急性冠脈綜合征熱毒病機辨治策略*

孫語男 李 軍

（1.北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院，北京 100035；2.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053）

急性冠脈綜合征（ACS）是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，包括不穩定型心絞痛、ST 段抬高型心肌梗死、非ST 段抬高型心肌梗死。目前認為，ACS最主要的病因是不穩定斑塊和有血栓形成傾向的易損斑塊，斑塊破裂或糜爛導致冠狀動脈內血栓形成是ACS 發病的主要病理基礎，動脈內膜炎癥反應導致血管內皮損傷是ACS 發生的始動因素［1-2］。ACS 起病急驟、病變嚴重、傳變迅速。《2021 年中國心血管病醫療質量報告》顯示，2020 年因心肌梗死住院患者約79 萬人，心絞痛住院患者約200萬人［3］。ACS已成為威脅我國人民群眾生命健康的主要疾病之一。

ACS 臨床多見心前區壓榨緊縮樣疼痛，可見左臂或背部放射痛，伴胸悶憋氣、氣短心慌、汗出，嚴重者可有瀕死感。中醫學根據其癥狀稱之為“胸痹心痛”“厥心痛”“猝心痛”“真心痛”等。ACS病理因素有痰熱、濕熱、郁熱、瘀熱等。邪氣內閉，困阻氣機，熱蘊化火，火郁生毒，病初邪在氣分，耗傷心氣，久入血分，傷血擾神，毒損脈道，熱毒痹阻心脈是ACS 基本病機改變，氣分血分辨治是ACS 熱毒病機辨治綱領。熱毒蘊結氣分，治以清宣透散、祛邪清熱；熱入營血，熱毒夾瘀，以透熱轉氣、涼血活血解毒、益氣養陰生津為法。現論述如下。

1 熱毒的概念

熱的概念包括熱邪和熱證，熱邪指六淫中與火同一屬性的致病因素；熱證指各種原因引致陽氣亢盛的病證［4］。毒的概念是指致病毒癘邪氣，或指侵襲人體后，易結聚于機體某一部位而致局部紅腫熱痛的溫熱毒邪，或包括邪熱極度亢盛而產生局部紅赤腫痛或破血出血的致病因素［5］。《經籍纂詁》記載“毒”之義“痛也，苦也，害也，憎也，惡也，恚也，役也，暴也，太陽之熱氣也”［6］。熱毒概念指火熱病邪郁結成毒［4］。因此熱毒多具有火熱性、穢濁行、酷烈性、兼夾性等特點［5］。熱毒傷人，起病急、病情篤、逆變快，最易內攻臟腑，逆傳心包，郁閉氣機，壅滯里絡，內陷營陰，燔灼脈道，耗氣傷津動血。

2 熱毒來源與變化

熱毒來源及傳變分為外感內傷兩途。1）外感：《寓意草》曰“外因者，天時不正之時毒也”。外感風熱、暑熱，內陷心營，正如《葉香巖外感溫熱篇》所言“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”；或外感風寒，入里傳變，邪郁化熱，蘊火生毒；或寒邪內侵，潛藏蓄積，伏寒化溫聚熱生毒；總之，外感六淫、邪盛化火即可成毒，如《諸病源候論》所言“風氣相搏，變成熱毒”。2）內傷：腎虛氣不化精，脾虛水谷精微代謝失常，肺虛宣降失司、治節紊亂；脾腎陽虛，水飲不化，聚濕生痰，痰阻氣滯，氣滯血瘀；心肺氣虛，無力推動血運，血行滯澀，瘀血內停；因此，臟腑虛損可形成痰飲、痰濕、痰濁、瘀血等病理產物，阻遏陽氣、痹阻氣機，氣血循行不暢，痰、濕、瘀、濁，郁積蘊熱，變生痰熱、濕熱、瘀熱等穢濁邪氣，熱蘊生火，耗氣傷陰；另一方面，精神刺激，憂郁忿怒，五志過極，情志內傷，肝氣郁結，疏泄失職，氣機壅滯。《格致余論》曰“氣有余便是火”，氣郁日久生熱化火。熱為火之漸，毒為火之極，中醫學認為火熱邪氣結聚不得宣散，最易郁積成毒，戕伐正氣，正如《金匱要略心典》曰“毒，邪氣蘊結不解之謂”，《重訂通俗傷寒論》曰“火盛者必有毒”。

