崔云教授基于形神合一思想辨治不育癥*

劉宏飛 張蔚苓 吳 駿

男性不育原因包括先天性發(fā)育異常、生精功能減退或障礙,也包括后天因素所導(dǎo)致?lián)p傷、生殖感染等。中醫(yī)學(xué)也較早認(rèn)識(shí)到先天、后天異常包括生物個(gè)體、環(huán)境、情緒等因素導(dǎo)致不育的現(xiàn)象。不育占整個(gè)不孕不育問(wèn)題的50%[1],不僅給很多家庭帶來(lái)困惑,同時(shí)也給患者自身帶來(lái)很多的負(fù)面情緒[2]。情緒應(yīng)激可以通過(guò)下丘腦垂體腎上腺軸及交感神經(jīng)軸等對(duì)機(jī)體產(chǎn)生神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫的影響,成為不育癥的重要因素[3]。全國(guó)第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、博士生導(dǎo)師、浙江省名中醫(yī)崔云教授從“形、神”入手分層干預(yù)不育癥,對(duì)于提高臨床療效有重要意義。

1 形神合一在生育過(guò)程中的體現(xiàn)

形與神是一對(duì)對(duì)立統(tǒng)一的概念,形神合一即《素問(wèn)·上古天真論》中“形與神俱”的另一種表述。崔教授認(rèn)為,形包括肉眼可見(jiàn)的臟腑、皮骨筋肉毛發(fā)、精血津液以及肉眼不可見(jiàn)的各類(lèi)細(xì)胞、精子等微小物質(zhì),肉眼可見(jiàn)者為外形,不可見(jiàn)者為內(nèi)形;而神主要指臟腑的功能活動(dòng)及其引發(fā)的精神情志活動(dòng)。《靈樞·本神》云:“生之來(lái)謂之精,兩精相搏謂之神”。生來(lái)之精為有形之實(shí)體物質(zhì),包括父精母卵,是神生的物質(zhì)基礎(chǔ)。崔教授認(rèn)為,在人周而復(fù)始的生命周期中,精卵結(jié)合即是“形與神俱”的發(fā)端,在形神對(duì)立統(tǒng)一的基礎(chǔ)之上,形健而神足,神足而形全,才能完成孕育生命的過(guò)程。生育者,必陽(yáng)道強(qiáng)健而不衰,陰類(lèi)應(yīng)候而不衍,陰陽(yáng)交暢,精血合凝,然后“血?dú)庖押?營(yíng)衛(wèi)已通,五臟已成,神氣舍心,魂魄畢具,乃成為人”。形為神宅,無(wú)形神無(wú)以附;神為形主,無(wú)神則形無(wú)以存。因此,崔教授非常注重形與神的問(wèn)題,強(qiáng)調(diào)夫妻雙方不僅外在形體、精卵健康,“形體不敝”,而且要內(nèi)在精神健康,包括對(duì)生育有正確的認(rèn)識(shí),做到“精神不散”,才能有助于“男女媾精”成功。

