閻兆君教授基于志意辨證論治適應障礙經驗

李 婷,閻兆君

(1. 山東中醫藥大學中醫學院,山東 濟南 250014;2. 山東中醫藥大學附屬醫院,山東 濟南 250014)

適應障礙(adjustment disorder,AD)是一種對應激源適應不良的反應,受應激源強度和個性心理特征兩方面的影響,多見于成年人,常見于固定群體。適應障礙屬于人與社會失諧調的典型病證,屬于志意辨證論治疾病的范疇,適應障礙給患者的身心帶來無法擺脫的痛苦。閻兆君教授行醫近四十載,臨證經驗豐富,臨床關注身心疾病的防治,修復、重建和完善了中醫學志意辨證體系,將志意辨證理論應用于臨床[1-2],精于抽動、多動、強迫、抑郁、焦慮、恐懼、退縮、自閉癥、睡眠障礙、飲食障礙等精神心理行為疾病以及緊張、疼痛、乏力、振顫等身心病證的志意精神魂魄君相辨證。本文以兩則適應障礙病案為例,分析論證中醫藥志意辨證治療適應障礙的優勢所在。

1 適應障礙概論

適應障礙是指在明顯的生活改變或環境變化時所產生的短期和輕度的煩惱狀態和情緒失調,常有一定程度的行為變化等,但并不出現精神病性癥狀[3]。簡而言之,適應障礙是一種對應激源適應不良的反應。在我國精神疾病分類與診斷標準中,ICD-11將其歸于“與應激明顯相關的障礙”一類,要求診斷包括三個實體:應激源、功能障礙和痛苦[4-5]。

適應障礙是最常見的精神疾病診斷之一,是誘發心理疾病的首要因素[6-8]。壓力源和創傷性生活事件與適應障礙關系密切,適應障礙被認為是創傷和壓力在心理生物學上的反應[9]。引起適應障礙的應激源可以是突發的事件,也可以緩慢而至。各種生活及環境的改變,如變換崗位、轉學、退休等,都可以作為應激源,其造成的個體痛苦十分顯著,往往要高于生活事件的嚴重程度。適應不良還與患者病前的個性心理特征(即人格)密不可分。根據應激源的性質、持續時間的長短、可逆性、處境和個體性格特征的情況不同,適應障礙的嚴重程度也不同,所以適應障礙的發生與否,要同時權衡應激源強度和個性心理特征兩方面的因素[3]。適應障礙是一類自限性的精神疾病,但若壓力源存在的時間持久,病情就會加重,出現抑郁、焦慮等負性情緒,甚至出現自殺傾向[10-13]。隨著社會的發展,工作壓力的增大,下崗、換崗的頻繁出現,該病近些年發病率呈上升趨勢。

治療上,閻兆君教授認為對適應障礙的辨證論治不應是簡單的線性思維,用藥圍繞著精神心理層面,調諧志意精神魂魄,單純中藥湯劑療法有效。劉玉華等[14]認為適應障礙多由情志不舒或思慮過度,肝郁化火,傷陰耗液,心脾兩虛所致,在給予小劑量抗焦慮或抗抑郁藥物的基礎上配合滋養陰液、潤燥緩急的中藥治療。心理治療包括正念療法、鏡像療法、認知行為療法、團體心理療法等[15],適用于輕度適應障礙,但長期正念療法證明對適應障礙有緩解作用[16]。在單純西醫治療方面,現代研究發現以抑郁為主的適應障礙患者服用舒必利效果明顯[17];對于伴有焦慮的適應障礙,依替亞胺優于丁螺環酮和苯二氮類藥物[15]。

2 志意失諧辨識

“論裁志意,必有法則”,《黃帝內經》最早提出了“志意”這一名詞,《靈樞·本臟》云:“志意者,所以御精神,收魂魄,適寒溫,和喜怒者也……志意和則精神專直,魂魄不散,悔怒不起,五臟不受邪矣。”可見在《內經》時代“志意和”就已經成為身心健康的重要前提,是人體生理心理健全的保證。志與意都是重要的精神活動,《素問·五臟別論》說:“凡治病必察其上下,適其脈候,觀其志意與其病能。”《素問·湯液醪醴論》說:“精神不進,志意不治,故病不可愈。”如果志意不治,就很難達到治療的效果。

