從感而遂通淺談系統思維在中醫思維能力培養中的影響

劉凌云 嚴 燦 吳麗麗

系統思維是一種把事物或現象始終當作一個整體或系統加以觀察思考的思維方式。系統思維認為整體由各個局部按照一定的秩序和規律有序組織,其特點是通過關注事物要素之間的廣泛關聯性,來考慮各部系統化組成的有機整體性,使對整體性能的認知不同于或大于各要素性能相加之和[1]。重新審視系統思維的性質和特點,對于提升中醫臨證思維能力有著重要作用和意義。茲分述如下。

1 感而遂通與系統思維的形成

1.1 感而遂通 促成生命系統形成的條件《系辭傳》中講到:“易,無思也,無為也,寂然不動,感而遂通天下之故”。此句始之于易,實則講的是天下大道。其中很關鍵的四個字——“感而遂通”。“通”是結果,要想通達天下萬物,需要向內求,即一方面無思也無為,寂然不動,另一方面必須要借助“感”來實現“通”達萬物。

感是什么?《易經》下經開首的第一卦咸卦彖曰:“咸,感也”。咸卦反映的就是“感”的交流和溝通過程。咸卦上兌下艮,兌為澤、為少女、為陰,艮為山、為少男、為陽,陰上陽下,“柔上而剛下,二氣感應以相與,止而悅”。咸卦正好形成交互感應之象,一如少男少女之初相見眼神交流的一瞬間,觸發了“感”,才有一見鐘情、心心相印。“天地感而萬物化生,圣人感人心而天下和平。觀其所感,而天地萬物之情可見矣”。由彖辭的這段文字,不難看到剛柔、男女、天地等異氣之間的相互作用是通過“感”來實現的。再比如《周易·系辭傳》曰:“天地氤氳,萬物化醇;男女媾精,萬物化生”。天地、生命成一大系統,必須有內部的氤氳、媾精之感——感應交流互動,方能達到一種自穩狀態,形成天地系統或生命系統,而系統內部自發自覺的“感”的延續,又是促成天地或生命系統不斷發展變化的內源動力條件。

“感而遂通”強調了生命系統的源動力始于內部,這與中醫系統思維對于生命現象的理論認知及治療理念是相契合的,正因為生命系統的根本力量源于內部,因此“以平為期”調節系統的自穩態平衡就是解決生命失序或疾病發生的最終方向,反求諸己向內求,正是中醫臨證思維的最終施治方向。而現代醫學的思維方式恰恰相反,認識上重視結構與成分,注重靶向、針對、精確;治療上向外尋找解決病患的源頭和根本。

1.2 系統與還原 對待生命系統的不同方式西方近代科學,特別是西醫學以還原論思維作為主流思維方式,影響著醫學的發展。美國物理學家卡普拉指出:“這種還原論的態度根深蒂固地滲透到我們的文化之中,以致經常被看作科學的方法”。美國社會學家托夫勒指出:“在當代西方文明中得到最高發展的技巧之一就是拆零,即把問題分解成盡可能小的一些部分。我們非常擅長此技,以致我們竟時常忘記把這些細部重新裝到一起”[2]。但是,西醫還原論思維存在兩方面特性:一是無視生命系統,人具有世界上最復雜系統的復雜特性,還原論的精細化研究追求精細精準,但缺乏人的復雜性研究;二是無視人的元整體性,人是有機生命系統,不可分解不可還原。西醫還原論思維,把人還原為人體,分割為器官、組織、細胞、分子、基因等微觀形態要素去研究時,生命系統的整體性、復雜性也受到破壞,而且當微觀越來越清晰精準時,離生命的整體真相也會漸行漸遠。

中醫思維則是一種非還原性和反還原性的系統思維[3],盡管發展水平還是樸素的,但其是遵循天地自然包括生命現象的系統特性和規律,來理解并研究生命活動的思維方式。中醫的系統論思維是中醫學術的內在本質,是其學術特色和優勢的精髓與核心,在某種程度上和西醫還原論思維正好形成和諧互補。醫學史界的馬伯英指出:“中醫學的特點就在于研究對象的大系統化;研究方法的系統論形式”[4]。哲學界的劉長林指出:“系統思維乃是中國傳統思維方式的主干”[5],中醫系統論的研究者祝世訥則把中醫系統論研究擴展到醫學系統論與系統醫學的研究[6]。

