梅建強教授治療膿毒癥胃腸功能障礙的臨床經驗*

劉志亮 劉 源 王 卜 陳分喬 許文忠 張戰波△ 指導 梅建強

（1.河北以嶺醫院，河北 石家莊 050091；2.河北省中醫院，河北 石家莊 050011；3.河北醫科大學第二醫院東院區，河北 石家莊 050000）

梅建強系河北省中醫院主任中醫師、教授，博士研究生導師，全國名中醫，全國名老中醫藥專家學術經驗指導老師。從事臨床、教學、科研等工作近40 年，精研醫理，勤于實踐，形成了自己獨特辨證施治風格。重視中醫急癥“虛、實、虛實夾雜”三綱鼎立的病機觀，提出急危重癥治療動態觀察、分階段的施治觀。精于辨證，中西醫并舉，針對膿毒癥提出菌、毒、炎、臟，四維一體的治療方案。

膿毒癥和膿毒癥胃腸功能障礙已成為重癥監護病房（ICU）中常見的急危重癥。相關研究顯示，ICU 膿毒癥患者病死率為26.7%，其中41.9%合并胃腸功能障礙的患者在出院前死亡［1］。膿毒癥是由于患者感染病原體，導致宿主反應失調，出現失控性的病理反應，進而發生器官功能障礙，嚴重時導致死亡的臨床綜合征［2-3］。微循環障礙是膿毒癥的核心病理環節，導致組織低灌注和缺氧［4-5］。胃腸道組織對于缺血缺氧高度敏感［6］，是膿毒癥多器官功能障礙（MODS）時最早受累的靶器官［7］。而胃腸功能障礙導致腸道細菌及毒素發生移位進入循環系統，進一步加重全身的失控性反應，誘發和（或）加劇MODS［8-9］。可見，膿毒癥胃腸功能障礙是整個膿毒癥病理過程的關鍵節點。而當前膿毒癥胃腸功能障礙的西醫學常規療法無法阻止或延緩病情進展，使得膿毒癥因胃腸功能障礙未糾正而變得難以控制。而中醫藥治療能夠明顯改善胃腸功能障礙而截斷病勢發展，臨床中取得了良好的治療效果。因此，提高膿毒癥胃腸功能障礙的中醫藥參與，對于防治膿毒癥多器官功能衰竭，提升膿毒癥的診療水平具有重大意義。

《傷寒論》有云，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，闡釋了“證”與“治”的關系，即病機認識是臨床診療的基礎。在中醫學整體觀與運動觀思想指導下，梅建強教授將膿毒癥胃腸功能障礙的中醫學與西醫學認識相協同，整體與局部認識相結合，認為膿毒癥的根本原因是正氣虧虛，關鍵病變層次是絡脈損傷，核心病理環節是絡脈瘀阻，膿毒癥胃腸功能障礙是膿毒癥病程的關鍵節點，其核心病機是胃腸陰傷絡阻，提出了養陰通腑、化瘀通絡的治法及腸胃舒組方（基本方：大黃、蒲公英、川芎、白芍、生甘草）防治膿毒癥胃腸功能障礙，截斷扭轉膿毒癥病勢，效如桴鼓。具體闡述如下。

1 膿毒癥的病因病機分析

1.1 正氣虧虛是膿毒癥發生的根本原因

膿毒癥發病絕不僅僅是病原微生物侵入人體引起的炎癥防御性反應，而且涉及一系列機體整體反應。膿毒癥最新定義中強調了宿主反應性和器官功能障礙的重要性。宿主反應性的概念，與中醫學“正氣”的內涵有諸多相似之處。《素問·刺法論》中說“正氣存內，邪不可干”，《素問·評熱病論》亦有言“邪之所湊，其氣必虛”。因此，梅建強教授認為正氣虧虛是膿毒癥發生的根本原因，亦是膿毒癥與一般外感疾病的根本區別。