3 熱毒痹阻心脈是ACS基本病機改變

《素問·至真要大論》曰“火熱受邪，心病生焉”。《圣濟總錄》曰“大抵心屬火而惡熱，其受病則易以生熱”。《古今名醫匯粹》曰“心膈之痛，須分新久。病久則成郁，久郁則蒸熱”。痰熱、濕熱、瘀熱、郁熱，痹阻氣機，積熱化火，火盛蘊毒，熱毒乘心，初在氣分，耗傷心氣；久入血分，燔灼心血，擾亂心神；熱毒損傷血脈脈道，熱盛肉腐，易致腫瘍，甚則發為癰瘍。

冠狀動脈不穩定斑塊發生粥樣糜爛、潰瘍性病變，屬于中醫學廣義“癰瘍”范疇，而熱毒所致癰瘍，又具有炎癥反應紅腫熱痛的病理特點。研究顯示，動脈內膜炎癥反應，導致不穩定斑塊破裂、糜爛，形成血栓或栓子，最終誘發ACS［7］。相關機制研究表明，熱毒是引起急性冠脈事件的主要機制之一［8］。在一項檢測82 例冠心病患者血清炎癥因子的研究中，痰熱組ACS 發病率明顯高于非痰熱組，痰熱證候者體內高敏感性炎癥因子［纖維蛋白原、白細胞介素-2（IL-2）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、高敏C 反應蛋白（hs-CPR）］水平異常增高［9］，而C 反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）、TNF-α 等誘發冠心病的炎癥介質，則屬于中醫理論中的瘀熱蘊毒［10］，這也客觀證實“熱毒-炎癥介質-炎癥反應-冠脈病變-ACS”的相關性。熱毒另一致病特點是病情急、傳變快，此與ACS起病急驟、猝然發作、旦發夕死、夕發旦死之臨床特點具有同一性。

基于以上論述，筆者認為ACS以臟腑虛損為本、痰瘀為標、熱毒為變，痰熱、郁熱、瘀熱化生熱毒，熱毒痹阻心脈是ACS基本病機改變。

4 ACS熱毒病機辨治策略

ACS 是冠心病急危重類型。胸痹陽微陰弦，胸中陽氣不振，陰邪上乘，寒、痰、飲等阻滯氣血運行；病初邪在氣分，痰阻氣滯，氣郁日久，化熱生毒；久病及血，內侵血脈，因熱致瘀，傷陰動血，如《醫林改錯》即指出“溫毒在內燒煉其血，血受燒煉，其血必凝”；或迫血妄行，離經敗血留滯成瘀，最終瘀熱毒邪相搏，變癥蜂起，臨床可見不穩定型心絞痛或急性心肌梗死，即ACS。熱毒多由氣分傳變入血，氣分血分辨治是ACS熱毒病機辨治綱領。相關機制研究表明，使用清熱解毒中藥，配伍具有祛痰、活血功效的中藥，能有效保護缺血的心肌組織，既病防變，減少急性心血管事件的發生［11］。

4.1 熱毒結胸，蘊結氣分——氣分辨治

《血證論》曰“火結則為結胸，為痞，為火痛，火不宣發則為胸痹”。ACS 熱毒結胸、蘊結氣分，臨證可見心胸憋悶疼痛、胸脅苦滿、心煩懊惱、急躁易怒、心慌頭暈、口苦口干、便干溺赤、夜寐多夢、臥起不安、舌紅苔黃膩、舌下色紅、脈滑數，其中舌象為鑒別邪在氣分血分之要點，王孟英指出“但看病人舌苔，淡白或厚膩，或干黃者，是暑濕、熱疫之邪，尚在氣分”，治以祛痰行氣、清宣透散、清熱解毒。