基于以上形神的兩方面,崔云教授認(rèn)為“形神合一”思想符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“生物-心理-社會(huì)”模式。隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展和工作壓力的增大,在不育癥中臨證中經(jīng)常出現(xiàn)“神可而形不可”和“形可而神不可”這類(lèi)形與神不和諧的患者,前者多見(jiàn)于外形不足或內(nèi)形不足,其一先天性生殖器異常或無(wú)精子癥,即中醫(yī)學(xué)所說(shuō)“五子”或“五不男”中的“天(男子先天性外生殖器或睪丸缺陷及第二性征發(fā)育不全)、犍(陰莖及睪丸后天缺損者)、變(兩性畸形)”,此類(lèi)非本文討論范圍;其二則由于飲食無(wú)度、缺乏鍛煉等原因?qū)е路逝帧⒏哐獕翰　⑻悄虿〉燃膊?或直接患有影響生育的疾病如高泌乳素血癥等等導(dǎo)致性功能障礙等影響交合者,即“怯(陽(yáng)痿)”和“漏(早泄)”,其三則是原發(fā)或繼發(fā)的弱精、少精等癥,也包括一些病毒、非典型病原體的感染,甚至化工原料、放射線等影響,導(dǎo)致精子等物質(zhì)基礎(chǔ)的“不足”,即“妒(陰毒不良)”。而后者則是往往本來(lái)身體健康,因?yàn)槟承┰虬l(fā)現(xiàn)化驗(yàn)單異常而懷疑自己的生育能力,或因?yàn)闀簳r(shí)不育而遭受家庭壓力、歧視等精神因素干擾,進(jìn)一步影響到生育[4]。形和神某一方面出現(xiàn)問(wèn)題,如若不能解決,久而久之往往會(huì)陷入一種惡行循環(huán),最終導(dǎo)致“形神俱不可”的狀況,加重不育癥或者相關(guān)疾病的發(fā)病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí),肥胖[5,6]、糖尿病、高血壓病[7-9],甚至是口腔疾病[10]以及不良情緒、壓力或長(zhǎng)期處于應(yīng)激狀態(tài)[11-13]等,均對(duì)人體內(nèi)分泌激素如促黃體生成素、睪酮、泌乳素等水平以及精子細(xì)胞形態(tài)、數(shù)量、活力等[14]質(zhì)量指數(shù)、DNA完整性等[15]產(chǎn)生負(fù)面影響,繼而導(dǎo)致不育癥的發(fā)生。

2 基于形神合一思想辨治男性不育癥

崔教授認(rèn)為中醫(yī)學(xué)已經(jīng)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)代或者更早時(shí)期認(rèn)識(shí)到先天發(fā)育異常、性功能障礙是導(dǎo)致不育癥的主要原因之一,特別是“妒”這一原因,雖然言之較為模糊,但也難能可貴。若先天內(nèi)外形不足,如先天發(fā)育異常、兩性畸形、基因異常、無(wú)精癥等等,實(shí)為萬(wàn)難。其他如性功能障礙等導(dǎo)致的不育癥,雖然治療上有“男子在精,無(wú)非不足而然”之論,但結(jié)合臨證實(shí)際,要辨其在形在神。在形者,補(bǔ)不足或去有余,且形有余者多,如肥胖痰濕、濕熱之質(zhì)患者較多,腎虛、氣血不足者少;在神者,調(diào)其神,工作生活壓力大,并且人們對(duì)生殖健康的重視以及可能存在的不合理的理解,造成形神的背道而馳,需要告知以敗,語(yǔ)之以其善,導(dǎo)之以其所便,開(kāi)之以其所苦;或兼調(diào)其形神,法于陰陽(yáng),和于術(shù)數(shù),飲食有節(jié),起居有常,不妄作勞,形與神俱,達(dá)到臨證治療不育癥的目的。

2.1 養(yǎng)形

2.1.1 控制體質(zhì)量養(yǎng)外形對(duì)于“神可而形不可”的患者,一般主要以調(diào)養(yǎng)形體為主,但崔教授強(qiáng)調(diào)此處的“養(yǎng)”應(yīng)理解為“和”或者“通”之意,不可簡(jiǎn)單的理解為“補(bǔ)養(yǎng)”,而且臨證中的“形不可”多為“有余”狀態(tài),常表現(xiàn)為濕熱證,或濕熱中阻或濕熱下注,常因多食膏粱辛辣厚味、濫服補(bǔ)藥或他醫(yī)投其所好,濫用強(qiáng)腎之劑。患者可見(jiàn)形體肥胖,易頭頸汗出,時(shí)感乏力頭暈,納可,口黏口苦,大便黏滯,舌紅苔白膩或黃膩,脈弦。可表現(xiàn)為一種或多種代謝性疾病,或有陽(yáng)痿、早泄等性功能障礙。崔教授臨證常予濕熱中阻者葛根芩連湯;口苦便秘或大便黏滯不暢者,予大柴胡湯;肝經(jīng)濕熱明顯,會(huì)陰部潮濕者,龍膽瀉肝湯等加減;對(duì)于脾虛而濕盛者,多以參苓白術(shù)散加減。