隨著現代社會中生活、學習、工作等壓力的劇增,志意失諧病證多見,而適應障礙的志意失諧主要體現在兩方面。一為志弱意亢,志不足則失于收藏潛靜,約束力差,表現為多恐、膽怯,性格多內傾,遇事多采取羞怯、回避、退縮態度,難以適應新環境,融入新社群。脾藏意主思,若脾意亢奮,志不御意,癥見焦慮不安、煩惱恐懼。焦慮情緒下的多慮是不能由自己的意志所控制的,總想否定、排除焦慮不安,結果卻是力圖克制而不能,感到極其痛苦。過度的思慮耗氣傷血,心神失養,神惑不定。魂隨神往來,魄隨精往來,神魂游逸于外,魄精不足于內。二為志衰意郁,應對不如意的境遇時,腎志衰少,腎精不充,魄力不足,陽氣無以蓬勃奮發,無法迎難而上;脾意郁滯,心神不定,魂不附神,無法自信面對,從而適應不良,產生回避退縮以及抑郁等負面情緒。

3 典型醫案

適應障礙的應激源可以是特定的時期,如新的階段適應新的生活節律;適應障礙也可發生于一個集體,如下崗人群。在身心醫學科的門診上,筆者接觸到的患者中診斷為適應障礙并伴消極情緒者并不少見。筆者選取兩則典型醫案,兩名患者個性心理特點鮮明,負性情緒表現明顯,應激源均來自于生活、工作或思想上的落差。

例1:男,32歲,下崗人士,2021年3月15日因出現焦慮情緒3個月余于山東省中醫院身心醫學科就診。患者下崗前工作表現突出,屢屢獲得上級的肯定和表揚,半年前下崗后,未能徹底適應下崗后的日常工作生活的節奏,不斷回憶之前的業績表現,懷疑自我能力水平,自信心受挫,近3個月來出現焦慮情緒,憂心忡忡,不能緩解,遂來就診。現癥見焦慮煩躁,易激惹,納少,入睡困難,多夢疲乏,大便質干,小便調。處理:進行焦慮自評,心理健康測試。察舌按脈,患者舌形小,苔白根略厚,脈右寸邊中弱伏小,左尺片小緊硬有力。中醫診斷為精不任神,志弱意搖,魂強魄弱證。治宜養精寧神,增志定意,鎮魂強魄。予中藥養神定志顆粒,3袋/次,3次/d。14 d后二診,患者焦慮情緒減,仍服養神定志顆粒,改為2袋/次,3次/d。2周后三診,患者精神好轉,面澤和煦,情緒穩定,逐漸適應現在的工作崗位,囑繼服14 d停藥即可。

[按] 6個月前其經歷了工作變動這一重要的生活轉折事件,乃導致患者出現當前系列心理問題的“應激源”,初診焦慮狀態,對自己后半生不得志的狀況亟欲改變。中醫診斷四診望聞問切為先,通過望患者身型體態毛發等特征加之舌形小,切脈尺脈浮小,聞語聲氣息低微,判斷其先天稟賦不足,腎精不充,故而腎志亦不強;擔憂心煩,擾亂心神;情志遇挫,影響氣機,氣血津液受阻,納運不能,脾意失調;不寐多夢,為魂魄飛揚所致。治宜治當養精寧神,增志定意,鎮魂強魄。

患者性格內向,平時自我約束能力強、自尊心強、對待事物認真負責、過分緊張,容易反應敏感、缺乏自信,從而因小事而過度焦慮、煩躁不安。養神定志顆粒由古方仁熟散(《醫學入門》)化裁而成,主要組成藥物有熟地黃、柏子仁、人參、枳殼、菊花、茯神等。熟地黃-柏子仁藥對為閻兆君教授臨床所常用,利膽氣,增腎志,增強適應能力,可有效緩解患者的焦慮情緒。熟地黃入肝腎經,滋補陰血,益精髓。《經史證類備急本草》中收載《嘉佑本草》曰:“干地黃,助心膽氣,安魂定魄。”《藥性解》中有:“治五勞七傷,能安魂定魄。”張景岳善用熟地:“陰虛而神散者,非熟地之守不足于聚之;陰虛而火升者,非熟地之重不足以降之;陰虛而躁動者,非熟地之靜不足以鎮之;陰虛而剛急者,非熟地之甘不足以緩之。”熟地黃在中醫治療焦慮癥中應用廣泛,見于多種中成藥及處方中。熟地黃可以通過抑制中樞神經系統、提高GABA含量,增強GABA受體表達及抑制HPA軸亢進等多途徑、多環節發揮抗焦慮作用[18],且熟地黃有改善學習記憶的作用[19],作用機制可能與調節腦Glu和GABA含量,影響海馬的表達有關。柏子仁,養心安神,《本草綱目》謂之“養心氣,潤腎燥,安魂定魄,益智寧神”。蔣征奎等[20]通過實驗證明柏子仁具有明顯的抗焦慮作用,其作用機制可能與增加海馬組織GABA的水平和降低Glu的水平有關。

