林昌松辨治白塞病經驗

劉連杰， 鄭雪霞， 吳琪 （指導：林昌松）

（1.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510405；2.廣東潮州衛生健康職業學院，廣東潮州 521000；3.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州 510405）

白塞病又稱為貝赫切特綜合征（Behcet’s disease，BD）、口-眼-生殖器三聯征等，是一種病因未明的涉及動靜脈系統大小血管的血管炎[1]，其發病機制涉及遺傳、免疫、感染等多種途徑[2]。復發性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼炎為其臨床特征，此外還可引起關節、胃腸、神經系統等病變[3]。目前其治療以免疫抑制劑、糖皮質激素等藥物治療為主[4]。因白塞病涉及多系統、多器官的特點，其臨床復發率較高；其治療藥物存在藥物過敏及誘發感染與惡性腫瘤、血細胞減少、多發性神經炎等不足[5-7]。

中醫藥治療白塞病療效較顯著，且中藥聯合西藥在改善患者臨床癥狀、降低炎癥反應、減少復發等方面優于單純西藥治療[8]。林昌松教授系全國名老中醫陳紀藩教授學術經驗繼承人，從事中醫藥治療風濕免疫疾病臨床30 余載，對白塞病的診療亦有獨特的經驗。林昌松教授根據白塞病的臨床表現，認為白塞病可歸屬中醫學的“狐惑病”范疇，其治療可參照“狐惑病”，采用甘草瀉心湯治療。以下對林昌松教授辨治白塞病的經驗進行總結。

1 病因病機

林昌松教授根據白塞病的臨床表現，認為白塞病可歸屬中醫學的“狐惑病”范疇。《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病證治》對狐惑病證治的描述較詳盡：“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白，蝕于上部則聲嘎，甘草瀉心湯主之。”在此基礎上，后世醫家對其病因病機進行了探討，如《太平圣惠方》認為狐惑病“因傷寒而變成斯疾”，《備急千金要方》認為“此由溫毒氣所為”，《圣濟總錄》認為“狐惑與濕，皆蟲證也”，《三因極一病證方論》認為“此因大病后，腸胃空虛，三蟲求食，食人五臟”等。林昌松教授通過研習中醫經典，結合臨床實踐和現代醫學研究進展，認為白塞病乃本虛標實之證，肝郁脾虛為白塞病的根本病機，外感邪氣為其發病誘因，濕熱內蘊為其證候表現。

1.1 外感邪氣為其發病誘因

醫圣張仲景言狐惑病“狀如傷寒”，可知患者常有“發熱”“惡寒、體痛、嘔逆”等外感之癥狀，而臨床上白塞病患者確實有發熱[9]、關節疼痛[10]等臨床表現，患者出現白塞病典型變現前，可有外感受涼病史，出現感冒癥狀[11]，提示外感是白塞病發作的誘因。此外，臨床上白塞病容易復發，其誘因之一就是外感，不少患者在感冒后癥狀再次加重，出現潰瘍。林昌松教授指出，外感造成疾病加重時，要先治外感，再治白塞病，這契合《金匱要略》中“先治其卒病，后乃治其痼疾”的治療原則。

1.2 肝郁脾虛為其根本病機

白塞病患者常有易感冒、勞倦乏力、反復腹瀉等表現[12]，提示患者有正氣虛損的發病基礎，其中以脾虛為主。《黃帝內經》曰：“邪之所湊，其氣必虛”。疾病的發生發展，離不開內在臟腑功能失調的根本原因。現代社會生活節奏較快，工作壓力較大，年輕人中常見情志不舒；肝失條達，郁而成疾。口咽乃脾胃之門戶、肝經之所系，眼睛為肝之竅，魄門通胃腸，陰器為肝經所環繞。結合白塞病常見累及部位，可知本病之病位在肝脾。故而林昌松教授指出，肝郁脾虛為白塞病的根本病機。

1.3 濕熱蘊結為其證候表現

白塞病的復發性口腔潰瘍、生殖器潰瘍等臨床特征與狐惑病的“蝕于喉為惑，蝕于陰為狐”相似，對此有醫家認為是蟲蝕致病，也有醫家認為是濕熱毒氣所傷。林昌松教授認為，白塞病的主要臨床特征為濕熱內蘊的病證表現。

肝郁脾虛為白塞病的根本病機。脾胃作為后天之本，氣血生化之源，若患者嗜食肥甘厚膩、煎炸熱氣之食物，或素體脾胃虛弱，導致脾胃運化失司。脾胃失于健運，氣血生化乏源則疲倦；水液不能正常運化則可致痰濕內生，痰濕之邪阻礙氣機，又易致氣血運行不暢，郁而發熱，濕熱蘊結，火毒上攻，則可見口腔潰瘍；熱灼津液，則見咽干。肝氣郁結，失于調達，氣郁化火，火毒或發于上則形成口腔潰瘍，或循肝經發于下而形成外陰潰瘍。