但臨證對(duì)于確有腎陰虛或者腎陽(yáng)虛患者,應(yīng)當(dāng)別論,患者多見(jiàn)消瘦、納差、便溏、虛熱或畏寒、盜汗或自汗,同房時(shí)陽(yáng)痿早泄,甚至自覺(jué)精薄腰冷,臨事不堅(jiān),交接無(wú)力,或流而不射,或夢(mèng)遺頻頻,或小便淋澀等等,舌脈當(dāng)與證相對(duì)。腎陰虛者知柏地黃丸加減,夢(mèng)遺頻繁者三才封髓丹加減,可重用熟地黃、山萸肉等,稍佐陽(yáng)藥;腎陽(yáng)虛者金匱腎氣丸、五子衍宗丸等加減,甚者加血肉有情之品;陰頭寒冷者,桂枝龍骨牡蠣湯加減。其他亦常用圣愈湯、補(bǔ)中益氣湯等等。但總觀臨證中,虛者僅占十之一二,因此辨證需詳細(xì)為宜,切勿投患者之喜好而處方。補(bǔ)益方中常用川芎、當(dāng)歸行氣解郁,黃芩、連翹清熱,五味子、菟絲子、紅景天、大棗補(bǔ)益精氣,枸骨葉、女貞子、墨旱蓮滋陰清虛熱。不管對(duì)于虛證或者實(shí)證的患者,崔教授均主張多運(yùn)動(dòng),已證明科學(xué)合理的運(yùn)動(dòng)、包括導(dǎo)引以及各種方式的減重都是提高精子質(zhì)量的有效措施之一[16,17],而對(duì)于陽(yáng)痿、早泄患者則可常做提肛納氣等運(yùn)動(dòng)。

2.1.2 趨利避害保內(nèi)形精子及其質(zhì)量是孕育生命過(guò)程中的重要一環(huán),精子的異常形態(tài)如精子頭部變形,尾部斷裂、雙尾、卷曲等等都會(huì)影響胚胎的發(fā)育[18]。臨證治療男性不育癥,崔教授十分注意患者工作生活環(huán)境,規(guī)避環(huán)境中的毒害對(duì)精子的影響,畸形的精子,可能和無(wú)癥狀生殖系統(tǒng)感染、微量元素缺乏等有關(guān)。現(xiàn)代意義上的聲光電、高溫、酒精、油漆化工、輻射、棉酚等均可以屬于毒類(lèi),同時(shí)也注意病毒、非典型病原體感染對(duì)于生育的影響。對(duì)于前者需要積極的去避免,對(duì)于后者應(yīng)積極治療并注意避免傳染。治療上,一方面要避免外來(lái)感染,另一方面通過(guò)調(diào)理體質(zhì),增強(qiáng)免疫力,必要時(shí)中西醫(yī)結(jié)合藥物治療。對(duì)于弱精、少精者,看其虛實(shí)調(diào)處,不可見(jiàn)其“弱、少”而亂投補(bǔ)陽(yáng)藥物,仍需在辨證論治的基礎(chǔ)之上加減運(yùn)用,氣虛、陰虛、陽(yáng)虛者伴見(jiàn)痰濕內(nèi)阻者,本虛標(biāo)實(shí)者,多先治其標(biāo),緩補(bǔ)其本,或標(biāo)本同治;如有痰濕或濕熱之邪明顯者,往往先祛實(shí)邪,邪去大半,再補(bǔ)其虛。對(duì)于非典型病原體感染,于辨證基礎(chǔ)之上多用豨薟草、徐長(zhǎng)卿、土茯苓等;同時(shí)也避免使用影響精子活力的中藥,如雷公藤、蚤休、地龍等。

