荊防敗毒散在皮膚病中的運用

眭冬蕾

荊防敗毒散為古代常用方,版本較多,《中醫方劑大辭典》[1]中記載名為“荊防敗毒散”的方劑共19首。筆者通過比對,發現其中核心藥物較為固定,根據藥物使用頻次,依次為荊芥、防風、甘草、羌活、獨活、桔梗、川芎、前胡、枳殼、茯苓、柴胡、薄荷、連翹、金銀花等,其中前11味藥物與張時徹的《攝生眾妙方》[2]中的方子組成相同。故本文所選荊防敗毒散為出自明代張時徹的《攝生眾妙方》,由柴胡、前胡、羌活、獨活、茯苓、荊芥、防風、川芎、枳殼、桔梗、甘草共11味中藥組成。

筆者在基層醫院工作多年,日常工作中此方使用較多,尤其應用于治療皮膚病方面。現筆者基于藥證原則來解讀此方方證,并總結具體方證特點。同時結合臨床醫案,來探討荊防敗毒散在各種皮膚疾病中的運用特點,供同道參考。

1 基于藥證解讀荊防敗毒散方證

藥證是構成方證的基礎[3],鑒于原方條文簡單,筆者認為可以通過藥證來完善荊防敗毒散的方證。

方中荊芥、防風、羌活、獨活四味藥共奏祛風解表散寒、除濕止痛之功。四味祛風藥大體功能相近,提示此方治療多為風寒表濕證,具體可表現在患者皮損表現不以明顯色紅、膿皰等血熱、熱毒型為主,平素容易怕風怕冷,或有關節肌肉酸痛,或全身僵硬沉重感,或稍有疲勞感,這種關節酸痛、僵硬沉重、疲勞感等在活動后會減輕或消失,舌質淡紅或暗紅,舌苔偏膩,脈浮滑或脈浮。柴胡、甘草主治往來寒熱、胸脅苦滿,黃煌教授[3]曾經指出小柴胡湯加減法甚多,但方中柴胡甘草兩味藥不可去,可見此為少陽病代表方小柴胡湯的核心。桔梗主治宣肺,利咽,祛痰,排膿。前胡降氣化痰、疏散風熱,用于痰熱咳喘;兩藥一升一降,加強了祛風藥在皮膚疾病中的理氣祛濕作用。茯苓主治眩悸、口渴而小便不利,黃煌教授[3]指出使用茯苓須見“茯苓舌”,主要表現為舌體多胖大,邊有齒痕,舌面較濕潤,此處配伍祛風藥加強祛濕之功。川芎可用于多種疼痛,如頭痛、風濕痹痛等。李東垣言:“頭痛須用川芎”,提示此方證可兼治痛證。枳殼可寬中理氣、行滯消脹。兩藥共用,行氣止痛,提示此方證可伴有疼痛。

綜上所述,從藥證原則,筆者總結荊防敗毒散基本方證為:患者形體可能較胖,皮損表現不是明顯色紅、膿皰等血熱、熱毒型,平素咽中有痰,口不多飲,怕風怕冷,或有關節酸痛,或全身僵硬沉重感,或稍有疲勞感,這種關節酸痛、僵硬沉重、疲勞感等在活動后會減輕或消失,大便時不成形,舌質淡紅或暗紅,舌苔偏膩,舌體偏胖,或舌邊有齒痕,脈浮滑或脈浮。

2 皮膚科的具體應用

《攝生眾妙方》[2]中荊防敗毒散主治:“一切瘡瘍,時毒,腫痛,發熱”“瘡腫初起”等皮膚外科疾病,筆者認為可以將其看成是現代將此方應用于皮膚疾病的理論基礎。筆者在臨床中發現此方在皮膚疾病中應用非常廣泛,臨床只要整體方證相應,不管局部皮疹如何,或通過適當加減,在治療過敏性皮炎、蕁麻疹、痤瘡等諸多皮膚疾病時,均有使用機會。

2.1 慢性蕁麻疹蕁麻疹發病多樣,病因病機復雜,但總的來說與風邪關系密切[4],由于太陽表虛,風邪乘虛外襲,致機體營衛失調,風邪郁于皮毛腠理而發。蕁麻疹發作時風團鮮紅,捫之灼熱,瘙癢劇烈,多呈熱象,但并非所有蕁麻疹均屬熱證。對于外感風寒所致的蕁麻疹,治法應以疏散風寒、調和營衛為主。田運培[5]在治療蕁麻疹時對表現為右手寸口脈浮而緊之病證,運用荊防敗毒散,多取效驗。

