糖尿病合并肺部感染（氣虛陽虧證）證治機理探析*

譚為華 鄧開鈺 黃婉婷 周 熙

（1.重慶市北碚區中醫院，重慶 400700；2.重慶醫科大學，重慶 401331）

糖尿病合并肺部感染為臨床常見病，其發病率高和死亡率高［1-2］，嚴重威脅患者的生活質量及生命安全。現代醫學認為糖尿病合并肺部感染的發病機制可能與機體持續高血糖狀態、免疫功能的失調、長期的營養不良以及低氧血癥等導致優質病原菌生存環境、氣道防御功能受損、慢性肺功能受損有關，多通過控制血糖、抗感染基礎上的對癥支持等治療［3］，雖大大減輕患者的痛苦，但療效欠佳，副作用多，病情反復遷延難愈，且長期抗生素易導致菌群失調及耐藥現象［4］。糖尿病合并肺部感染歸屬于中醫學“消渴”合并“風溫肺熱”范疇［5］。中醫目前多從清熱或者滋陰角度治療糖尿病合并肺部感染，但此療法對一些糖尿病后期合并肺部感染患者療效欠佳甚至無效；從氣虛陽虧的思路卻可以取得滿意的療效［6］。筆者師從名老中醫張廣德教授，系統地學習了診療糖尿病合并肺部感染（氣虛陽虧證）方面的經驗，將之運用于自己的臨床工作中并獲佳效，由此深入思考其診治機理。現從“陽化氣，陰成形”理論入手，并結合魏子孝教授診治糖尿病合并肺部感染氣虛陽虧證的經驗［7-8］和自己的臨床應用體會，探討診治機理，以期臨床上重視從扶陽化氣而治。

1 “陽化氣、陰成形”的內涵

《素問·天元記大論》曰“陰陽者，萬物之終始也”，提示自然界萬物的產生、發展和變化，離不開陰陽的相互作用。“陽化氣、陰成形”的最早記載可追溯到《素問·陰陽應象大論》，明代張景岳對此注曰“陽動而散，故化氣，陰靜而凝，故成形”，高度概括了陰陽運動變化基本規律，陽主動而散，促進萬物的氣化，陰主靜而凝，促進萬物的成形，化氣與成形是兩種相反相成的運動形式。“陽化氣”彌散而為看不見、摸不著的無形，屬陽；“陰成形”凝聚而為看得見、摸得見的形質，屬陰。因此，人體的正氣是無形的，屬陽；精血津液為有形的，屬陰，它們可以互相轉化，由精血津液轉化為氣，要依靠陽的氣化作用；由氣轉化為精血津液，離不開陰的成形作用［9-10］。《素問·陰陽應象大論》云“陽生陰長，陽殺陰藏”，《素問·生氣通天論》曰“凡陰陽之要，陽密乃固，兩者不和，若春無秋，若冬無夏，因而和之，是謂圣度，故陽強不能密，陰氣乃絕”“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明”，張景岳《類經附翼·大寶論》提出“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽……故陽惟畏其衰，陰惟畏其盛，非陰能自盛也，陽衰則陰盛矣。凡萬物之生由乎陽，萬物之死亦由乎陽，非陽能死萬物，陽來則生，陽去則死矣”，體現出陽氣在人體生命活動中起主導作用，表明陽氣在溫煦、推動、激發人體所有臟器氣血津精液的過程中起著重要作用［11］。由此表明，陽化氣與陰成形固然是一對矛盾，但陽化氣居于主要矛盾，而陰成形處于次要從屬地位。正常情況下，由于陽氣推動與調控“化氣”作用，精血津液的成形及輸布有序得以保障，臟腑得其充養而發揮正常的生理功能，繼而維持新陳代謝活動，使人體達到陰平陽秘［12］。《傷寒質難》說“陽常不足而陰常有余”，《靈樞經·百病始生》曰“積之始生，得寒乃生”，均指明“陰成形”所致慢性病多因陽虛而成。機體或因先天不足，或因后天失調，導致陽氣虛損，氣化失司，升降出入失常，導致屬性為陰的津液、精、血運行失調而積滯，形成痰飲、水濕、血瘀等有形之物。陽氣虛衰，化氣及溫煦功能不足，陰寒偏盛，收斂凝滯，導致有形的精血津液停聚，化飲生痰，血留為瘀［13］。陽氣不足而御邪乏力，外邪趁機侵入機體，耗傷陽氣，久之陽益虛而陰愈盛，痰飲瘀等聚而成形，發為大病。衛外不固、正邪交爭及溫養功能失職等屬于“陽化氣”功能不足；痰濕、水飲、血瘀等各種病理產物積聚，屬于“陰成形”太過。“陽化氣、陰成形”的功能嚴重失調導致疾病發生與發展。

