戾氣與六淫的病因認識*

胡展慧 黃 宏 張嘉欣 方傳明△

明代醫家吳又可在其專著《瘟疫論》[1]中提出戾氣學說,認為疫病的病因為:“非風、非寒、非暑、非濕,亦非四時交錯之氣,天地別有一種異氣”。首次明確地將疫病的病因從“四時不正之氣”中脫離開來,打破了“六淫致病”的傳統固化認知,引發了諸多學者思考,如楊粟山云:“百病皆原于風寒暑濕燥火六氣,殊不知雜氣之為病更甚于六氣者。蓋六氣有限,現在可測;雜氣無窮,茫然不可測”[2]。立足于現代醫學,吳又可的戾氣學說是領先時代的創建,具有現代微生物病因學說的萌芽[3]。

而在中醫學體系內,吳又可對疫病病因的認識卻是曇花一現,很快就被并入“六淫”框架內。如戴天章謂:“時疫之氣,屬濕溫二氣合成”[4]。如今溫病學對“戾氣”的認識仍強調其具有“風、熱、暑、濕、燥”之性。

戾氣學說立論之初是與六淫學說相區分的,卻為何無法跳脫出“六淫”之性?本文擬就此進行深入分析,以探尋其緣由與得失。

1 戾氣學說與六淫學說的分道揚鑣

1.1 源遠流長——六淫學說的發生發展“六淫學說”起源于“六氣學說”,《左傳》記載:“六氣,曰陰、陽、風、雨、晦、明也……陰淫寒疾, 陽淫熱疾, 風淫末疾, 雨淫腹疾, 晦淫惑疾, 明淫心疾”[5]。即自然界氣候太過或不及,超出人體調節范圍而致病,稱為六淫。

作為病因,六淫在《黃帝內經》中雖未明確構建致病的體系,但已有“風、暑、燥、寒、濕”致病特征的詳細論述。如《靈樞·百病始生》曰:“夫百病之始生也,皆生于風雨寒暑,清濕喜怒”[6]。《素問·陰陽應象大論》記載:“風勝則動,熱勝則腫,燥勝則干,寒勝則浮,濕勝則濡瀉”[6]。直至宋代陳無擇的《三因極一病證方論》中六淫致病作為外感體系才確立下來。

隨著對疾病認識的深化,人們認識到,六淫體系的建立主要基于“審證求因”的思想,即除了發病過程中可能作為病因的客觀氣候條件外,主要是以臨床表現為依據。通過收集、分析疾病的癥狀、體征來推求病因。而推求的具體方法,主要是天人相應理論下的取象比類[7]。《傷寒論》[8]載:“太陽病,發熱,汗出,惡風,脈緩者,名曰中風”。脈緩、汗出應風輕揚開泄之性,故稱為太陽中風;小兒癥見高熱驚厥、牙關緊閉、四肢抽搐、神識昏迷等,合于風性主動,稱為小兒驚風;患者癥見肢體肌肉酸痛,關節游走性疼痛,合于風善行數變,被稱為風痹。由此,推求出的病因實際上涵蓋了病因、病機的雙重含義[9]。故而上述各種風,名雖同而實大異,絕非統為自然界之氣候為患,在臨床治療上,也不是一藥統治。

1.2 異軍突起——戾氣學說的創新突破“戾氣學說”誕生之前,對于傳染病病因的認識,《黃帝內經》責之于“大風苛毒”[10]。《諸病源候論》則提出“乖戾之氣”,認為“若因歲時不和,溫涼失節,人感其乖戾之氣而發病者,此則多相染易”[11],這里雖強調其嚴重性及傳染性,但仍然屬于“四時不正之氣”的范疇。

明代吳又可[1]則對戾氣致病進行了顛覆性的闡述,明確否定了瘟疫病因的氣候因素,言明“假令秋熱必多晴,春寒因多雨,較之亦天地之常事,未必多疫也”。建立了新的“戾氣學說”,提出“夫溫疫之為病,非風、非寒、非暑、非濕,乃天地間別有一種異氣所感”。吳氏認識到:人感“戾氣,有天受,有傳染”,從而,旗幟鮮明地提出戾氣的物質性——“夫物者氣之化也,氣者物之變也,氣即是物,物即是氣”,這樣的推論大膽而合理,使瘟疫的病因脫離了原本氣候變化的窠臼。這是非常先進的假說,早于西方的病原微生物學說200余年。