典型醫案:劉某某,男,35歲。2022年5月24日初診。主訴:風團瘙癢反復發作10余年。患者十多年前食用海鮮過量后出現風團瘙癢,予抗過敏治療后好轉,其后身起風團瘙癢反復發作,曾多方醫治,目前長期服用西替利嗪,停藥即發,以上半身為主。近日發作頻繁,不能吹風,容易汗出,渾身乏力。口干不喜飲水。自覺口臭。患者形體偏壯實,舌質淡紅,舌體偏胖,苔白膩。脈浮滑。西醫診斷:慢性蕁麻疹。中醫診斷:癮疹。四診合參,此為表虛夾濕,方用荊防敗毒散合用玉屏風散加減。擬方:荊芥10 g,防風6 g,羌活6 g,柴胡10 g,茯苓10 g,桔梗10 g,川芎10 g,枳殼10 g,黃芪10 g,白術10 g,連翹10 g,薏苡仁10 g,路路通10 g。14劑。水煎服,每日1劑,分2次服用。2022年6月7日二診:患者服藥半個月,現疲勞乏力改善,近日已減少使用抗過敏藥,不食用海鮮、少吹風,蕁麻疹已基本不發作。續服14劑。服法同上。6月24日三診:基本停用抗過敏藥,近日食用海鮮后發作1次,其他時間均未發作,現已可直接吹風。上方續服14劑。7月29日四診:近日少量食用辛辣食品、海鮮,蕁麻疹均未發作,可以吹風、吹空調,精神佳。后隨訪得之,患者現吹空調、進食海鮮,蕁麻疹一直未發作。

按語:此例患者表現不能吹風,舌質淡紅,苔白膩,證屬表虛夾濕,故用荊防敗毒散解表散寒祛濕;因患者表虛明顯,故又合用玉屏風益氣固表;加用路路通一味,對蕁麻疹之瘙癢常有佳效。臨床使用此方治療蕁麻疹時,對于風團皮疹顏色不是很紅,怕風怕冷較明顯,全身有肌肉酸痛等寒濕在表者,效果較佳,通常可加用路路通,此藥對癮疹疥癬之瘙癢常有佳效;若風團瘙癢明顯,表閉汗不出者,可加麻黃、桂枝增強發表之功;若動輒汗出,表虛明顯,可合用玉屏風散補氣固表;若常規方法不能奏效,可加用僵蠶、蟬蛻等動物藥加強止癢之效,但此類藥物本身也容易引起過敏,臨床治療當需注意。

2.2 痤瘡痤瘡是常見的病癥,雖為小恙,但若發作嚴重,或反復發作,都會給患者帶來很大的心理壓力。痤瘡又稱肺風粉刺,傳統治療多清瀉肺胃風熱。徐景娜等[6]運用此方治療痤瘡,提出患者應無明顯熱毒癥狀,皮疹也不表現為血熱、熱毒型皮損,但還應加入清熱解毒藥物以增強療效。

典型醫案:施某某,女,35歲。2022年10月21日初診。主訴:面部皮疹反復發作近1年。患者近1年來面部皮疹反復發作,曾多處就診,使用過甲硝唑凝膠、夫西地酸等外涂,也曾口服過米諾環素抗炎治療,但使用時有效果,停用后即發。現皮疹主要集中在額頭、面頰兩側、下頜處,皮疹顏色暗紅,局部伴有囊腫、膿皰、白色丘疹。患者體型稍偏胖,面色稍暗,精神欠佳,平素怕冷怕風,月經周期尚準,經期易煩躁,此時月經即將來潮,面部皮疹加重,乳房脹痛,口干但飲水不多,大便時不成形。舌質稍紅,苔薄白膩,脈弦有力。西醫診斷:痤瘡。中醫診斷:粉刺病。四診合參,辨為風寒濕痹,郁于體表。治當祛風除濕,方予荊防敗毒散加減,藥用如下:荊芥10 g,防風10 g,羌活10 g,前胡10 g,柴胡10 g,茯苓10 g,川芎10 g,桔梗10 g,枳殼10 g,白芍10 g,金銀花10 g,連翹10 g,甘草6 g,薏苡仁15 g。7劑。水煎服,每日1劑,早晚飯后1 h服用。并囑患者忌飲食辛辣、生冷,忌熬夜等。2022年10月29日二診:患者10月27日月經來潮,本次月經來潮前皮疹未加重,甚至局部皮疹減輕,膿包減少,乳房脹痛也緩解。舌苔白膩明顯變薄。囑患者續服上方7劑。11月2日三診:患者皮疹明顯減退,未見新發皮疹,膿包、白色丘疹等均明顯緩解。其后以此方續服1月,皮疹基本消退,后改用每次經前服用1周,堅持治療半年余后停藥,隨診痤瘡未反復。