2 氣陽虛衰兼寒飲是糖尿病合并肺部感染（氣虛陽虧證）的主要病機

糖尿病后期因久病耗損由陰損及陽，陽氣消耗而虛衰，或糖尿病以陽氣不足貫穿其疾病始終者亦不在少數［14］，導致“陽化氣”功能不足，進而“陰成形”功能失調。糖尿病后期合并肺部感染肺脾腎三臟氣陽虛衰，氣化不足，陰寒偏盛，收斂凝滯，氣機不暢，水津不歸正化，有形之飲邪內生。肺虛不能主氣，子耗母氣，脾失健運，生痰成飲損傷脾陽，金不生水，腎陽虛弱，肺脾腎三臟陽氣受伐，水飲失于輸化，停而化飲，進而導致肺失清肅，如此循環往復。“積之始生，得寒乃生”，寒邪作為陰成形的重要條件，在有形物質的形成中發揮了重要作用［13］。陽氣被傷，寒從中生，寒性收引凝滯，困阻及損傷人體陽氣，脾之運化失司，則停濕而成飲；或因寒邪直入肺臟，損傷肺陽，肺之宣發肅降功能失常，津失敷布，則液聚而成痰飲。《靈樞經·邪氣臟腑病形》曰“形寒飲冷則傷肺”，清代名醫張志聰云“手太陰之脈起于中焦，還循胃口，寒飲入胃，則冷飲之邪從肺脈而上至于肺矣”。寒涼之品入胃，脾陽受傷，脾失運化而不能輸布水谷精微，釀濕成飲，上漬于肺，或脾溫煦運化失司，寒氣循經上逆，肺寒氣逆，肺宣降無權而行水功能失常成痰飲［15］。《靈樞經·刺節真邪》曰“陰盛者則為寒，寒則真氣去，去則虛，虛則寒”，由此形成越寒越虛、越虛越寒的惡性循環。因此，糖尿病后期合并肺部感染的病性虛實夾雜，病機多為肺脾腎三臟氣陽虛衰，以致寒飲內停，飲邪犯肺，肺失宣降。其中，氣陽虛衰是其關鍵點，陽氣虛衰，痰無以化，痰飲積聚，愈傷陽氣，惡性循環。“陽化氣”功能不足，氣的功能減弱，陽氣虛衰而不能溫煦形體，臟腑功能減退，則畏寒肢冷、神疲乏力；肺不主氣、腎不納氣，故見氣短；“陰成形”太過，形質生成過多，寒飲內伏，上干于肺，肺失宣肅，故見咳嗽、喘促；水谷津液不歸正化，停蓄成飲，寒飲之邪內侵，則痰白量多質稀；寒飲為陰邪，困阻人體氣機，則胸悶；腎陽不足，蒸化失司，水濕泛濫，則水腫。“陽化氣，陰成形”功能失調與糖尿病后期合并肺部感染氣虛陽虧的病變機理密切相關，由于陽化氣不足，陰不能溫化靜斂成形太過，陰陽失和而發病。陽氣是生命之本，各臟腑秉承陽氣以發揮生理特性，肺脾腎氣陽虛衰是糖尿病后期合并肺部感染發病的本質原因，但在肺脾腎三臟中，以脾運失司最為關鍵。脾的重要作用源于脾所居為升降之樞，脾陽既傷，上不能輸精微以養肺，水谷不歸正化，反為痰飲而干肺；下不能助腎以制水，水寒之氣反傷腎陽，由此水液內停，流溢四處［16］。“肺為貯痰之器，脾為生痰之源”，雖然痰飲根源于脾，但其生成后受害最深的莫過于肺。綜上所述，在糖尿病后期合并肺部感染（氣虛陽虧證）的主要病機為肺脾腎氣陽虛衰，尤以脾最為關鍵，兼寒飲內伏。