2.2 治神對(duì)于“形可而神不可”者,主要要減輕其精神壓力,做好解釋工作。《靈樞·本臟》 所說(shuō):“志意者,所以御精神,收魂魄,適寒溫,和喜怒者也……志意和,則精神專(zhuān)直,魂魄不散,悔怒不起,五臟不受邪矣”。如七情過(guò)極,原因或來(lái)源于家庭,或來(lái)源于醫(yī)院。一方面對(duì)于檢查報(bào)告的不理解,心理負(fù)擔(dān)過(guò)重,一方面對(duì)于不明原因不育的焦慮,四處求醫(yī),精神上長(zhǎng)期受到不良的刺激,或長(zhǎng)期憂郁不樂(lè),都足以引起內(nèi)臟功能氣機(jī)紊亂,氣血不和,陰陽(yáng)失調(diào),以致影響到生育功能。

此類(lèi)患者就診時(shí)往往陪同人員較多,神情恍惚或悶悶不樂(lè),甚至當(dāng)場(chǎng)情志失控,對(duì)于醫(yī)生的問(wèn)診往往家屬代訴或本人又常常答非所問(wèn),或一直強(qiáng)調(diào)某件事情或某個(gè)檢查結(jié)果,崔教授認(rèn)為此類(lèi)患者病程較短者,肝氣郁結(jié)程度較輕,無(wú)化熱化火表現(xiàn),伴隨癥狀不明顯,一般做好解釋工作,予心理疏導(dǎo)加用疏肝解郁藥物,處方上以疏肝解郁為主,小柴胡湯、四逆散、柴胡疏肝散、越鞠丸,或柴胡厚樸湯等,大多數(shù)效果良好。而對(duì)于病程較久的患者,如有前列腺炎、精索靜脈曲張患者,四處求治無(wú)果,尿頻尿急或腹股溝處癥狀反增,又擔(dān)心其引起性功能障礙,心理壓力日重,最終反出現(xiàn)陽(yáng)痿等導(dǎo)致不育癥等。臨證常見(jiàn)焦慮急躁,肝氣郁結(jié),繼而出現(xiàn)郁而化熱,日久則悶悶不樂(lè),精神恍惚,心神不寧,甚至出現(xiàn)軀體形式障礙等癥,伴隨癥狀常有納差、口干口苦、寐差、舌紅苔薄脈弦等,崔教授認(rèn)為肝郁化熱化火、瘀血阻絡(luò)是不育癥的另一個(gè)重要關(guān)鍵所在,臨證常用處方即為仲景之四逆散等加減,同時(shí)要注意分清病位虛實(shí),往往以黃芩、連翹等以清熱;蒼術(shù)、川芎、當(dāng)歸等辛溫,仿越鞠丸之意行氣開(kāi)郁;化熱傷陰者加麥冬、生地黃、五味子、石斛等;濕熱在下者加秦皮、黃柏、薏苡仁等;血瘀者則加丹參、雞血藤等;焦慮抑郁明顯者,必要時(shí)可給予西藥抗焦慮或抗抑郁治療。

2.3 形神共養(yǎng)形和神在男性不育癥中往往扮演一對(duì)互相促進(jìn)的角色,臨證中“形不可且神不可”的患者亦較為多見(jiàn),此類(lèi)患者病程較長(zhǎng),往往從小疾開(kāi)始逐漸成為大病,多思善慮,反復(fù)檢查,特別喜歡結(jié)合網(wǎng)絡(luò)自我診斷,結(jié)果陷入一種形和神的相互對(duì)立的惡性循環(huán)中,身體上不適感引起對(duì)自身健康的懷疑,各項(xiàng)檢查未見(jiàn)異常反而導(dǎo)致對(duì)醫(yī)院醫(yī)生的不信任,思慮和疑惑加重,寢食不安,繼而再加重軀體上的不適感,如此往復(fù)循環(huán)逐漸加重。崔教授認(rèn)為此類(lèi)患者往往形體消瘦,雙目無(wú)神,善太息,夜寐不安,或喉中異物感明顯,或有臍下悸動(dòng)感,舌像不一而足。對(duì)于形神俱病者,往往需要治神與養(yǎng)形同步,但認(rèn)為治神為先,要使患者在對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí),再樹(shù)立其戰(zhàn)勝疾病的信心,正如《素問(wèn)·寶命全形論》中說(shuō):“一曰治神,二曰知養(yǎng)身……形弊血盡而工不立者何……神不使也……精神不治,故病不可愈”。對(duì)于四處求醫(yī)者,也要建立醫(yī)患之間的信任感,而解郁的重要方法之一即做好心理輔導(dǎo),樹(shù)立正確觀點(diǎn)觀念,處方時(shí)則隨證治之,常用如桂枝龍骨牡蠣湯加五味子、仙鶴草、茯苓、黨參、百合、遠(yuǎn)志、焦梔子、合歡皮、珍珠母等。藥后患者自覺(jué)有效者復(fù)診往往頗有喜色,崔教授仍告誡之心態(tài)仍要平和,病久非短期能除,不可急于求成。