按語:此例患者體型偏胖、舌苔薄白膩、口干但不欲飲水、大便時不成形等,均提示患者為痰濕體質,加之患者平素怕風怕冷、面色暗,故考慮為寒濕郁于體表,選用荊防敗毒散祛風解表,散寒除濕,同時加入金銀花、連翹增強清熱解毒之功。臨床痤瘡久治不愈,當分寒熱虛實。此方治療痤瘡,實者寒者為多,此類型不可一味清熱解毒。患者平素痰濕較重,可有肌肉酸痛、畏寒怕冷等全身表現,或局部皮疹表現無明顯熱象,舌苔當白膩為多。如患者整體表現符合荊防敗毒散方證,即使局部皮疹色紅,熱象較重,臨床也可用此方來調整整體,同時加用連翹、蒲公英、薏苡仁等清熱散結消腫,以達到治療效果。

2.3 過敏性皮炎過敏性皮炎在臨床上容易反復發作,屬于較難治愈的疾病之一,其瘙癢和皮損會嚴重降低患者的生活質量。其發病主要原因是風濕邪氣侵入人體,浸淫血脈,內不得疏泄,外不得透達,郁結于患者皮膚,出現瘙癢和皮損。

典型醫案:潘某某,男,49歲。2023年2月14日初診。主訴:雙手、雙下肢皮膚瘙癢伴皮疹反復發作2年余。患者有腎衰病史,目前腎透析已10年,體型稍胖,面色暗,雙手、雙足、雙下肢散在皮疹,伴有水皰、丘疹、瘙癢,皮疹色紅。多處診治,外院診斷過敏性皮炎,長期服用抗過敏藥。皮疹遇熱以后加重,腳酸,下肢時有抽筋。長期抽煙,2 d/包。舌質暗紅,舌苔黃厚膩,脈弱。西醫診斷:過敏性皮炎。中醫診斷:風瘙癢。辨證:濕熱內蘊證。治當清熱利濕止癢,方用四妙散加減。擬方:蒼術10 g,薏苡仁30 g,懷牛膝10 g,粉萆薢15 g,黃柏6 g,地膚子15 g,土茯苓15 g,白鮮皮15 g,陳皮10 g,紫草5 g。14劑,用水煎服,分2次服用。2023年3月1日二診:患者訴近日血壓偏高,170/100 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)左右,下肢瘙癢明顯減輕,其余部位仍瘙癢明顯,皮疹未退,仍有水皰,下肢抽筋未發。舌質暗淡,舌苔白厚膩,脈弱。患者下焦濕熱暫退,體內寒濕郁于體表,改用荊防敗毒散加減,用藥如下:荊芥10 g,防風6 g,羌活6 g,獨活10 g,前胡10 g,柴胡10 g,茯苓10 g,枳殼6 g,川芎10 g,桔梗6 g,懷牛膝10 g,蒼術10 g,薏苡仁10 g,地膚子10 g。14劑,用法同上。3月15日三診:近日血壓已平穩,皮膚瘙癢明顯減輕,水皰、丘疹均明顯緩解,部分消失遺留疤痕,舌質暗淡,舌苔仍少許白膩,脈弱。其后上方繼續鞏固治療2個月之久,后該患者前來訴瘙癢皮疹一直未發,遂停藥。