4.1.1 調暢樞機，火郁發之“火郁發之”出自《素問·六元正紀大論》。《丹溪心法》曰“郁者，結聚而不得發越也，當升者不得升，當降者不得降，當變化者不得變化也”。《冷廬醫話》言“蓋郁未有不病火者也，火未有不由郁者也”。熱毒內伏，最易郁閉氣機，氣行通道受阻，邪熱不能透散外達，閉門留寇，熱不得越，積聚不散而為火郁，壯火食氣損傷心氣，火盛傷陰消耗心營心血。“發”既為治療目的，強調“透熱外達”之意；又是治療方法，在清熱瀉火基礎上，通暢樞機，宣塞開閉，給邪以出路，使郁伏壅閉于心胸之火熱邪氣，從內外達，不致郁遏，內清外透而解，正如《類經》所言“發，發越也。凡火郁之病，為陽為熱之屬也……凡火所居，其有結聚斂伏者，不宜蔽遏，故當因其勢而解之、散之、升之、揚之，如開其窗，如揭其被，皆謂之發”。《趙紹琴溫病講座》曰“治療溫病時，均當宣氣機為本”。臨證常用升降散、梔子豉湯、柴胡劑、越鞠保和丸、風藥等治之。1）升降散方中白僵蠶、蟬蛻質輕氣清，清輕升散可疏散透達郁熱，姜黃、大黃瀉火解毒降濁，暢達氣機，能疏通氣血之郁，合而用之，功擅升清降濁調樞、清宣透散郁火，正如《傷寒瘟疫條辨》所言“蓋取僵蠶、蟬蛻，升陽中之清陽，姜黃、大黃，降陰中之濁陰，一升一降，內外通和，而雜氣之流毒頓消矣”。國醫大師薛伯壽教授治療冠心病，常予升降散配伍瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯、血府逐瘀湯、丹參飲、小陷胸湯等經典名方，升清降濁、行氣調樞、活血通脈［12］。2）梔子豉湯方證病機為熱郁胸膈，《傷寒雜病論》中治療“煩熱胸中窒”“心中結痛”“心中懊憹”。梔子味苦性寒，清熱瀉火，淡豆豉氣味輕薄，苦辛性涼，宣發郁熱，合而用之，辛開苦降，既清且透，功擅清宣胸膈郁熱。葉桂深諳仲景心法，強調“微苦以清降，微辛以宣通”“微苦微辛之屬能開上痹”，善用“苦辛輕劑”梔子豉湯清透郁熱，正如《臨證指南醫案》所言“法當用仲景梔子豉湯解其陳腐郁熱”“梔豉宣其陳腐郁結”。3）《醫貫》曰“蓋東方先生木，木者生生之氣，即火氣。空中之火，附于木中，木郁則火亦郁于木中矣”“蓋火在木中，木郁則火郁”。《傷寒雜病論》厥陰病提綱“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”，屬肝郁化火、風火上攻、橫逆伐脾；少陽病提綱“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”，為少陽不舒、膽熱內郁、火氣為病。臟腑相連，膽附于肝，或因七情妄動，或因五志過極，導致肝膽氣郁，氣機壅滯，最易化熱生火，肝為風木之臟，風助火勢，風火內旋，火性炎上，上沖心胸，擾心傷絡。因此臨床辨證肝膽樞機不利、陽熱內郁，如《傷寒雜病論》中之“陽微結”者，宗柴胡劑和解樞機、疏利三焦、宣通內外之法，達到“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”的治療目的。柴胡劑代表方劑包括小柴胡湯、四逆散、丹梔逍遙散、柴胡疏肝散等。一項隨機對照觀察顯示，基于小柴胡湯、四逆散制方之柴胡劑（柴胡9 g，黃芩6 g，姜半夏9 g，生姜6 g，黨參9 g，炙甘草6 g，大棗9 g，白芍9 g，桂枝6 g，茯苓12 g，郁金9 g，香附9 g，丹參12 g，大黃3 g，生龍骨15 g，生牡蠣15 g）隨癥加減，聯合西藥治療28 例ACS 患者，4 周后，中藥組NT-proBNP 降低，代謝當量（METs）、無氧閾（VO2AT）、最大攝氧量（VO2max）指標升高，均優于對照組，提示該柴胡劑能有效改善心功能，增加活動量及運動耐量，提高生活質量，改善預后［13］。4）氣、血、濕、痰、食皆可結聚致郁，郁久則蘊熱化生火毒。越鞠保和丸功擅行氣解郁、消積化滯，可發散火郁。《難經》曰“氣者，人之根本也”，《醫方論》曰“凡郁病必先氣病，氣得流通，郁于何有”。氣機沖和，升降出入，交通有序，郁滯不生。氣為血帥，氣行則血不滯；氣行則濕動，順氣消痰可避免聚濕生痰，正如《丹溪心法》所言“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”。氣機調達，血運通暢，痰食不滯，自然無生熱蘊火之源。有研究者用越鞠丸（香附、川芎、蒼術、梔子、神曲）聯合常規西藥干預應激模型小鼠，12 周后，相關炎癥標志物指標下降，提示本方有緩解斑塊炎癥反應及穩定斑塊作用［14］。5）風藥能疏散火熱之邪，故治療熱毒證，清熱瀉火藥可同時配合疏風清熱散火之風藥，清中寓散。張元素《醫學啟源》首創“藥類法象”理論，認為防風、升麻、柴胡、葛根、細辛、桔梗、川芎、薄荷等20 味中藥皆屬風藥，“味薄則通”具有“風升生”之性。風藥性涼味辛主動，或兼甘味，有升、散、清、宣、通、行之性，質輕氣清，輕可去實，升散宣透，能暢達氣機，清宣郁熱，透邪外出，正如《藥鑒》所言“氣郁則發熱，宜用辛涼之藥以散之”，《脾胃論》曰“風藥升陽以發火郁”。風藥治療ACS 具體治法包括行氣通滯、解郁調樞、宣透郁熱、散瘀通絡、燥濕化痰、升陽補虛［15］。藥理研究顯示，風藥具有預防炎性損傷、減少細胞凋亡、保護心肌細胞、降低血漿黏度、抗血栓、抗動脈粥樣硬化、擴張血管、促冠脈血管新生、增加冠脈血流量、改善心肌缺血、改善微循環、緩解心絞痛等多種作用［16-18］。