2 甘草瀉心湯治療白塞病及甘草的運用探討

2.1 甘草瀉心湯治療白塞病

《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病證治》載：“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白，蝕于上部則聲嘎，甘草瀉心湯主之。”歷代醫家基于《金匱要略》的記載，均采用甘草瀉心湯治療狐惑病。甘草瀉心湯的組成藥物為甘草、黃芩、干姜、半夏、大棗、黃連。甘草瀉心湯除見于《金匱要略》外，還見于《傷寒論》第158 條：“傷寒中風，醫反下之，其人下利……心下痞鞕而滿……此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞕也，甘草瀉心湯主之。”將兩處條文結合起來分析，不難發現甘草瀉心湯主治所針對的病機為脾胃虛弱、寒熱錯雜。現代中醫臨床及相關研究也已證實甘草瀉心湯是治療白塞病的有效方劑。如劉曉慧等[13]的研究表明，甘草瀉心湯能顯著促進復發性口腔潰瘍的修復；林嘉鱗等[14]的觀察顯示，甘草瀉心湯加味可有效降低白塞病患者的血沉和C反應蛋白等炎癥指標。吳曉怡等[15]研究發現，甘草瀉心湯可能通過槲皮素、山柰酚等活性成分作用于白細胞介素6等靶點達到治療白塞病的效果。林昌松教授基于中醫經典記載及現代研究的驗證，提出甘草瀉心湯可用治白塞病。

2.2 甘草瀉心湯治療白塞病中甘草的運用探討

中醫各家在運用甘草瀉心湯治療白塞病時，重用甘草為君，對于甘草的用法用量亦不盡相同。甘草有生用與炙用的區別，生甘草與炙甘草的功效不同，如《本經疏證》云：“甘草之用生、用炙，確有不同，大率除邪氣、治金創、解毒，皆宜生用；緩中補虛、止渴，宜炙用。”現代各醫家采用甘草瀉心湯治療白塞病時，其甘草用法用量如下：路志正國醫大師通常以生甘草、炙甘草等量并用，各12 ～15 g[16-17]；張鳴鶴以生甘草、炙甘草等量并用，各15 g[18]；周翠英以生甘草、炙甘草等量并用，各9 g[19]；范永升運用生甘草15 g[20]；李齊昌運用生甘草50 g[21]。各醫家以甘草瀉心湯治療白塞病均取得了良好效果。現代藥理學研究表明，甘草活性成分甘草黃酮[22]等表現出廣泛的抗炎作用，甘草多糖[23]等成分具有免疫調節作用。

林昌松教授基于中醫經典的原文記載及臨床用藥經驗，提出甘草之用量宜大，常用30 ～40 g。張仲景記載甘草瀉心湯的組成與用法如下：甘草四兩，黃芩三兩，人參三兩，干姜三兩，黃連一兩，大棗十二枚，半夏半升；煎服法為“上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。”結合漢代度量衡可知，一兩等于15.625g[24]，甘草四兩約為62.5 g；煎煮之后分3 次服用，則每次服用約20.83 g 的甘草藥量。結合中醫經典原文記載的藥物組成劑量與煎服法及臨床用藥體會，林昌松教授認為，甘草的劑量宜30 ～40 g。

對于甘草生用或炙用的選擇，林昌松教授提出，白塞病患者以脾胃虛弱證為主時宜用炙甘草，濕熱熾盛為主時宜用生甘草。

《神農本草經》記載甘草味甘平，主五臟六腑之寒熱邪氣，可“堅筋骨，長肌肉，倍力，金瘡，解毒，久服輕身延年”，其中并未提及炮制方法。《傷寒論》中的甘草瀉心湯中的甘草注明“炙”，而《金匱要略》中的甘草瀉心湯中的甘草未注明炮制方法。后世醫家王奇、徐成賀等[25-26]認為，仲景所用“炙甘草”并非現今常用的蜜炙甘草，而是“于鍋中干炒”所得的“炒甘草”，理由是我國古代中藥蜜制的技術大概出現在宋代，成熟并全面應用于臨床則在明清時期，而《傷寒論》成書于漢代，故應無蜜制甘草的炮制方法。現代研究[27]發現，蜜炙甘草和生甘草所含化學成分種類相同而成分比例不同，炮制能夠增加黃酮含量或提高黃酮類成分活性，而生甘草的甘草酸含量較高，因此在調節免疫、抗炎、鎮痛等方面的功效是有差異的。