2.4 醫(yī)案舉隅張某,男,36歲,婚后2年未育。性生活正常,形體偏胖,口氣重、口苦口干,納可,寐可,大便黏滯不暢,小便正常,舌紅苔黃膩脈弦滑。精液常規(guī)檢查示“弱精”。予大柴胡湯加鬼箭羽、澤瀉、川萆薢、五味子。處方:枳實(shí)10 g,姜半夏10 g,柴胡10 g,生白芍15 g,干姜6 g,黃芩15 g,大黃(后下)10 g,鬼箭羽15 g,澤瀉10 g,萆薢15 g,五味子10 g。7劑。并囑其多運(yùn)動(dòng),控制飲食,思想上不要受“弱精”的影響。大柴胡湯多適用于壯實(shí)型體質(zhì),其方證總體表現(xiàn)為性格急躁、口干口苦、脅肋脹痛、腹脹便秘。此類(lèi)患者多喜肥甘厚味,或有代謝綜合癥病史。此類(lèi)患者正氣不虛,平素生活習(xí)慣不良導(dǎo)致體內(nèi)濕濁、濕熱蘊(yùn)結(jié),氣機(jī)不暢,或致陽(yáng)事不舉,或精液疏泄不利等等。大柴胡湯開(kāi)郁瀉火、逐濕降濁,能導(dǎo)濕熱痰濁邪隨大便而出,從而達(dá)到氣機(jī)調(diào)暢。二診時(shí)自訴服藥后口苦等癥皆減輕,大便溏薄,每天如廁2～3次,排便通暢,自覺(jué)周身輕松,精神轉(zhuǎn)好,無(wú)乏力等不適,舌紅苔白轉(zhuǎn)薄脈弦。仍以大柴胡湯加減,前后服藥1個(gè)月余,大便逐漸成形,舌苔變薄,再以歸芍六味加黃芩、大棗續(xù)進(jìn)。后復(fù)查精液常規(guī)示“未見(jiàn)明顯異常”。仍囑其注意作息、減重,中藥可間斷服用。后添一子。

3 小結(jié)

目前隨著社會(huì)的發(fā)展,肥胖、糖尿病、高血壓病、高尿酸血癥等疾病的年輕化以及社會(huì)、工作、家庭環(huán)境等壓力之下個(gè)體處于長(zhǎng)期應(yīng)激狀態(tài)下,“形神俱疲”,均可以導(dǎo)致不育癥的發(fā)生,且兩者可以相互影響。對(duì)此病以及相關(guān)影響因素需要有正確的認(rèn)識(shí),積極治療疾病狀態(tài)或改善亞健康狀態(tài),有利于各種壓力的緩解,同時(shí)情緒心理壓力的減輕也有助于疾病的控制,最終能提高受孕的幾率,有助于不育癥的治療。因此重視形神合一,從形神入手,通過(guò)養(yǎng)形治神,形神同治,阻斷形神不適的互為影響,為提高不育癥治療效果提供臨證思路。