同時,根據“蜒蚰解蜈蚣之毒,貓肉治鼠瘺之潰”[1],這種一物降一物的樸素思維,吳又可[1]以為:“能知物以治氣,一病只有一藥之到病已,不煩君臣佐使品味加減之勞”,提出針對“戾氣”用藥的專病專藥理念,這種針對真正病因的治療,符合西醫學使用特效藥治療疾病的觀念。

2 戾氣學說并入六淫學說的緣由

2.1 明珠蒙塵——戾氣學說難以成體系化發展“戾氣學說”對病因的認識無疑是前所未有的突破,而當時的技術水平決定了其發展空間必然是狹隘的,甚至在《瘟疫論》原書中已有這樣的征兆。究其原因,有以下幾點:①認識手段的限制,吳又可基于傳播途徑的認識,反向推測出“戾氣”,其強調的物質性,即是現代病因學中微生物之類的存在,而在缺乏先進科學技術,如高倍顯微鏡等支持的情況下,“戾氣”難以被直接觀察證實。無法被檢驗的“真理”使得“戾氣學說”的定調只能是假說并逐漸邊緣化。②治療方法難以落實,吳又可提出專病專藥的治療方式,將瘟疫的治療提升到一個新的高度。從其對達原飲的方解中可見,吳氏在找尋特效藥的道路上做出了很大的努力。如“檳榔能消能磨,除伏邪,為疏利之藥,又除嶺南瘴氣;濃樸破戾氣所結;草果辛烈氣雄,除伏邪盤踞;三味協力,直達其巢穴,使邪氣潰敗,速離膜原,是以為達原也”[1]。吳氏運用檳榔、厚樸、草果仁即是針對病因而設,其余的知母、芍藥、黃芩、甘草,不過調和之劑,如渴與飲,非拔病之藥也[1]。吳氏雖然在理論上提出創見,但實際中并未尋找出真正意義上的特效藥。《瘟疫論》[1]中瘟疫治療仍以辨證論治為重,所論的“表里九傳”雖詳細,實是不得已而為之。其自述謂“惟其不知何物之能制,故勉用汗、下、吐三法以決之”。一個“勉”字,道盡其無奈。

2.2 審證求因——戾氣收編于六淫如前所述,由于沒有確切的病因實證和專藥,戾氣學說沒有找到實踐的立足點。繼吳氏以后的溫病大家,葉天士、吳鞠通雖將溫病的病因定為溫邪,但對吳氏所言的“一氣一病”“一病一藥”并未進行深入探究,兩者所創的衛氣營血辨證和三焦辨證在臨床上亦取得了實效。故在中醫學體系內對傳染病的治療,最終還是回歸到傳統的辨證論治的方法內。由此,戾氣學說逐漸被審證求因建所構的“六淫學說”收編。后世諸多醫家普遍將瘟疫歸為“溫病”的范疇[12],認為“戾氣”致病不外乎“暑燥疫”和“濕熱疫”兩類。無疑自新說提出之后,后人亦開始重視“戾氣”的傳染性和暴戾之性,不能與六淫混為一談,故在“六淫”以外新增“戾氣”一邪。最終形成以“六淫”之性闡述癥狀特點,以“疫”點明其“戾氣”傳染之性。如新型冠狀病毒疫情被界定為寒濕疫的依據就是被感染患者的臨床表現具有明顯的寒濕之象,即癥見惡寒發熱、周身酸痛、胸悶、氣短、乏力、脘痞、嘔惡、納差、腹瀉、大便黏膩不爽等[13],與“六淫”中寒邪與濕邪致病特點相似。而新冠疫情的傳染性又十分顯著,則為戾氣致病的范疇。

3 當前視野下戾氣與六淫的得失

斗轉星移,世界范圍內醫學在不斷進步。在16世紀末顯微鏡發明以后,以17世紀列文虎克的顯微鏡觀察為開端,西方醫學的視野進入了微生物世界。至19世紀末巴斯德確定炭疽桿菌為炭疽病的惟一病因,西方醫學邁進了病原微生物學的新紀元,由此帶來了感染性疾病診治的醫學革命。吳又可“一氣自成一病”的理論假說得到不斷證實,“一病只有一藥之到病已,不煩君臣佐使品味加減之勞”的假想在醫療實踐中也不斷攻城掠地,并取得了輝煌的成績。可以說,吳又可的戾氣假說已在病原微生物學中發揚光大。如今對外感性疾病的治療已然進入了特效藥的時代,而中醫藥在其中也提供了寶貴的線索,如治療瘧疾的青蒿素的研發。