例2:男,22歲,保密單位人員,2021年4月1日于山東省中醫身心醫學科初診,因工作性質保密性強、平日工作壓力大,出現情緒低落已1年余,2個月前曾于山東省立醫院就診,診斷為“抑郁障礙”,現口服藥物:優必羅(20 mg)4片/次,1次/d;舒肝顆粒,2袋/次,2次/d。患者現癥見情緒低落,回避社交,不欲與人交流,對事物提不起興趣,春節期間情緒稍有好轉,自述查體發現泌乳素升高,具體數值不詳。囑患者先行焦慮自評,抑郁自評以及癥狀自評量表(SCL-90)等心理健康測試。診斷:情緒低落;適應障礙;痤瘡。治則:養精育神,強志定意,舒魂抑魄。治療予耳穴壓豆及蒼術方:麩炒蒼術15 g、巴戟天15 g、黃芪30 g、清半夏9 g、酒仙茅6 g、桂枝12 g、石韋40 g、當歸15 g、綿馬貫眾9 g、柴胡6 g、蜜百合12 g、竹茹6 g、防風6 g、桔梗18 g、北沙參15 g、鹿角霜3 g、凌霄花24 g。共14劑,水煎服,1劑/d。二診,精神好轉,愿意走出家門、尋親訪友,囑繼服14劑。三診,患者情緒平穩,心態積極,癥狀改善顯著。

[按] 志意失諧對情志病的產生有重要影響。志不足、意不舒,可致魂弱魄抑、精神不專,從而情志失常,閻兆君教授認為適應障礙伴抑郁的基本病機為精少神任,志衰意郁,魂弱魄抑。治療常以巴戟天與蒼術配伍,從志(巴戟天)意(蒼術)角度治療,輔以他藥加減,療效突出。巴戟天-蒼術藥對[21]可能通過參與神經可塑性、信號傳導、激素調節及抗炎等功能治療適應障礙合并抑郁,臨床效果顯著。巴戟天味辛、微溫,具有溫陽補腎、祛風強筋、益精養血的功效,《神農本草經》言其能“安五臟,補中,增志,益氣”,凡志意消沉、情志低落、臟腑功能活動減退時均可應用。蒼術味苦、辛而氣溫,能燥濕健脾、發汗祛風、升陽散郁,為歷代醫家治抑郁癥所喜用,朱丹溪認為“凡郁皆在中焦”,在越鞠丸中以蒼術解除痰郁。腎藏志而脾藏意,蒼術補后天,健脾陽而舒脾意,巴戟天壯先天,補腎陽而強腎志,藥專力宏,共奏行陽開郁、舒意強志之功。

4 小 結

以上2例患者均具有一定鮮明的特征,相同之處皆是工作受挫后出現了明顯的思想、生活、工作上的適應障礙。不論是之前表現平平還是表現優異,工作受挫后,心理與社會環境失節,容易出現適應障礙伴抑郁或焦慮等負性情緒。閻兆君教授將適應障礙這類疾病歸為精神動作行為疾病的病屬,按照志意辨證路徑來辨證論治,從精神志意魂魄的角度來解讀、治療適應障礙,重在調和志意。

西藥治療普遍存在成分靶點單一、服用時間長、不良反應多、依賴性強的弊端,容易引發各種繼發癥[22]。而中醫藥辨證論治適應障礙,從整體出發,兼顧形神身心,具有毒副作用小、停藥癥狀少等優勢。閻兆君教授采用志意辨證治療適應障礙,調諧志意與身心,在臨床上取得了滿意療效。

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