乳腺癌患者敘事實踐的研究進展

孟丹英 綜述 王梅 審校

(上海復旦大學附屬金山醫院,上海 201508)

乳腺癌是女性群體一類高發性的惡性腫瘤,在40～60歲人群中比較常見,主要表現是乳頭乳暈異常、乳腺腫塊和腋窩中淋巴結腫大等[1]。癌細胞脫落可經血液以及淋巴液分布到全身,引起疾病轉移,威脅患者生命安全。當前,乳腺癌已經成為一個重要公共衛生問題,得到社會各界高度重視。雖然醫學技術進步使得乳腺癌患者預后得到改善,但患者經歷身體和心理挑戰后,依舊持續影響其生活。伴隨臨床對于人文護理的重視程度不斷提高,護士已經不僅僅關注疾病本身,開始逐漸思考如何改善患者心理以及精神狀態。敘事實踐為護士通過聆聽患者講述自身經歷,掌握其生理、心理、精神、文化以及社會等各方面需求,采取敘事能力開展針對性干預,使患者產生較好的情感體驗,減輕因疾病所致的身心不適,提升護理效率,改善護患之間關系[2]。本文綜述了近年來敘事實踐在乳腺癌患者中的研究進展,現報告如下。

1 敘事實踐的概念

敘事指的是描述人們執行“講述事件”的一類方法,屬于人類生存和表達的一種有力形式。有關敘事實踐的根源和方法暫無一致定論,多源自于西方三類不同的說法:敘事療法、敘事醫學以及敘事研究。國內將敘事實踐當作以敘事療法為基礎的干預措施,是協助患者確定積極片段重構有關故事意義的一類干預方式。李雯等[3]將敘事引入到護理工作中當作一類質性研究方式,經訪談或者生活故事等各類形式,充分挖掘出研究對象疾病體驗以及生活經歷內的故事意義。筆者認為,敘事實踐指的是由具備敘事能力的護士,于臨床護理實踐內加入一定的敘事精神,同時采取敘事護理有關核心技術,給處在疾病困境內的患者帶來共情和療愈等專業照護,協助其確定如何積極應對自身生命處境的一類干預模式。

2 敘事實踐有關理論和實踐方法

敘事實踐主要包含三大要素,分別是關注、再現以及歸屬,其中關注為第一要素,關注的開始為傾聽,即醫護人員傾聽患者講述;再現為第二要素,也是敘事的主要措施,自發性“再現”指的是工作中存在一定值得回味的興奮或者痛苦經歷,敘事實踐需要醫護人員自主反思自身工作和所見所聞,通過書寫“平行病歷”將其再現;歸屬屬于第三要素,是關注以及再現后產生的結果,這時醫護人員和患者之間相互信任,經聆聽患者講述和書寫“平行病歷”,醫護人員會更重視患者生物學以及情感維度,同時嘗試站在患者的角度思考問題,達到和患者的良好共情。共情能力屬于敘事能力的重要基礎,敘事能力為和患者共情之后開展的促使其愿意接受的各類行動,由此說明,關注、再現以及歸屬這三個要素屬于共情以及敘事能力朝著臨床效果發展轉變的重要過程。李寧等[4]闡述了敘事護理的核心理念,包含人不等同于疾病、疾病才等同于疾病。每個人均是自身疾病的專家,均有一定資源以及能力,且是自身生命的作者,疾病無法完全操控人。敘事實踐的核心技術主要包括以下五個方面:外化、解構、改寫、外部見證人以及治療文件,臨床可從上述五個方面開展敘事實踐,提升護理工作的效果和質量。

3 敘事實踐在乳腺癌患者中的應用背景

敘事實踐是現代護理學實踐的一個重要基礎,但其暫未廣泛普及到臨床,原因和護士對于敘事實踐缺乏關注程度、護理意識和能力較為缺乏以及護理工作較為繁忙無法顧及到敘事等有關。伴隨醫療技術日益發展,乳腺癌患者生存率和治愈率也在相應升高,但依舊面臨較多困境,例如決策障礙、外形變化、生活秩序紊亂、角色退化、夫妻關系不佳、心理障礙以及社會支持不足等,若患者未及時和醫護人員講解自身存在的困難,或者醫護人員不能積極主動聆聽,則無法較好解決這些困境,會使患者產生重度身心障礙,對其生命質量帶來不利影響[5]。因此,利用敘事實踐使患者表露出內心的真實想法,掌握其困境所在,屬于護士協助患者解決困境、認識以及反思自我和重新構建自我生命價值的一個重要前提。

4 敘事實踐在乳腺癌患者中的應用形式

敘事實踐在臨床上的應用方面,不只是局限在故事敘事這類形式,研究者們能經各類不同形式使乳腺癌患者積極表達內心想法。劉林華[6]邀請部分乳腺癌患者積極拍攝能代替其內心以及生存經歷的各類圖片,以揭示其無法表達的想法以及情感等,圖片內有較多微妙細節,能增強患者在感受疾病期間眾多有意義的時刻。謝玲玲等[7]采取敘事形式對乳腺癌和(或)家屬進行采訪,使其表達自身經歷的各個片段,后播放剪輯訪談有關錄像視頻,觀察觀眾的反應,發現這類敘事形式能獲得觀眾關注,同時使其表達自身情緒。此外,還有學者采取漫畫和博客等敘事方式引導乳腺癌患者表達內心疑惑,較多患者能通過網絡勇敢講述自身故事,利用經驗豐富記憶碎片以傳達自身經驗情感,并接收讀者響應,促使患者獲得支持,使其感受到自身不孤單[8]。