3 糖尿病合并肺部感染（氣虛陽虧證）辨治當把握的主癥

糖尿病合并肺部感染的病況變化多端，臨床表現多不典型［2］，癥狀未必全部顯現，在明確中西醫病名診斷后，臨床中應抓主癥，使主要問題明朗化，如此可局限辨證范圍，針對主要病情的特點進行辨證施治。在抓主癥前需明確標本先后，在糖尿病并發肺部感染中，糖尿病為本病，肺部感染為標病，根據“急則治其標，緩則治其本”的原則，當并發癥的表現嚴重影響患者生活質量，或已成為加重糖尿病病情的因素，甚至危及患者生命時，主癥的選擇當從標病中選取［17］。糖尿病后期合并肺部感染伴氣虛、陽虛者，常是發熱不高，痰多胸悶，浮腫，甚至不見咳喘，僅X 光片提示肺部感染［7］。《丹溪心法》曰“有諸內者必形諸外”，痰、水腫皆乃可見之物，屬性為陰，與陽氣不足致寒飲內伏有關，陽氣雖是無形的但其可通過有形之象得以反映。因此，辨治氣虛陽虧證需要把握3 個主癥：痰多而清稀色白、胸悶不適、水腫。

4 扶陽以化飲是糖尿病合并肺部感染（氣虛陽虧證）的主要治法

正虛邪實存在于糖尿病合并肺部感染發展的全過程，臨床當權衡其標本虛實、辨臟腑陰陽加以治療。糖尿病合并肺部感染（氣虛陽虧證）為本虛標實之證，其以正氣為本，是發病之關鍵，正氣的虧虛是外邪入侵的基本條件，治應扶正固本為主，兼以祛邪，注重顧護正氣，發揮正氣的祛邪作用，因此調整陰陽、維護正氣是治療的關鍵。陽氣在糖尿病合并肺部感染（氣虛陽虧證）發病機制中非常重要，陽虛不僅無力化痰，更加重痰濁內生，在臨床應用多注意固護人體陽氣。因此，根據“治病求本”的原則，治療核心是扶助陽氣，以溫化促氣化，以恢復機體平衡。痰、飲、濕的產生盡管與肺脾腎三臟有關，但主要責之于脾運化水濕功能的失調，治療應重視溫陽化氣，不能一味地祛痰化濕，要對全身的機能狀態做一個調整以達到陰陽和合，治療大法總歸于“溫陽化氣”，早在《金匱要略》中就已提到“病痰飲者，當以溫藥和之”，認為治療有形之邪，溫陽化氣為其主要治法。祛濕化痰是治標之法，培補陽氣，溫補肺脾腎之陽，尤其是扶助脾陽使人體的陽氣恢復正常才是治本之法，通過助陽氣，加強機體“陽化氣”功能，將陰成形之水濕、痰飲等病理產物漸漸溫化，使之減少，甚至消失。