1.2 絡脈損傷是膿毒癥的關鍵病變層次，絡脈瘀阻是其核心病理環節

膿毒癥器官功能障礙的發生則以血管內皮損傷導致的微循環障礙為病理基礎［10］。這與中醫學絡病理論中諸多觀點相一致。絡脈是從經脈支橫別出廣泛分布于臟腑組織間的網絡系統，具有把經脈運行的氣血津液輸布、彌散、滲灌到全身，發揮著“行血氣而營陰陽”的生理功能，維持生命活動和保持人體內環境穩定的網絡結構［11］。絡脈在組成、分布和功能上與現代醫學中微循環的概念有諸多的一致之處。絡脈具有絡體細小、氣血行緩的特點，也決定了絡脈致病易滯易瘀、易入難出、易積成形的特點［11］。梅建強教授認為，膿毒癥時因正氣虧虛，氣血運行緩慢，絡脈虛滯、郁滯，外來之毒（病原體），侵入人體，入里化熱，變生熱毒，損耗陰血，同時灼傷絡脈（血管內皮損傷），使陰血溢出脈外，則血液瘀而為瘀血、津液滯化為痰濁，變生熱、毒、痰、瘀等內生之毒（炎癥介質、內毒素、水腫之水、微血管血栓），造成絡脈瘀阻（微循環障礙）。加之絡脈的致病特點，內外毒邪由表淺之陽絡深入臟腑之陰絡，使之成為主要的病變位置，從而導致器官功能障礙。

2 膿毒癥胃腸功能障礙的病機分析

2.1 顧護胃氣在膿毒癥治療過程中至關重要

梅建強教授認為胃氣盛衰在膿毒癥病程中具有關鍵作用。主要體現在生理、病理、治療3 個層次。其一，胃氣為人體正氣之本。《黃帝內經》有云“胃者，五臟六腑之海也……五臟六腑皆稟氣于胃”。其二，胃氣盛衰是判斷膿毒癥病勢的關鍵因素。正如《臨證指南醫案》中所說，“有胃氣則生，無胃氣則死”［12］。其三，胃腸是瀉邪之通路。中醫急診學認為急危重癥的基本病機是“正氣虛于一時，邪氣暴盛而突發”［13］，病邪早一分祛除則正氣早一分留存。疾病早期應透邪外出，而隨著病勢入里，則應及時通過胃腸瀉邪。正如《溫疫論》所說，“但見舌黃，心腹痞滿，便于達原飲，加大黃下之”“但得穢惡一去，邪毒從此而消，脈證從此而退”［14］。

2.2 胃腸陰傷絡阻為膿毒癥胃腸功能障礙的病機

梅建強教授認為膿毒癥胃腸功能障礙的病機主要有以下4 個層次。1）膿毒癥的整體認識。膿毒癥屬于中醫學“傷寒”和“溫病”的范疇。《溫熱論》中說，“蓋傷寒之邪留戀在表，然后化熱入里，溫邪則熱變最速”［15］。膿毒癥時，外毒入里化熱，變生熱毒，熱毒傷人最易傷陰。2）胃腸的生理特點。胃腑為“氣血之海”，多氣多血，另小腸主液、大腸主津。胃腸合為機體陰津血液生化之源，性喜潤惡燥，易為熱邪所傷。3）胃腸陰傷絡阻是膿毒癥病程的關鍵節點。《素問·太陰陽明論篇》曰“陽道實，陰道虛”“犯賊風虛邪者，陽受之”“陽受之則入六腑”。今毒邪入里，侵入陰絡，則腑絡先受之，即胃、小腸、大腸之陰絡。熱毒稽留胃腸陰絡，煎熬其豐富的陰津血液，變生大量的痰濁、瘀血，不僅使胃腸陰傷絡阻，而且造成了絡脈瘀阻（微循環障礙）的急劇形成。4）既病傳變。熱、毒、痰、瘀相合而生成濕熱之邪。濕熱困脾，脾失健運，水液在體內停聚，反過來又助長了濕熱之邪，形成惡性循環，進一步加劇了機體脈絡瘀阻（微循環障礙）的程度，甚至形成絡脈瘀塞。

3 膿毒癥胃腸功能障礙的治法方藥分析

基于上述病機認識，梅建強教授提出了以養陰通腑、化瘀通絡為治法的腸胃舒組方（基本方：大黃、蒲公英、川芎、白芍、生甘草）治療膿毒癥胃腸功能障礙，以截斷扭轉膿毒癥病勢。