林昌松教授結合臨證實踐指出，若白塞病患者脾胃虛弱明顯則用炙甘草顧護其胃氣。《藥品化義》曰：“炙甘草因味厚而太甜，不宜多用，恐戀膈不思食也”，故不可長期大量應用蜜炙甘草，以防滋膩礙胃。林昌松教授用炙甘草治療以脾胃虛弱為主的白塞病患者時，擬“白塞方”如下：炙甘草30 g，黨參15 g，鹿銜草15 g，法半夏10 g，干姜5 g，黃芩10 g，黃連5 g。方中重用炙甘草，較之生甘草偏于顧護胃氣；黨參、鹿銜草與炙甘草配伍可助其補益脾胃、健運中焦之功；法半夏、干姜辛溫而祛痰濕之邪；黃芩、黃連苦寒可除濕熱之患。全方偏溫，重在健運脾胃。

針對濕熱熾盛癥狀較明顯的白塞病患者，林昌松教授提倡用生甘草，認為炙甘草之溫恐助長熱毒。林昌松教授針對濕熱熾盛的白塞病患者擬“口炎方”治療，其藥物組成如下：生甘草30 g，黃芩10 g，黃連5 g，法半夏10 g，干姜5 g，大棗10 g，太子參30 g，薄樹芝10 g，淡竹葉10 g，車前子15 g。方中重用生甘草，較之炙甘草偏于清熱解毒。太子參、大棗與生甘草相配伍可增強其補脾益氣之功以扶正，且太子參較之人參、黨參具有益氣不升提、生津不助濕、扶正不戀邪、補虛不峻猛[28]的特點。黃連、黃芩與生甘草配伍可增強其清熱解毒之力。干姜、法半夏燥濕化飲，與黃連、黃芩配伍可辛開苦降，調其寒熱錯雜。加用淡竹葉、車前子清熱利尿，恰合葉天士“利小便”以通陽之法，祛濕則陽氣通，熱減則陰津存，且淡竹葉清心除煩而除其情志郁火，車前子可清肝明目而治其目赤腫痛。加用薄樹芝可增強補脾扶正之力，其味甘、性平，較之其他靈芝口感更好；現代藥理研究表明靈芝有調節免疫[29]的良好效果。

3 驗案舉隅

患者熊某，男，21 歲，因“反復外陰潰瘍、口腔潰瘍2 年余”于2022 年2 月20 日初診。患者自訴2 年前無明顯誘因出現外陰潰瘍、肛門瘙癢，當地醫院考慮“真菌感染”，予內服抗真菌藥物、外涂藥膏后好轉（具體用藥不詳）。2021 年10 月12 日因外陰潰瘍、肛門瘙癢，伴發熱、口腔潰瘍，在當地住院，完善檢查。尿常規：白細胞3.8 個/μL，紅細胞17.2 個/μL，管型0.4 個/μL；肌酐68.2 μmol/L；尿酸458 μmol/L；抗核抗體、血管炎三項、抗心磷脂抗體、血分析、大便檢查未見異常。診斷為白塞病，予口服甲潑尼龍片（28 mg，每天1 次）、沙利度胺片（50 mg，每天4 次）、塞來昔布膠囊（0.2 g，每天1 次）以及外涂氧化鋅軟膏等治療，癥狀好轉后出院。但患者癥狀反復，外陰潰瘍、口腔潰瘍發作前2 ～3 d 常有腹瀉、肛門瘙癢、咳嗽、咽痛、流涕等不適。2023 年1 月30 日甲潑尼龍減量至6 mg 后外陰潰瘍再次發作；甲潑尼龍片改為24 mg后外陰仍有一個潰瘍點。

刻下癥見：患者外陰有一潰瘍點、肛門瘙癢，暫無發熱、口腔潰瘍、咽痛等不適，納眠均可，大小便正常，舌暗紅，苔白厚，脈細滑。西醫診斷：白塞病；中醫診斷：狐惑病（肝郁脾虛、濕熱蘊結證）。中藥治療以疏肝健脾、清熱祛濕為法，方擬“白塞方”加減，具體方藥如下：炙甘草30 g，黨參15 g，鹿銜草15 g，法半夏10 g，黃芩片10 g，黃連5 g，干姜5 g，粉萆薢30 g，薄樹芝10 g。共14劑，每日1劑，水煎煮，每劑煎取藥汁約400 mL，分兩次于早晚溫服。西藥治療方案如下：甲潑尼龍片24 mg，每天1次；羥氯喹片0.2 g，每天2 次；秋水仙堿片0.5 mg，每天2 次；正清風痛寧緩釋片120 mg，每天2 次；碳酸鈣D3 片600 mg，每天2次。共用藥14 d。