2 系統思維表現在中醫思維方式中的幾個方面

系統性思維,也稱整體性思維。從整體性原則出發,強調事物內部及事物之間的相互關系和整合效應。中醫學運用系統思維,從整體和全面的視角和層次去認識生命系統的性質和功能狀態。具體來講,系統思維方式的特點主要體現在以下幾個方面。

2.1 元整體的不可分割性談及整體性中西醫都有,并非中醫領域所獨有。因而不少人存疑,西醫的八大系統也在講整體,為什么中醫要把整體觀念作為理論體系中的基本特點提出。其實中西醫關于整體的理解是有差異的。西醫學中所說的整體是合整體,從發生機制來看這種整體屬于組合系統,強調要素是基礎和本原,部分構成整體又決定整體,這種分化系統可組合可拆卸,這種認知回歸到生命現象則會認為整體的健康必須分解到部分才能尋找到解決的途徑和方法。比如胃酸多則抑制胃酸分泌,血糖高則降糖治療,有息肉即切除等。

中醫系統思維強調的整體性屬于元整體。元者,原也。這種整體觀建立在分化系統的認知上,就像人體本身就是天地宇宙分化產生的一個生命子系統。整體是前提、本原,整體起決定性作用,構成整體的部分或元素則是由整體分化而成,整體不可拆解或還原。一如《老子》所言:“道生一,一生二,二生三,三生萬物”。這就是一種分化思想的文化表達。元整體對待生命健康要以整體完整性作為根本和方向,整體內生態平衡是否有序穩定決定著健康的走向。即使是某個局部的異常也不能忽視整體的調節,比如癌癥的針對性治療并非一切了知,還要關注癌癥背后的整個生命狀態。正是因為對于生命系統整體和部分的認知差異,決定了2種不同思維在關注健康疾病時的重心完全不同,合整體的西醫偏重于部分和局部,元整體的中醫偏重于整體和全局。思維方式的不同也決定了2種醫學認識、治療疾病方面的方法和手段大相徑庭。

2.2 系統質的非加和性生命系統作為一個整體由部分構成,非加和性旨在說明人的整體和部分關系是復雜的,不等于簡單的部分之和。生命整體從系統思維來講,是從結構上整體由部分構成的加和關系,上升到功能表現上的非加和關系。加和關系體現的是西醫學的思維,整體由部分組合而成,對于部分的解析可以間接了解整體情況,所以各種實驗室檢查的數據指標和數值變化成為衡量身體是否出現偏差的標準,各種小樣本或單體研究作為生命本質的研究方向。

而系統思維的非加和強調系統質,系統質是包含了系統的整體規定性,是系統的整體屬性、功能、行為的反映,不能分解,一旦細化分解,其所蘊含的功能、屬性、行為就消失了。比如1956年石家莊地區暴發的流行性乙型腦炎,當時西醫束手無策,疫情迅速擴大。不得已求助中醫。名中醫蒲輔周參與救治辨為暑溫證,用白虎湯很快控制住疫情。2年后北京也暴發流腦,蒲老診查后認定為暑溫夾濕,遂改白虎加蒼術湯同樣取效。這里,暑溫病所表現出的氣血津液的變化以及反應出的證候就是整體水平上的一種系統質,如果單一拿出某個癥狀,比如發熱,或者病毒感染的實驗室報告,盡管數據真實可信,指標精準明確,但均為抽離的孤立要素,脫離整體均無法從根本上認識生命系統質病變的問題。

所以,當科研人員花費大量時間精力去研究白虎湯治流腦的藥理機制時,并沒有得到理想中的結果。因為選方用藥的思維切入點就不是沖著病原體來的,白虎湯中的每味藥以及白虎湯本身都沒有明顯殺滅病毒的作用。對于方劑而言,其整體功效并非單獨的藥物各自功效簡單相加之和(其藥味和藥量總數是由單味藥累加而成,數量上屬于加和關系)。白虎湯方中單味藥一旦從方中抽取出來單獨研究,就失去了藥物間因相互作用所形成的整體藥效綜合環境的影響。因為整個方子煎煮后所發揮的作用和功效并非單味藥功效和性能的總和,屬于非加和關系。所以,從藥理化學成分的角度去研究白虎湯能否殺滅流腦病毒的研究注定徒勞無功,但白虎湯或者白虎加術湯確實能在體內形成一種不利于流腦病毒生存的環境,可以調整因病毒入侵后多種病理介導因子產生的系列免疫反應及機體自身穩態的失調及自我損傷。大環境決定小氣候,中藥處方解決的不是單一的局部器質性實體病變或某種病原體的局部病灶,而是通過調整人體陰陽、暢達氣機升降、恢復臟腑平衡等病機變化,關注更高維度人體內環境整體情況和作用關系。