5 扶陽以化飲法指導下保元湯合苓甘五味姜辛湯的運用

法從證立，方從法出。參照魏子孝教授經驗選擇保元湯合苓甘五味姜辛湯為基礎方，基礎方為黃芪30 g，黨參12～20 g，肉桂3～6 g，甘草6 g，茯苓15 g，五味子10 g，干姜10 g，細辛3 g。采用明·魏直《博愛心鑒》之保元湯，為益氣溫陽的代表方［18］，尤補后天脾肺之氣，健脾保肺溫腎，擅治心腎陽虛所致的胸悶氣短、心悸、形寒肢冷等癥狀，共包含4 味中藥，方中黨參、黃芪大補元氣，肉桂溫補心陽、散寒通脈，甘草益氣和中，諸藥合用使陽氣旺則氣復，氣化復則水津升降不失其度。苓甘五味姜辛湯為《金匱要略》中張仲景治療寒飲內停經典方劑，有溫散兼顧、共司開合、肺脾合治及標本同治之功。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》載“沖氣即低，而反更咳，胸滿者，桂苓五味甘草湯去桂加干姜、細辛，以治其咳滿”。《赤水懸珠·痰飲門》說“沖氣降，反咳，胸滿，苓甘五味姜辛湯主之”。方藥雖5 味，配伍巧妙，散收相宜，組方嚴謹，標本兼顧。方中干姜性辛熱，歸脾、胃、肺經，善溫中寒、通陽脈、燥痰濕，溫肺散寒以化痰飲，補脾胃健運中焦，溫運脾陽以化濕而杜水飲生化之源，脾得溫而能散精歸肺，肺陽得復而能布散津液，通調水道，內蘊寒飲得除；細辛性辛溫，溫肺散寒、化飲通竅，助干姜散其凝聚之飲；茯苓性甘、淡、平，健脾滲濕，不僅化既聚之痰，尤能杜生痰之源，消水飲，使微飲從小便以去之，給邪以出路；五味子酸溫性斂，使上逆的肺氣降斂于下，又斂陰生津，且防干姜、細辛過于辛散而傷肺氣，飲邪去而不傷正氣，固護肺氣，且能調合肺司開合之職。甘草甘溫，助茯苓益脾氣，合干姜溫中陽，調協諸藥。因此，保元湯合苓甘五味姜辛湯一則陽氣得復，尤其脾土健運，脾氣得以升清，水濕得化，肺氣肅降有序，三焦氣化正常；二則使痰飲溫而化之，扶助陽氣到達病所，實現扶正與祛邪協同。

辨證的限定來自主癥，因此從證所出的法、方，僅能看作是基礎方，不能滿足個體化治療；掌握組方原理，在守住原法的基礎上選用針對性更強的藥物。基礎方的確立僅是基本治法的需要，不能滿足個體化治療，需隨癥加減，如喘甚加麻黃10 g，使水飲由表而散，且麻黃平喘、宣肺、利水，更增強了平喘之力；如痰黏難咳加浙貝母12 g，瓜蔞皮15 g 化痰；如胸痛明顯加薤白15 g，瓜蔞皮15 g，旋復花10 g滌痰寬胸；如痰飲停而成瘀，陰影久不吸收者，可加牡丹皮10 g，赤芍15 g，桃仁10 g 活血化瘀；如水腫甚、胸憋腹脹不得臥者，可加葶藶子12～20 g，厚樸15 g 行水消腫、下氣除滿。上述的藥物用量為常規用量，根據患者的年齡、體重和癥狀輕重等情況有所增減。

6 預后及注意事項

糖尿病合并肺部感染病情比較嚴重且進展較快，感染較難控制，其臨床表現多不典型，診斷難度較大，易于漏診和誤診。糖尿病后期合并肺部感染辨證氣虛陽虧證者，多有慢性心腎合并癥，特別是老年患者容易發生中毒性休克，死亡率較高，因此即使咳喘癥狀并不突出，也要格外重視控制病情，以防加重心、腎病情［7］，故需要及時做胸片或胸部CT 檢查，早期確診，同時當中西醫聯合用藥以積極控制病情，在西醫治療中根據藥敏試驗選擇合適抗生素、控制血糖為關鍵。