3.1 養陰通腑、化瘀通絡是膿毒癥胃腸功能障礙的基本治法

膿毒癥胃腸功能障礙的核心病機是胃腸陰傷絡阻，故而化瘀通絡是膿毒癥胃腸功能障礙治療的基礎，而養陰通腑是治療的關鍵。

3.1.1 養陰通腑 《溫病條辨·中焦篇》曰“蓋胃之為腑，體陽而用陰”［16］，闡明了胃為六腑之一其體屬陽，胃主通降其用屬陰，胃腑的體用之間互根互用、相輔相成的關系。今胃絡陰傷，必得養胃陰才可保胃體，使其發揮受納腐熟水谷、通降的功能。再者，葉天士《溫熱論》曰“在衛汗之可也”，又“三焦不得從外解，必致成里結”“里結于何？在陽明胃與腸也”［15］。故而，治療膿毒癥胃腸功能障礙必通腑，其作用有三：其一，腑氣得降，則邪熱得瀉，胃陰得存；其二，腑氣得降，則胃氣得生，飲食得入；其三，腑氣得降，則中焦氣機得暢。

3.1.2 化瘀通絡 膿毒癥患者正氣虧虛、氣血行緩、絡脈虛滯、郁滯是其發病的根本原因，加之外來之毒灼傷絡脈，陰血溢出脈外，使血液瘀而為瘀血、津液滯化為痰濁，造成熱、毒、痰、瘀膠結，形成絡脈瘀阻，造成微循環障礙。因此須聯合應用養正、泄熱、活血、通絡等治法才能起到化瘀通絡的效果。養正者，維護患者正氣，提升患者免疫力；泄熱者，解除絡脈受損和內毒產生之因；化瘀者，清除已產生的內外毒素；通絡者，修復受損的絡脈，恢復血液循行對機體的養護作用。而針對膿毒癥胃腸功能障礙患者，則是通過養胃氣，而養正氣；通腑氣，而泄邪熱。

諸措并舉，從而扭轉邪氣與正氣的盛衰對比，為患者保存生機。最終，使得胃陰得養，腑氣得通，邪毒得瀉，絡脈通暢從而達到治愈本病的目的。

3.2 腸胃舒組方用藥分析

基于上述病機、治法認識，梅建強教授自擬腸胃舒組方治療膿毒癥胃腸功能障礙。基本方藥：大黃9 g，蒲公英15 g，川芎9 g，白芍12 g，生甘草6 g。《神農本草經》謂大黃“味苦寒，生山谷”“下瘀血血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調中化食，安和五臟”［17］。張志聰《本草崇原》曰“大黃抑陽養陰，有安和五臟之功”，善治“積熱留中”［18］。由此可見，大黃能通腑氣、養胃陰、瀉邪毒、下瘀血，而為君藥。研究表明，大黃能抑制炎性細胞因子釋放（TNFα、IL-6），阻止腸道內細菌和內毒素移位，在一定程度上預防其氧化應激與炎癥反應，對膿毒癥大鼠（肝、肺）有一定的保護作用，從而緩解膿毒癥胃腸功能障礙大鼠的癥狀，防止多臟器功能衰竭的發生［19-20］。蒲公英，既能清火解毒，又能泄降滯氣，輔助大黃通腑瀉熱，而為臣藥。研究表明，蒲公英可降低炎癥大鼠IL-6 水平，下調IL-6/STAT3 通路中sIL-6Rα、gp130 蛋白表達量，下調大鼠腸組織STAT3、IL-6mRNA 的轉錄水平，從而達到抗炎效果［21］，并可促進胃腸功能恢復［22］。川芎，“辛、溫升浮”，可“上行頭目，下行血海，搜風散瘀”［23］，輔助大黃疏通絡脈之瘀滯。研究表明，中藥川芎可通過抗炎、清除氧自由基、保護重要臟器等作用來緩解膿毒癥的臨床癥狀，減少并發癥的發生［24］。白芍酸斂養血，“稟木氣而治肝”［18］，酸甘化陰，消散中焦之壅堵。研究表明，中藥白芍可針對多個靶點、多條通路發揮抗膿毒癥的作用［25］。川芎、白芍合用亦取四物湯祛瘀血、止出血、生新血、養正氣之義，共為臣藥。甘草“氣味甘平”，可“調和臟腑，通貫陰陽”，“治理臟腑陰陽之正氣”，“除寒熱陰陽之邪氣”［17］，可補益中氣，調和諸藥，而為使藥。諸藥合用，共奏養胃陰、通腑氣、瀉邪熱、通絡脈之功。

