糖尿病對老年急性心肌梗死患者近期預后的影響

[摘要]目的 評價糖尿病合并老年急性心肌梗死（AMI）患者的臨床特點及對近期預后的影響。方法 連續入選老年AMI患者235例，其中糖尿病組62例（26.4%），非糖尿病組173例（73.6%），比較兩組患者臨床特點、介入治療及院內預后的差異，隨訪1年MACE，評價影響患者死亡及MACE的危險因素。結果 與非糖尿病組比較，糖尿病組患者發病年齡偏小、合并高血壓、高脂血癥等多重危險因素，腦卒中比例較高。兩組接受PCI治療比例相近，其冠脈病變部位、程度方面無顯著差異。院內死亡（9.7%vs.15.0%，P=0.389）、隨訪1年主要不良心血管事件發生率[19.4%vs.22.5%，P=0.720]兩組無顯著差異。多因素logistic回歸分析顯示，killip分級（OR=1.805，95%CI：1.293～2.521，P=0.001）是院內死亡的獨立危險因素； killip分級（OR=1.543，95%CI：1.171～2.033，P=0.002） 是1年MACE的獨立危險因素，PCI （OR=0.053，95%CI：0.012～0.227，P=0.000） 是1年MACE的保護因素。結論 糖尿病患者常合并多重危險因素，但不是老年急性心肌跟死患者的近期預后的獨立危險因素。

[關鍵詞]糖尿??；老年；急性心肌梗死；預后

[中圖分類號]R4 [文獻標識碼]A [文章編號]1674-0742（2015）04（b）-0025-04

The Effect of Diabetes on Short-term Prognosis in Elderly Patients with Acute Myocardial Infarction

LIU Guangbin

Department of Cardiovascular， The First Hospital of Yangzhou City， Yangzhou， Jiangsu Province， 225001 China

[Abstract]Objective To evaluate the effects of Clinical characteristics and short-term clinical outcomes in elderly patients with diabetes combined with acute myocardial infarction （AMI）.Methods A total of 235 consecutive elderly patients [diabetes 62（26.4%） and non diabetes 173（73.6%）] with acute myocardial infarction were included. Compared the difference of clinical characteristics， Interventional therapy and in-hospital prognosis of the two groups， 1 year flow-up， evaluated risk factor for influencing the mortality and MACE in patients. Results Diabetes group were younger， combined with hypertension， hyperlipidemia and other multiple risk factors， have a higher proportion of stroke compared with non diabetes group. The two group patients have similar proportion to receive PCI treatment， and no significant difference in severity and location of the lesion were found. There were no significant difference of In-hospital mortality [9.7%vs.15%， P=0.389] and 1 year MACE [19.4%vs.22.5%， P=0.720] between two groups. Multi-logistic regression analysis showed that killip Classification （OR=1.805， 95%CI：1.293-2.521， P=0.001）was an independent predictor for in-hospital mortality， killip Classification （OR=0.053， 95%CI：1.171-2.033， P=0.002）was also an independent predictor for 1 year MACE and PCI （OR=0.053， 95%CI：0.012-0.227， P=0.000） was an protective predictor for MACE. Conclusion Diabetes itself is not an independent predictor for in-hospital mortality and 1 year MACE despite，which is often combined with multiple cardiovascular risk factors.

[Key words] Diabetes； Elderly； Acute myocardial infarction， Prognosis

糖尿病是冠心病的等危癥，老年急性心肌梗死患者常合并糖尿病等危險因素，已有研究表明糖尿病增加急性心肌梗死患者的病死率，但多為對遠期預后的影響[1-2]，而糖尿病對老年急性心肌梗死患者的近期預后的影響尚存爭議[3-6]。該研究通過分析近2011年1月—2013年12月間收住該院心內科的老年AMI患者臨床特點及預后，了解糖尿病對患者近期預后的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

連續入選入住該院心內科的年齡≥60歲的老年AMI的患者235例，其中糖尿病組62例（26.4%），非糖尿病組173例（73.6%）。入選標準：心臟生物標記物增高或增高后降低，至少有一次數值>99%參考值上限，并有以下至少一項心肌缺血的證據：①缺血癥狀；②新的心肌缺血的心電圖變化，即新的ST段改變或左束支傳導阻滯；③心電圖出現病理性Q波；④影像學證據示新的活力心肌喪失，或新的區域性室壁運動異常；⑤血管造影或解剖有新鮮血栓的證據。其中心電圖表現為ST段抬高或新發左束支傳導阻滯者診為ST段抬高心肌梗死（STEMI），否則為非STEMI。排除標準：①介入或心臟外科手術相關的心肌梗死；②陳舊性心肌梗死；③合并其他影響預后的嚴重疾病：如惡性腫瘤。糖尿病診斷依據WHO（1999年）糖尿病診斷標準。

1.2 方法

觀察患者一般臨床資料、合并癥、生命體征、再灌注治療及院內轉歸，通過門診或電話隨訪方式記錄患者1年終點事件，依據指南要求選擇PCI指征，按標準操作規程行PCI治療，比較兩組患者在臨床特點、合并癥、危險評分、冠狀動脈脈造影特點及終點事件的差異。主要終點為院內全因死亡，次要終點為1年主要不良心血管事件（MACE）發生率，定義為1年內心源性死亡、非致命性心肌梗死、再次血運重建。