事物總是螺旋式或波浪式發展的。微生物的耐藥性使抗生素不斷更新,部分病毒的高速變異也使得疫苗的效力大減。如面對新型冠狀病毒肺炎這類全球范圍性的傳染病,直接針對微生物病因的特效藥武器舉步維艱,屢屢受挫。不得不重新審視對傳統外感病的認識,希望能于此汲取應對的智慧。筆者在梳理前人認識的基礎上,提出兩種認識與實踐的得失,詳述如下。

3.1 戾氣理論之得失①針對性——戾氣體系之得。戾氣理論的優點非常明確,即明確病因,精準治療。吳氏[1]言“既錯認病原,未免誤投他藥”,傳統上如大麻風、破傷風等常被認作是“風”致病,因此多用風藥,但始終未嘗一效。故明確病因,針對病因用藥往往療效確切,如青蒿素治療瘧疾,因去病即愈。②局限性——戾氣體系之失。然而要明白何種戾氣,即便在當前的技術手段來說仍需要較長時間。如新型冠狀病毒,分離病毒并進行基因測序、蛋白結構分析等工作,相對于臨床實踐來說已經滯后,且即便了解基因和蛋白結構,開發出疫苗和特效藥仍然需要耗費大量時間,且在毒株快速變異的情況下,其效能是否能持續也存在許多不確定性。因此,針對戾氣的治療實踐上存在較大的局限性。

3.2 六淫理論之得失①普適性——六淫體系之得。六淫體系大多基于辨證論治,而證候之形成在于機體對邪氣的反應。機體良能自有其規律,通過對臨床癥狀的內在邏輯進行深刻地分析,即形成證的認識。因而無論何種邪氣作用于機體,均可在辨證論治的框架下予以治療,扶助正氣,驅逐邪氣,因此具有良好的普適性。自古以降,中醫學在此指導下碩果累累,針對外感病的診治形成了傷寒、溫病等不同流派,活人無數。如吳又可在不知何物之能制邪時,亦免不了用汗、吐、下三法,并取得良好的效果。可見,辨證論治的普適性是久經考驗的。新冠流行期間,中醫的實踐對輕癥患者獲得了“0重癥,0死亡”的成就,即是明證[14]。②模糊性——六淫體系之失。從目前來看,傳統六淫框架對實質病因的認識是模糊和混亂的,氣候因素和微生物因素交雜。如暑邪,確為高溫氣候致病,如熱射病之類。而傷寒、溫病之類,則為微生物致病,古人莫知其源,指為氣候。兩者混為一談,造成對真正病因認識的模糊。近代祝味菊先生獨具慧眼,對六淫邪氣的理論提出有機邪氣與無機邪氣的認識[15],但可惜在中醫學框架內未獲得進一步發展。

六淫的審證求因在本次新冠的實踐中也顯示了其模糊性。如對新冠病因的認識具有如寒濕疫、濕熱疫、溫熱疫等多個觀點[16],中醫學術屆紛爭不休。“因”由證出,則“因”隨證變,雖然這并不影響個體的辨證論治,但在推廣上存在困難。且對于沒有明顯臨床癥狀和體征的無癥狀感染者,該體系就無法進行辨證認識、治療,對于傳染病而言更重要的傳播管理更是無從談起。

4 總結

綜上所述,戾氣學說為先導的微生物病原學在疫情中具有針對性強的特點,以此為指導的病原檢測、疫苗研發和疫情防控發揮了重要的作用,但也具有滯后性和難以特效消滅病原的局限性。而以六淫理論為代表的辨證論治體系,則有普適性,可以及時予以治療,但其缺點在于難以據此研發針對病原的特效藥以及據此進行防控。

習近平總書記指出:“在這次疫情防控中,中醫發揮了重要作用,要及時總結經驗,加強科學論證,大力發展中醫藥事業,加強中西醫結合,不斷提高能力和水平”[17]。本文用意即響應號召,立足于當前時代,梳理戾氣學說與六淫學說的源流與得失,明確了這兩種認識與實踐的互補性,為中國的中醫藥事業發展添磚加瓦。