4.1.2 清宣透散分消，祛邪清熱解毒 《趙紹琴溫病講座》曰“清氣之法甚多，包括清衛、涼膈、利膽、瀉火、導滯、通腑”。熱毒最易與痰濁、痰濕、食積、腸腑糟粕等有形實邪黏附膠痼，難解難分，最終困遏氣機，升降不行，出入不通，導致氣行不暢，氣滯復生郁熱，最終形成惡性循環。故治療時不可急于清火而忽于里滯，宜分消祛除與熱毒痼結之痰、濕、積、滯，通達氣機，熱毒不與實邪糾纏，熱無所依附，其勢必孤，清解自易。1）ACS（痰熱結胸證）：以心胸憋悶疼痛、胸痞壓迫如窒、氣短心慌、心中煩熱、口苦口黏、頭身困重、不寐多夢、便黏溲赤、舌紅苔黃滑膩、脈弦滑為審證要點，治以清熱祛痰、散結宣痹，方予小陷胸湯加枳實、黃連溫膽湯、黃連解毒湯、瓜蔞薤白半夏湯、《溫病條辨》加減半夏瀉心湯、升降散、茯苓杏仁甘草湯、橘枳姜湯加減。兼夾飲食積滯，可見胃脘痞悶、脘腹脹滿、噯腐吞酸、惡心納呆，予越鞠保和丸、枳實導滯丸加減，清熱祛濕、消導和胃。2）ACS（痰熱腑實證）：以胸憋悶痛、心慌心煩、腹脹拒按、大便干結、小便黃赤、面赤口苦、口舌生瘡、夜寐不安、舌紅苔黃厚膩、脈弦滑沉取有力為審證要點，治以宣肺祛痰、通腑瀉熱，方予小陷胸湯加枳實、瓜蔞薤白半夏湯、升降散、涼膈散、茯苓杏仁甘草湯、宣白承氣湯或星蔞承氣湯加減。3）ACS（肝郁化火證）：以胸中疼熱、胸脅苦滿、氣上撞心、心慌心煩、口苦咽干、耳鳴目赤、胃痞納呆、便秘溲赤、舌邊尖紅、苔薄黃、舌下紅、脈弦為審證要點，治以疏肝解郁、清熱宣痹，方予柴胡劑，如小柴胡湯、四逆散、丹梔逍遙散、柴胡疏肝散，配伍金鈴子散、梔子豉湯或黃連解毒湯加減。氣行郁滯最易影響血運，氣滯血瘀者，臨證可配伍血府逐瘀湯、冠心Ⅱ號方（丹參、降香、赤芍、川芎、紅花）、桂枝茯苓丸加減。