4 典型病例

患某，女性，69 歲。主因咳嗽、咯痰、喘促約10 d于2019 年7 月15 日就診于我院ICU。刻下癥見：咳嗽咯痰，痰色白質黏量多，喘憋，發熱、無寒戰，腹部脹滿，無腹痛、腹瀉，納少，寐欠安，小便少，色黃澄清，大便量少，質硬味臭，舌暗紅，苔黃膩，脈滑數。既往有慢性支氣管炎病史5 年，冠心病病史3 年，余無特殊。查體：T 39.2 ℃，P 85次/min，R 35次/min，BP 109/68 mmHg。胸廓兩側對稱，無桶狀胸，雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛干、濕性啰音。心音可，心率85 次/min，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹膨隆，臍周輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及明顯腫塊，肝脾肋下未觸及，肝脾區無叩痛，移動性濁音（-），腸鳴音減弱，約1～3次/min。輔助檢查：血常規示WBC 19.15×109/L，NEUT%83.9%，C反應蛋白（CRP）95.2 mg/L；降鈣素原（PCT）1.7 ng/mL；血氣分析提示呼吸衰竭，氧合指數（PaO2/FiO2）209 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa）；胸部CT：雙下肺炎，左側少量胸腔積液；肝腎功能、電解質、凝血功能基本正常。腹壓14 mmHg，SOFA 評分3 分，急性胃腸損傷分級AGⅠⅡ級。中醫診斷：喘嗽，肺熱腑實證。西醫診斷：重癥肺炎、膿毒癥器官功能障礙（呼吸、胃腸）。

西醫常規治療予經鼻高流量吸氧、抗感染、抑酸護胃、腸外營養支持、調節腸道菌群、糾正電解質失衡、血糖管理等［26］。中醫治療以養陰通腑、化瘀通絡為治法，予自擬方藥腸胃舒基本組方加瓜蔞15 g，清半夏6 g，每日1 劑，早晚分服。治療5 d 后，患者未再發熱，咳嗽咳痰喘憋明顯減輕，呼吸頻率18～22 次/min，氧合指數340 mmHg，腹脹明顯緩解，腹壓7 mmHg，大便日1次，軟便成形，食欲增加，進食量可，復查血常規：WBC 13.15×109/L；CRP 50.2 mg/L；PCT 0.67 ng/mL；胸部CT胸腔積液消失、雙下肺炎癥較前明顯減輕。再5 d，病愈出院。

按語：本例患者老年女性，既往慢支、冠心病病史素體正氣虛弱，氣血運行緩慢，加之外邪侵襲人體，“兩虛相得乃客其形”，病邪入里阻滯氣血運行，絡脈瘀阻，內生熱、毒、痰、瘀，則見咳嗽咯痰，喘憋，發熱，胸腔積液。中醫認為肺與大腸相表里，肺炎時熱毒壅肺不散，則易移熱于大腸，導致陽明腑實、胃腸陰傷，故癥見腹部脹滿，納少，大便量少、質干。辨證為膿毒癥器官功能障礙（呼吸、胃腸）肺熱腑實、陰傷絡阻證。而舌暗紅，苔黃膩，脈滑數正為此證之外象。故予養陰通腑、化瘀通絡之腸胃舒組方，酌加瓜蔞15 g，清半夏6 g 化痰降氣，將肺腸之熱下之一并祛除，同時養胃陰扶正氣，化瘀通絡清除內外邪毒，從而截斷扭轉膿毒癥病勢，提高膿毒癥器官功能障礙的治療效果。