1.3 統計方法

使用SPSS 19.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（x-±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數資料以率表示，采用c2檢驗，T<5的數據采用Fisher確切概率法統計，應用logistic回歸分析篩選單因素變量，有統計學意義的變量進入多因素logistic回歸分析得出院內死亡及1年MACE的獨立危險因素，計算相對危險度OR及95%CI。

2 結果

2.1一般臨床資料

與非糖尿病患者相比，糖尿病患者發病年齡小，合并高血壓、高脂血癥等危險因素多，差異有統計學意義（P<0.05），腦卒中比例較高，差異有統計學意義（P<0.01）其余指標比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 冠狀動脈造影及治療情況

糖尿病與非糖尿病患者接受冠脈造影的比例相似，在病變支數、病變部位、病變程度、PTCA及支架置入方面，差異無統計學差異（P>0.05），見表2。

2.3 終點事件

糖尿病患者院內病死率低于非糖尿病組，隨訪期間心源性死亡及MACE均有明顯升高，但差異無統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 多因素logistic回歸分析

分別以院內死亡、1年MACE為因變量，患者一般臨床資料、合并癥、入院時生命體征、介入治療情況為自變量進行單因素logistic分析，篩選有統計學意義的多因素指標，將篩選出的多因素指標進行多因素logistic回歸分析，結果顯示，患者killip分級是院內死亡和1年MACE獨立危險因素，而接受PCI治療為1年MACE的保護因素因素，糖尿病在院內死亡和MACE方面可能有差異，但并非獨立預測因素，見表4。

3 討論

國外研究表明糖尿病增加AMI患者的遠期病死率 [1-2]，而對院內病死率及近期預后的影響報道較少，有研究顯示糖尿病增加急性心肌梗死患者的中遠期預后而對近期預后影響不大[3-4]，國內有報道稱糖尿病增加老年急性心肌梗死患者院內病死率[5]，因此，糖尿病對急性心肌跟死患者近期預后的影響存在爭議[6]。該研究連續入選近3年內該院收治的老年AMI患者235例，通過分析不同性別患者的臨床特點及院內預后，并隨訪觀察1年的MACE，評價糖尿病對老年AMI患者近期預后的影響。

該研究發現，糖尿病患者的年齡偏小，合并高血壓、高脂血癥、腦卒中等比例偏高，這與既往研究結果相符[7]。其入院后臨床指標、生命體征與非糖尿病組相比無顯著差異，提示近期預后風險的TIMI評分、GRACE評分兩組間無統計學差異?？梢娢ｋU因素的聚集可能更多的影響患者的遠期預后，而對近期預后影響更大的是梗死面積、心功能和并發癥情況[8]。

接受再灌注治療是改善急性心肌梗死患者預后的一項重要因素[9]，該研究中糖尿病患者與非糖尿病患者接受冠脈造影及冠脈介入治療的比例相近，其冠脈病變支數、部位、程度等方面未見明顯差異，既往研究多發現糖尿病患者的血管病變彌漫且狹窄嚴重，而該研究老年患者中接受再灌注治療的比例較低，樣本量較少，因此，冠脈病變方面的差異未能很好的體現。

該研究結果顯示糖尿病患者住院期間病死率不高于非糖尿病患者，隨訪期間糖尿病患者的心源性死亡及MACE的發生率上升明顯，但兩組間未見統計學差異。我們認識到，應激高血糖有可能影響急性心肌梗死患者的院內病死率[10]，而糖尿病對心血管病變的影響是非常緩慢、逐漸累積的過程，對糖尿病的干預也需一定時間才能顯示出心血管獲益[11]。結合該研究分析，糖尿病對院內死亡率和近期預后的影響并不顯著，隨著隨訪時間的延長，其遠期病死率、血管并發癥的發生率將明顯高于非糖尿病組。Logistic回歸分析顯示糖尿病并非院內死亡及1年MACE的獨立預測因素，而killip分級是老年AMI患者院內死亡和MACE的獨立危險因素，killip分級是患者心功能狀態的直接體現，患者心功能差，特別是急性肺水腫和心源性休克將直接導致死亡，這與國內相關研究結果一致[9]。killip≥3級患者死亡率明顯增高，及時發現并糾正早期心力衰竭，避免出現肺水腫等嚴重并發癥，可降低患者住院病死率。接受冠脈介入治療是患者近期預后的獨立保護因素，而研究發現，接受冠脈介入治療的遠期獲益更明顯[9]。

綜上，糖尿病患者年齡偏低、合并多重心血管危險因素，但院內死亡及1年MACE發生率并不高于非糖尿病患者，也非影響老年AMI近期預后的獨立危險因素。但糖尿病對AMI患者預后的影響隨時間延長逐漸顯現，需要更長時間的隨訪觀察，以期發現糖尿病對AMI患者預后的影響。

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（收稿日期：2015-01-04）