2.3 自組織的有序穩定性從系統思維的角度看,生命健康的本質是有序穩定,是一種自組織、高度有序的穩定態,也就是中醫講的“陰平陽秘,精神乃治”。強調生命系統的自組織,就是說生命系統有自發自覺的調整過程,這個啟動力或者說動力指令不是來自外部,是內源性自發自生的。人體本身就具備自我調節、自我修復、自我向愈的這樣一種能力。古人講“陰陽自和者,必自愈”,就是強調自身的這種向愈恢復能力。同時,自組織能力需要借助于開放系統才得以實現。比如說人“以天地之氣生,四時之法成”,就是指人需要通過和天地環境之間進行物質信息能量的交換,才得以維持個體內生態的有序和穩定。用《黃帝內經》的語言表述就是:“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤危。故非出入,則無以生長壯老已;非升降,則無以生長化收藏。是以升降出入,無器不有”。升降出入是氣機的4種表現形式。其中,出入可以理解為內外交換,升降則是內部交換。正因為有內部或外部的能量信息流動出入,才能維持自身系統的穩定有序。疾病的過程其實就是自組織性下降,不能有效地和環境間進行物質信息能量的交換而出現失穩失序的過程。中醫的氣化理論就是涉及物質信息能量的交換轉化以及體內流通的“感”的過程,《黃帝內經》《傷寒論》都在不同層次談氣化,用中醫特有的語言表達方式對交流轉化流通代謝等過程進行表述和闡釋。

3 系統思維改變中醫臨證思維方向的3個方面

系統思維作為一種思維方式,對于中醫臨證思維能力的正確培養有著深刻的影響。系統思維關注的焦點由局部轉向整體、由病因轉向病機關系、由外在干預轉向自身主導調節。具體闡述如下。

3.1 由關注局部病灶向整體效應轉變系統思維所揭示的元整體性表明,在臨床思維應用中整體調節的意義要重于局部調整。當病患出現在局部時,一定要放在整體失衡的背景下考慮。整體異常往往通過局部病患表現出來。思維認識決定處理方式,比如感冒后出現的鼻塞流涕,不是應用西藥止住鼻涕緩解鼻塞這個局部癥狀,也不能一味采用抗病毒、抗菌針對外源性病原體的微觀治療,而應針對疾病所引起的整體內穩態失衡后的整體變化來進行調整。如果身體整體表現出的是一種類似冬天的征象,比如流清涕、惡寒怕冷、咳嗽清痰、小便清長、舌淡苔白、脈浮緊,那就要用寒者熱之的思路將冬天的狀態扭轉過來。所以用方選藥以溫熱藥為主,比如桂枝湯、麻黃湯、小青龍湯之類,當整體狀態調整過來之后,局部的癥狀也會隨之改善。

3.2 由病因要素向病機關系轉變對待疾病,根據因果關系,直接理想化的思路是找到病因,針對病因進行治療就應該解決疾病。但實際情況是,即使針對明確的病因進行治療有時效果仍然差強人意。比如新型冠狀病毒肺炎肆虐期間,西醫針對新冠病毒采取的抗病毒對因治療效果并不滿意。問題出在哪里?其實仍然是思維方式的問題,病因強調的是病原微生物等實體要素,忽略了外在病因作用于人體之后機體作為一個系統,內在環境失調這一關鍵病理變化,而這正是中醫系統思維所關注的。病理因素作用于人體之后所產生的內部關系的紊亂或失調狀態,中醫是通過病機的概念來表述這個過程。中醫調節治療的正是機體內生態關系失調之后所發生的各種病理變化,比如關系失和表現為陰陽失調、氣血津液失調、邪正關系失調等方面。再比如,現代醫學研究發現幽門螺桿菌感染與脾胃疾病的發生和發展有著直接密切的關系,西醫通過殺滅細菌來改善脾胃癥狀,治療思維仍然是針對病原體這一始作俑者,而中醫則是通過健脾胃化濕熱改善脾胃內環境,內環境一改善細菌病原體自然失去定植條件而無法生存。

