，而津血同源，提示痰瘀互生。氣滯、痰凝皆可發展成為血瘀。具有化痰散結功效的藥物大多無活血化瘀之效。治療痰瘀互結型結節性甲狀腺腫，單用軟堅散結的中藥不能達到良好的治療效果，故黃仰模教授在臨床使用化痰散結藥物效果不顯著時，多加用活血化瘀消癥之品，使氣血運行，降低瘀血停滯日久而成癌的風險，達到化積消塊的目的。

3.4 廣東道地藥材王不留行、崗梅根、荔枝核

王不留行、崗梅根、荔枝核為廣東道地藥材。王不留行性平，味甘、微澀，具有活血通經、下乳、消腫的功效。崗梅根味苦、微甘，性涼，具有清熱解毒、生津止渴、利咽消腫、散瘀止痛的作用。荔枝核味甘、微苦，性溫，具有行氣散結、祛寒止痛的作用，在嶺南地區運用廣泛。

現代藥理研究[18]表明，崗梅根具有抗炎、解熱鎮痛、抗腫瘤、抗潰瘍、抗阿爾茲海默病等多種作用。張菊艷[19]的研究發現，荔枝核乙酸乙酯活性成分不僅可抑制肝癌細胞的增殖，還可增強免疫細胞的功能，具有抗癌、提高免疫力的作用。袁德俊等[20]通過建立體外炎癥模型，利用四甲基偶氮唑鹽（MTT）法測定王不留行醇提物對RAW264.7細胞的影響，發現王不留行醇提物可抑制炎癥介質和促炎細胞因子的活性，同時促進抗氧化因子活性，具有改善細胞炎癥反應與氧化損傷的作用。黃仰模教授在治療結節性甲狀腺腫時，常用廣東王不留行、荔枝核以增強散結消腫功效。結節性甲狀腺腫常伴甲狀腺功能亢進，易出現汗多、煩躁等癥狀，對此黃仰模教授常酌加崗梅根以生津利咽消腫，減輕患者臨床癥狀。

4 醫案舉隅

患者邸某，女，45歲，2013年3月17日初診。主訴：發現頸部腫大2 年余。刻下癥見：患者神清，精神可；頸部腫大，呈對稱性，質軟，無壓痛，情緒波動明顯時頸部腫大加重。納眠可，二便調。舌淡紅，苔薄黃，脈滑。甲狀腺彩超結果提示：甲狀腺彌漫性腫大伴多發低回聲結節，結節最大者為4.5 mm × 4.0 mm × 3.1 mm，考慮結節性甲狀腺腫。

西醫診斷：結節性甲狀腺腫；中醫診斷：癭瘤（氣郁痰阻證）。治以疏肝理氣、化痰散結之法，予消瘰丸為主方加減，方藥如下：牡蠣30 g，昆布15 g，白芍15 g，玄參10 g，荔枝核30 g，貓爪草15 g，王不留行30 g，浙貝母10 g，甘草6 g，板栗殼15 g。共30 劑（因患者就診不便，要求開1 個月的藥量），每日1 劑，水煎服，每劑藥煎取藥汁約300 mL，于早晚分服。同時囑服中成藥甲腫消（每次5粒，每天3次）。

2013 年5 月8 日二診。患者頸部腫大較前減輕，頸項痛，咽痛，口干；胃納可，眠一般，小便正常，大便干結。舌紅苔黃，脈弦滑。復查甲狀腺彩超：甲狀腺結節為4.0 mm×3.7 mm×2.9 mm。處方：初診方荔枝核減量為15 g，加連翹15 g。共18劑，每日1劑，煎服法同前。囑服中成藥咽喉飲（每次15 mL，每天3 次）及甲腫消（每次5 粒，每天3次）。

2013 年11 月12 日三診。患者頸部腫大基本消失，無咽痛、無頸項痛，納眠可，二便調。舌淡紅，苔白，脈滑。頸部觸診無腫塊，無壓痛。復查甲狀腺彩超，結果示甲狀腺結節為1.5 mm ×1.3 mm × 1.0 mm。續服中成藥甲腫消（每次5 粒，每天3次）以鞏固療效。

按：該病案患者自訴平素工作壓力大，四診合參，診斷為癭瘤，證屬氣郁痰阻型。患者由于平素精神壓力大，心情不暢，肝氣郁滯，日久肝病及脾，脾失健運，津液運化失常，聚液成痰，結于頸前而成本病。治當以疏肝理氣、化痰散結為法，以消瘰丸為主方加減。方中牡蠣軟堅散結、收斂固澀，配合玄參加強其散結的功效；昆布含碘量高，適合無甲狀腺功能亢進的患者，能軟堅化痰散結；貓爪草、荔枝核、浙貝母、王不留行、板栗殼具有化痰散結消腫的功效；白芍疏肝理氣、養血和營；甘草調和諸藥，共奏理氣化痰散結之功。二診時患者外感風熱，出現頸項痛、咽痛等癥狀，荔枝核性溫，因此減量至15 g，酌加連翹以疏散風熱、消腫散結。三診時患者癥狀已基本消失，觸診未觸及結節，繼續予甲腫消疏肝理氣、化痰散結以鞏固療效，減少其復發。整個治療過程中，均以疏肝理氣、化痰散結為治療大法，并開導患者，幫助其舒緩情緒，減少心理壓力，最終達到逐漸縮小甲狀腺結節的目的，取得良好臨床療效。

5 小結

黃仰模教授基于歷代醫家治療癭病的理論與經驗，并結合自身多年的臨床實踐，認為結節性甲狀腺腫的發病與氣滯、痰凝、血瘀密切相關，并針對病機進行分型治療，以疏肝理氣、化痰散結、活血化瘀為主要治療原則。黃仰模教授重視情志致病，從肝論治，強調調暢情志的重要性，并在治療中注重疏肝理氣。臨證用藥時，黃仰模教授善用廣東道地藥材，參考現代藥理研究成果，合理使用收斂固澀、軟堅散結類藥物，取得良好的臨床療效。其辨治用藥可為臨床運用中藥治療結節性甲狀腺腫提供借鑒。