按語:此例患者腎功能衰竭,長期腎臟透析,加之長期抽煙,濕氣橫生,體型偏胖,舌苔黃厚膩,皮疹色紅,一開始就診時表現為明顯的里濕熱較重,故先用四妙散清熱利濕,二診時濕熱暫除,寒濕之象開始顯現,郁于體表,故改用荊防敗毒散與四妙散合方解表祛風除濕,并加用地膚子、土茯苓增強清熱利濕之功,終獲良效。臨床使用此方見患者全身寒濕證較明顯,舌苔白膩,可有全身肌肉酸疼、大便不成形等表現。治療當用此方祛風散寒除濕,從而達到治療效果。周寶寬等[7]使用此方治療過敏性皮炎病證屬外感風寒濕邪者,常獲良效,對于濕熱證較重的患者,去掉羌活、獨活仍可使用。

2.4 帶狀皰疹帶狀皰疹初起,常現惡寒發熱等表證,邪在表者,宜先解表。臨床上見帶狀皰疹初起,伴有全身惡寒、輕度發熱、疹出不暢,全身可有關節肌肉酸痛,舌苔白膩等寒濕在表之象,可用此方治療,起到縮短病程,減少后遺癥之效。黃有龍[8]使用此方加減治療帶狀皰疹,適用于寒濕陰氣被真陽外溢于皮膚,表現大多為皰疹型,共32例,總有效率在97%以上。如帶狀皰疹水皰明顯,此方也可合用五苓散溫陽化飲利水。

2.5 皮膚瘙癢癥皮膚瘙癢癥是一種單純以皮膚瘙癢為主要表現而無其他皮損的皮膚病,多見于老年的皮膚干燥患者。老年人皮膚枯燥多為氣血不能濡養肌膚所致,但部分患者經常規滋陰養血治療無效,如患者伴有肌肉酸痛,怕冷怕風,舌體胖大等全身寒濕在表之象,此時用此方散寒祛濕解表,常可獲良效。因為氣血不榮肌膚可致皮膚枯燥瘙癢,寒濕在表、水飲內停也可導致皮膚失養而致瘙癢。孫利方等[9]使用此方治療老年皮膚瘙癢,輕者用此方去獨活、枳殼,加生地黃、當歸尾、玄參;奇癢者加全蝎、蜈蚣、蟬蛻;皮屑多者加玄參、麥冬、阿膠、何首烏等以滋養陰血。此加減方法可供臨床參考使用。

2.6 扁平疣臨床很多扁平疣患者經蒲公英、薏苡仁、板藍根、馬齒莧等大量清熱解毒抗病毒藥物治療后仍經年不愈,若患者現全身酸痛、怕冷怕風,全身僵硬沉重,舌體胖大,脈滑等一派寒濕在表之象,當從整體出發,使用此方解表散寒除濕,可有奇效。羅齊民等[10]臨床應用荊防敗毒散加蒼術治療扁平疣45例,堅持一病一方不辨證,不增減藥物,痊愈率達到91.1%。若疣體較大,患者怕冷更甚,整體更虛,臨床可合用真武湯扶陽化飲。

2.7 濕疹很多頑固性濕疹患者前期多運用大量苦寒之品,致皮疹遷延不愈。此方對于滲出型濕疹應用較多,臨床患者可現局部滲出較多,伴有水皰、瘙癢、皮疹等,整體可見全身酸痛,舌苔白,舌體胖等寒濕郁表之象,可用此方加土茯苓、白鮮皮等加強利濕止癢之功;若濕疹遷延難愈,局部水皰流水,下肢水腫等太陽表虛水飲證較重可合用黃芪防己湯;若患者水飲更盛,渾身怕冷明顯,則需合用真武湯類方扶陽化飲。

3 結語

荊防敗毒散是筆者臨床用來治療皮膚病的常用方。筆者體會到,皮膚病雖表現多種多樣,但臨床只要見到風寒濕郁于肌表證:患者形體可能較胖,皮損表現不是明顯色紅、膿皰等血熱、熱毒型,平素容易咽中有痰,口不多飲,容易怕風怕冷,或有關節酸痛,或全身僵硬沉重感,或稍有疲勞感,這種關節酸痛、僵硬沉重、疲勞感等在活動后會減輕或消失,大便時不成形,舌質淡紅或暗紅,舌苔偏膩,舌體偏胖,或舌邊有齒痕,脈浮滑或脈浮者,均可考慮使用本方。

“治外必本之內,知其內以求其外”,外在的皮損表現與內在的臟腑功能有著緊密聯系,所以在臨床實際診治中,當從整體出發,將患者整體癥狀與局部皮損、內在與外在表現相結合,做到方證相應,這樣方能取得良效。