7 典型病例

患某，女性，82 歲，2021 年3 月18 日初診。患者于就診前1 個月因受涼后出現咳嗽、咯痰，伴有胸悶、心慌不適，氣累、乏力，雙下肢水腫，無畏寒、發熱，胸片示肺部感染，新型冠狀病毒核酸示陰性，空腹血糖9.6 mmol/L，心電圖示ST-T改變，經抗生素等輸液和口服“復方百部止咳糖漿”“連花清瘟顆粒”“強力枇杷露”等治療后無好轉，遂來我處求診。刻診：咳嗽、咯痰，痰白量多而清稀，胸悶、心慌不適，氣累、乏力，雙下肢水腫，精神差，納眠差，舌暗紫而胖邊有齒痕苔白厚，脈沉細。患者有“2型糖尿病”12+年，口服“二甲雙胍腸溶膠囊”“格列美脲分散片”，平素血糖控制不理想。有“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”病史10 余年，具體情況不詳。查體：T 36.2 ℃，P 90 次/min，R 21 次/min，BP 136/78 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa），不能平臥，神清合作。唇甲輕度發紺，咽部輕度充血，雙側扁桃體無明顯腫大。頸軟，頸靜脈無明顯怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大，頸部活動無受限。雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕啰音，無明顯哮鳴音。心率90 次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及明顯病理性雜音。腹軟，無壓痛和反跳痛，肝脾肋下未捫及，雙腎區叩擊痛（-），雙下肢Ⅱ°。凹陷性水腫。中醫診斷：咳嗽（氣虛陽虧證）。西醫診斷：肺部感染；2 型糖尿病；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。給予扶脾通陽以化瘀逐飲之法，治以保元湯合苓甘五味姜辛湯加減，擬方如下：黃芪30 g，黨參15 g，肉桂3 g，甘草6 g，茯苓15 g，五味子10 g，干姜10 g，細辛3 g，桔梗12 g，杏仁15 g，赤芍15 g，桃仁15 g，澤瀉10 g，雞內金30 g。2劑，水煎服，每日1劑，日服3次。

2021 年3 月20 日二診，患者訴效果非常好，服藥當晚咳嗽、咯痰明顯減輕，痰量明顯減少，胸悶、心慌不適明顯減輕，氣累、乏力明顯減輕，雙下肢水腫明顯減輕。查體：T 36.3 ℃，P 82 次/min，R 20 次/min，BP 130/70 mmHg，神清合作。舌暗而胖邊有齒痕苔薄白，脈沉細。唇甲無明顯發紺，咽部稍有充血，雙側扁桃體無腫大。頸軟，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大，頸部活動無受限。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯濕啰音，無哮鳴音。心率82次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及明顯病理性雜音。腹軟，無壓痛和反跳痛，肝脾肋下未捫及，雙腎區叩擊痛（-），雙下肢Ⅰ°。凹陷性水腫。復查空腹血糖5.9 mmol/L。原方繼服7 劑。患者未來繼續復診，經電話追蹤，患者訴已經完全康復，已無咳嗽、咯痰，無胸悶、心慌不適，無氣累、乏力，雙下肢無水腫。

按語：本例患者采用魏子孝教授的“六步辨證法”中醫診療思路，抓患者“痰多、胸悶、水腫”三大主癥，辨為氣虛陽虧證，考慮此患者的主要病機為肺脾腎陽虛、寒飲內停，兼夾心陽不足、瘀血阻絡，故在保元湯合苓甘五味姜辛湯的基礎上加赤芍、桃仁活血通絡；桔梗、杏仁宣降肺氣；澤瀉利水消腫，雞內金消食開胃，使陽氣復寒邪去，恢復脾陽的輸運，肺氣的宣降，腎陽的氣化，心陽的溫煦，扶助陽氣到達病所，痰飲消瘀血去，諸癥以除。二診時前癥皆有好轉，效不易方。藥證對應，療效明顯。本例患者使用清熱解毒或斂肺止咳之劑，不但收效甚微，且徒傷人體的陽氣，或有閉門留寇之疑。“陽常不足而陰常有余”，“積之始生，得寒乃生”，“陽氣者也，陽氣損于何處，陰寒便生于何處，積陰日久，元陽便為陰所滅也”（《醫理真傳》），所以必須扶陽氣以化陰寒。扶陽可以增加陽氣，漸而陽氣可以化去陰邪，中醫用寒涼藥可傷陽，西醫用大量抗生素為一派寒涼用藥，治病就是攻邪，單純地祛除陰邪而不扶助陽氣，往往初治有效，久則不但無效，反致纏綿不愈，其本質即在于陽氣耗傷導致病邪日進。痰飲、水腫皆因陽氣虛衰，不能蒸騰氣化，陰聚而成形，陽氣充足則可促陰轉化，用扶陽溫化之藥后果然收到好的療效。