3.3 由施治于外對癥干預向深層次自主調節轉變明代張介賓《類經》注云:“凡治病之道,攻邪在乎針藥,行藥在乎神氣。故施治于外,則神應于中,使之升則升,使之降則降,是其神之可使也。若以藥劑治其內而臟氣不應,針艾治其外而經氣不應,此其神氣已去,則無可使矣,雖竭力治之,終成虛廢已爾,是即所謂神不使也”。這里的“神氣”“神應于中”,就是指機體自身自我調節功能,“使之升則升,使之降則降”則是機體自我調節后的結果呈現。

外來的一切有益或無益的作用因素,包括致病因素、治療手段,都會引發機體自主地做出反應,或排斥或適應,或能量增強,或能量衰減,之后機體再進一步作出處理和調整,表現出其自組織效應。病和不病均是自主反應,只不過疾病表現出的是一種排斥反應,針對這種負面反應,經過自主組織調節后再恢復健康則是做出的正面效應。如果失去這種自主平衡調節能力,“神”之不“使”“神氣已去”,縱使方法多樣,只能停滯于疾病的狀態,“雖竭力治之”,其效也枉然,無法再通過深層次自主調節恢復正常。一個有效的治療方案需要有效的治療手段或方法,同時還要借助于機體自身的機能調節才可以發揮最終效力。亦即“施治于外”的治療手段和方法,必須通過生命系統的自組織來完成。所以治療獲效與否的“內”在決定因素就是機體自組織性或者說自主平衡調節能力,自組織能力是生命的本質。在疾病的治療及恢復過程中關注人這個主體因素的反應和變化至關重要。

清代李冠仙講:“氣虛者宜參,則人之氣易生,而人參非即氣也;陰虛者宜地,服地則人之陰易生,而熟地非即陰也。善調理者,不過用藥得宜,能助人生生之氣”。在治療用藥上古人能夠認識到深層次自主調理機制的內涵,不是表面上的“氣虛補氣,陰虛滋陰”,而是通過合理用藥,激發人體生生之氣,促進機體自組織、自我調節能力最大程度地發揮。

這種向主體深層次自主調節方面的關注對于臨證思維的影響意義深遠。在治療上不能代替人體做“越俎代庖”之事,而應適當引導啟動人體自身的自組織能力,或者借助各種方式手段推進人體最大效力發揮其自組織、自主調理之機能,促使身體內部的失衡狀態不斷向著有序穩定方向轉化,也就是達到“陰陽自和必自愈”的效應。當然這個深層次自調節過程有急有緩,有輕有重。輕者如徐大椿在《醫學源流論》中談到:“病有不必服藥論……病之在人,有不治自愈者……其自愈之疾,誠不必服藥”,輕者完全可以不藥而愈,此類情況完全依賴自身自愈能力的實現。再者,治療上《黃帝內經》提到:“故善用針者,從陰引陽,從陽引陰,以右治左,以左治右”[7],相較以痛為輸的局部治療,盡管同樣是用針施以外治,但前者“同氣相求”的臨證思維更深邃靈動,更強調內在的人體自組織能量的激發和調動。

當然生命系統自主調節能力的難易程度、時間周期有差別,大部分需要借助于外在的治療手段共同推進,如何最大程度激發人自調節能力的機制并應用于臨床也需要繼續進一步挖掘和研究。

4 總結

西醫學和中醫學對待生命、健康與疾病的認識和研究大相徑庭,甚至在某些方面存在較大隔閡和不可通約性,根源就在于思維方式的差異。某種程度上作為和西醫還原論思維形成互補的中醫系統思維是中醫學術的精髓與核心,它強調元整體的不可分割性、系統質的非加和性以及自組織的有序穩定性。中醫的臨證過程應實現由關注局部變化轉向關注整體效應、由關注病因要素轉向關注病機關系、由關注外在干預轉向自身主導調節等方面轉變。加強系統思維的中醫臨證思維能力培養,可以對生命系統的深度認識及中醫臨證綜合療效的提升有著重要的意義和價值。