2022 年3 月11 日二診。患者訴外陰潰瘍、肛門瘙癢較前好轉，無口腔潰瘍、咽痛、乏力等不適，大便不暢，次數多量少質黏，排氣多，余無明顯不適，舌暗紅苔白厚，脈細滑。患者服藥后雙手背皮膚出現刺痛、瘙癢等不適，考慮正清風痛寧緩釋片過敏，遂停用該藥。中藥守前方，加用枳實、厚樸增強燥濕行氣之力，具體方藥如下：炙甘草30 g，黨參15 g，鹿銜草15 g，法半夏10 g，黃芩片10 g，黃連5 g，干姜5 g，姜厚樸15 g，麩炒枳實10 g，粉萆薢20 g，薄樹芝10 g。共30 劑，每日1劑，煎服法同前。西藥停用正清風痛寧緩釋片，并加用氯雷他定片抗過敏治療，艾司奧美拉唑鎂腸溶片抑酸護胃。具體用藥如下：甲潑尼龍片16 mg，每天1 次；羥氯喹片0.2 g，每天2 次；秋水仙堿片0.5 mg，每天2次；碳酸鈣D3片600 mg，每天2 次；艾司奧美拉唑鎂腸溶片20 mg，每天1 次。以上藥物共治療30 d。氯雷他定片10 mg，每天1次，共治療7 d。

2022 年5 月11 日三診。患者感冒后遺留咽痛，眠淺夢多，現無口腔、外陰潰瘍等不適，大便不暢較前好轉。舌尖紅苔白，脈細。改用“口炎方”加減以增強清熱解毒之功，具體方藥如下：生甘草30 g，黃芩10 g，黃連5 g，法半夏10 g，干姜5 g，大棗10 g，太子參30 g，薄樹芝10 g，淡竹葉10 g，車前子15 g，火炭母30 g，砂仁6 g（后下），海螵蛸30 g。共30劑，每日1劑，煎服法同前。甲潑尼龍片減量至8 mg，每天1次；其余用藥同前。

2022 年6 月19 日四診。于我院門診復查血分析、生化、血沉、C反應蛋白、降鈣素原、凝血四項、D-二聚體等，結果均未見明顯異常。患者病情穩定，無口腔潰瘍、外陰潰瘍等不適，咽痛、大便不暢等較前好轉，守前方繼續治療。隨訪至2023年1月30日，患者病情穩定，已停用激素。

按：該病案患者為青年男性，白塞病病史已有2 年余，外院予甲潑尼龍片（28 mg，每日1 次）、沙利度胺片等治療，在激素減量過程中，潰瘍容易復發，且患者服用沙利度胺時有頭暈等不適。患者于我院初診時每日服用甲潑尼龍片24 mg，且當時外陰仍有潰瘍不愈。就診過程中，經配合辨證服用中藥“白塞方”“口炎方”后，激素逐漸減停，病情穩定，潰瘍無復發。可見中醫藥治療白塞病療效確切，相較于純西藥治療，具有毒副作用小、病情復發少、癥狀緩解明顯等特點。林昌松教授指出，《金匱要略》以專病成篇，體現了專病專方思想，而甘草瀉心湯正是治療白塞病的專病專方，故而能取效。 岳美中先生曾言，在辨證論治基礎上結合辨病癥與辨病名（包括中醫病名與西醫病名），治療時注意古今專方專藥的結合應用，定能取得顯效[30]。

4 結語

林昌松教授指出，白塞病的病程長，且容易復發。防止復發對于維持患者疾病穩定十分重要，而這離不開醫生與患者的配合。在臨床過程中，林昌松教授始終堅持“經典回歸臨床”，運用《金匱要略》等中醫經典來指導風濕免疫疾病的治療，其中在甘草瀉心湯的基礎上，自擬“白塞方”“口炎方”治療白塞病取得了良好、穩定的療效。林昌松教授指出，“食飲有節，起居有常，不妄作勞”，保持良好的飲食、生活、工作習慣，可以使“正氣存內，邪不可干”，對疾病的治療助益良多。臨床上，林昌松教授常囑咐患者要保持良好的心態，正確認識疾病，紓解壓力、調暢情志；適當運動，保證充足的睡眠；防寒保暖，預防感冒；戒煙戒酒，避免生冷、辛辣、煎炸、油膩飲食，減少胃腸負擔。另外，患者需積極配合醫生的治療，規律復診，定期復查，不可自行減藥、停藥，盡可能避免白塞病加重或復發。