綜上所述，熱毒結胸蘊結氣分，宜分消祛除痰濕積滯等穢濁有形實邪，同時熱者清之，但勿一味純用寒涼，正如《溫熱經緯》所言“清氣熱不可寒滯，反使邪不外達而內閉”，寒熱激爭有閉郁氣機之弊，“關門打狗”有激惹邪氣之虞，窮寇莫追、圍城必闕，宜加輕靈辛散宣透之品，調暢樞機，宣通氣機，開閉疏壅，引邪外出，在內清熱瀉火解毒，同時向外宣透散發熱邪，內清外透，兩全其法。

4.2 熱入營血，熱毒夾瘀——血分辨治

《陳平伯外感溫病篇》曰“熱毒內壅，絡氣阻遏”，《葉香巖外感溫熱篇》曰“營分受熱，則血液受劫”，《醫林改錯》曰“血受熱則煎熬成塊”。熱毒熾盛，由氣入營，傳變入里，內迫血分，消耗心血營陰，燔灼血中津液，津虧液涸不能載血運行，易凝結瘀塞，熱凝致瘀，熱復與瘀結，最終形成瘀熱毒相搏之勢，傷心擾絡，焦灼心脈，損傷脈道，最易誘發急性冠脈病變，正如《溫熱逢源》所言“平時有瘀血在絡，或因病而有蓄血，溫熱之邪與之糾結，熱附血而愈覺纏綿，血得熱而愈形膠固”。ACS（瘀熱蘊毒證），臨證可見胸痛心慌、心煩躁擾、夜寐不安、口干口苦、口唇紫暗、舌質暗紅瘀斑、少苔、舌下紅、舌底絡脈青紫迂曲，尤其以舌絳為審證要點，正如《葉香巖外感溫熱篇》所言“再論其熱傳營，舌色必絳，絳，深紅色也”“再有熱傳營血，其人素有瘀傷宿血在胸膈中，挾熱而搏，其舌色必紫而暗”，治以透熱轉氣、清熱涼血、益氣養陰。