5 敘事實踐在乳腺癌患者中的應用步驟

5.1 實施步驟當前,敘事護理應用依舊處于初步探索以及實踐階段。但人本身較為復雜以及獨特,暫無普遍適用的框架以及模式。孫婷婷等[9]將敘事實踐主要分成進入患者故事、予以正面反饋以及總結反思這三個步驟。史崔潔[10]依據敘事醫學理論進一步劃分敘事實踐成關注、理解、反思以及回應共四個階段。后者需要留心患者的敘事需要,及時引導患者積極表達出內心感受以及體驗。相關研究[11]認為,乳腺癌患者多認為其有著較多需解決的問題,特別是對疾病復發的恐懼、自身形象、性以及無助感。敘事實踐經留意患者的情緒,積極引導其表達內心困惑;和患者共情,理解其困境;深層次的思考,反思自身對于患者述說故事的認知;給出正確反饋。經予以患者深入關懷以及指引,促進其希望水平以及生活質量提升。

5.2 關鍵技術

5.2.1 外化乳腺癌患者于治療期間有較多的不確定感,對其存在的困惑,需要護士協助其將問題外化,并劃分成以下四個步驟:(1)命名問題:結合自身狀態進行命名,使得問題更為具象化;(2)描述影響:積極詢問患者該問題或者困擾能給其帶來哪些影響,并要求其具體闡述;(3)評估影響:要求患者對該影響進行評價,如該影響是否為自身想要的?是好是壞?(4)論證影響:邀請患者辯解評估結果,講解產生該結果的主要原因。經上述四個步驟促使問題和患者自身相分離,對自身存在的困擾問題擁有清晰、全面的認知,增強其掌控感。

5.2.2 解構因家庭、經濟以及社會文化等會給乳腺癌患者情緒以及心理帶來較大影響,依舊需探索出乳腺癌患者行為以及情緒背后的社會文化脈絡,掌握其問題來源,該過程又稱解構。積極陪伴患者探索過往的生命經歷,還原到當時場景,才可具備真實、深入的理解,該過程協助患者尋找到自我認同,并積極追溯自身生命內曾擁有過的力量。

5.2.3 改寫每個人生命故事均有著自身豐富多彩的一面,護士需要在充分掌握乳腺癌患者情況的基礎下,利用好奇心以及耐心,積極探索其故事背后閃光點,正向的經歷以及成功經驗等,使患者察覺到自身積極特質,協助其建立起新的自我認同,將其拉出當下困境中,改寫并重塑其疾病故事,重新思考自身生命期間重要以及期待的部分,這是敘事實踐中的一類重點技術。

5.2.4 外部見證人儀式感屬于生活當中一項重要的組成內容,在敘事實踐期間患者取得進步或者出現轉變時,能夠邀請醫護人員、家屬、室友等進行見證,積極鼓勵患者維持這種改變。

5.2.5 治療文件治療文件包含多類形式,護士能夠充分發揮出自身想象,采取圖畫、信件、獎狀證書以及相片等當作治療文件,引導乳腺癌患者重新開始新的旅程。日后乳腺癌患者能和其他病友之間進行治療文件分享,能在遭遇困難以及迷茫時,給其帶來心理方面的支持。

6 敘事實踐在乳腺癌患者中的應用效果

當前,已有較多學者圍繞敘事實踐用于乳腺癌患者展開了研究。呂小寧等[12]對開展化療的乳腺癌患者總共92例進行分析,一組予以常規化的干預措施設為對照組,一組予以人性化敘事干預設為觀察組,結果顯示:觀察組干預后心理社會問卷以及生活質量得分均優于對照組,這反映出人性化敘事干預用于乳腺癌患者能改善其心理狀態,提高其心理社會的適應能力,提升其生活質量。范麗娜[13]對化療期的乳腺癌患者總共120例進行研究,一組予以常規干預設為常規組,一組予以敘事干預設為敘事組,結果顯示:敘事組干預后心理社會問卷得分均優于對照組,提示敘事干預能減輕患者的心理痛苦和軀體癥狀,效果良好。陸亞芳等[14]對乳腺癌手術總共37例患者開展研究,分別予以常規干預、敘事干預設為對照組以及觀察組,發現觀察組干預后的焦慮抑郁得分、生活質量得分、護理依從性和滿意度均優于對照組,反映出敘事護理用于乳腺癌手術患者能改善其心理狀態,提高其生活質量、依從性和滿意度。高學云等[15]對開展化療的乳腺癌患者總共90例進行研究,發現以敘事療法為基礎的干預模式能改善其心理狀態,減少其復發恐懼,提升其康復自信心和生活質量,改善其應對方式。

7 小 結

敘事實踐是將敘事醫學理念當作基礎的一類實踐方式,當前已被廣泛應用于乳腺癌患者中。因乳腺癌患者疾病恐懼以及無助感會因其機體異動而被放大,通過敘事實踐能減輕其負面情緒,使其積極表露自身情感以及想法,打開內心心結。護士需要積極傾聽患者訴說,予以心理照護和關愛。對需長期康復乳腺癌患者而言,敘述或者重建自身生活故事至關重要。醫院能給患者提供其敘述自身內心世界的單獨空間,同時鼓勵護士對患者開展敘事干預。通過敘事實踐不僅能夠療愈患者,還能給護士工作注入力量,真正體現出人文護理有關內涵以及情懷。

利益沖突說明/Conflict of Intetests

所有作者聲明不存在利益沖突。

倫理批準及知情同意/Ethics Approval and Patient Consent

本文為綜述,不涉及醫學倫理審查和知情同意。