4.2.1 透熱轉氣 《葉香巖外感溫熱篇》曰“入營尤可透熱轉氣”。血分熱毒多由氣分傳入，透熱轉氣，即清泄氣熱，使深入營血之熱毒邪氣，由里出表，由營分透出氣分而解，其本質即為“宣透氣機、火郁發之”。熱毒傳變，由氣入營，氣熱不清，熱郁不宣，樞機不通，營熱無以轉出氣分，無外散之出路，則更加內迫血分。因此，對于ACS（瘀熱證），在涼血活血、養陰生津的同時，參入清透郁熱、宣透濕熱、通透滯熱之清氣分藥，以宣暢氣機，疏通道路，使血分熱邪有外散之機，常用清透郁熱藥如金銀花、連翹、生石膏、柴胡、竹葉、薄荷等，宣透濕熱藥如青蒿、茵陳、藿香、佩蘭等，通透滯熱藥如大黃、芒硝、枳實、神曲、雞內金等。

4.2.2 涼血活血解毒，益氣養陰生津 《素問·至真要大論》曰“熱著寒之”，《葉香巖外感溫熱篇》曰“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”。熱毒入營，最易耗氣傷陰，多兼夾陰液損傷及血液瘀滯，針對ACS熱毒夾瘀病機，清熱解毒、涼血活血、益氣養陰為治療大法，常取四妙勇安湯加赤芍、牡丹皮、丹參、紅花、水牛角等，配伍生脈散、《證治準繩》養心湯等權變加減。四妙勇安湯（金銀花、玄參、當歸、甘草）清熱解毒、涼血通脈，是治療ACS（瘀熱證）的經典名方，國醫大師禤國維教授認為，四妙勇安湯方證病機為熱毒內盛、氣血凝滯、陰血虧損［19］。國醫大師薛伯壽教授擅用四妙勇安湯治療冠心病心絞痛瘀熱證［12］。相關研究發現，四妙勇安湯可清除機體熱毒瘀血，具有穩定動脈粥樣硬化易損斑塊作用，其治療ACS機制包括干預氧化應激狀態、抑制斑塊內基質金屬蛋白酶分泌、下調炎癥因子、拮抗炎癥反應、保護血管內皮、抑制血栓形成、促進血管新生等方面［20-21］。研究人員以“清熱解毒-涼血活血法”制方清熱活血湯（毛冬青30 g，黃芩15 g，赤芍10 g，丹參30 g，川芎10 g，紅花10 g，降香10 g），治療58 例不穩定型心絞痛辨證屬熱毒血瘀證患者，2 周后，中藥組患者內皮素（ET）、hs-CRP、可溶性細胞間黏附分子1（sICAM-1）指標明顯降低，一氧化氮（NO）水平明顯升高，硝酸酯類藥物減停率升高，均優于對照組，提示“清熱解毒-涼血活血法”能保護血管內皮功能，有效降低心血管惡性事件發生率［22］。

基于“病證結合”復合造模方式，建立ACS（熱毒夾瘀）動物模型。有研究采用丹參素配伍丹皮酚混合藥劑模擬雙丹方，灌服急性心肌缺血損傷大鼠模型21 d，結果示雙丹方組大鼠心肌梗死面積減少，血清心梗標志物（cTnI、CK-MB、LDH）水平、心肌組織TBARS 水平下降，心肌組織抗氧化酶（SOD、CAT）活力、Ⅱ相解毒酶（GPx、GR、GST、NQO1）活力上升，心肌病理形態改善，提示雙丹方組可上調Bcl-2 蛋白表達，下調Bax 蛋白表達，抑制Caspase-3活性，發揮抗心肌細胞凋亡，保護心肌組織的作用［23］。

5 結 語

熱毒痹阻心脈是ACS 基本病機改變，氣分血分辨治是ACS 熱毒病機辨治綱領。ACS 熱毒蘊結氣分，治以清宣透散、祛邪清熱；熱入營血，熱毒夾瘀，治以透熱轉氣、涼血活血解毒、益氣養陰生津，臨床取得肯定療效。今后還需要從中醫古籍深入挖掘胸痹心痛熱毒病機氣分血分辨治的理法方藥，并通過開展高質量大樣本、多中心隨機對照臨床研究，探討其循證證據，從病理生理學、分子生物學等基礎學科研究其作用機制，更好地為中醫中藥治療ACS提供精準指導。