沈智理基于“寒溫并用”治療潰瘍性結腸炎經驗

★ 郝夢茜 沈智理（.湖南中醫藥大學 長沙 4008；.湖南中醫藥大學附屬岳陽醫院名醫堂門診部 湖南 岳陽 44000）

潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種慢性非特異性腸道炎癥性疾病，以腸道黏膜連續性、彌漫性病理改變為主要特點，病變部位主要在大腸黏膜和黏膜下層，很少深入黏膜肌層［1］，發病者以青中年人群為主［2］。UC的病因目前尚不明確，認可度較高的發病機制是與遺傳、環境、免疫等因素有關［3］，以慢性、反復性發作的腹痛、腹瀉及黏液膿血便為主要癥狀［4］。近年來，我國UC的發病率呈現上升趨勢。UC的治療現主要以控制炎癥反應與對癥治療為主，臨床上常用氨基水楊酸制劑、糖皮質激素和免疫抑制劑等藥物，但這些治療僅可短暫控制病情，且藥物副作用較多，不宜長期使用［5］。中醫藥在治療UC上有顯著特色，并具有副作用小、療效好等優勢。

沈智理主任醫師是湖南省名中醫，全國優秀中醫臨床人才，從事消化內科臨床工作30余年，對UC的診治有其獨到的學術觀點。沈師認為，UC在臨床上多為脾陽虛與濕熱并存，正虛難以抗邪，故纏綿難愈、反復發作是UC的一大特點。筆者有幸跟診沈師獲益匪淺，現將其治療UC的臨床經驗整理如下。

1 病因病機

根據UC的臨床表現，該病可與中醫學的“痢疾”“久痢”“腸澼”“腸風”“注下”等相對應［6］。《太平圣惠方》云“風冷熱毒，搏于大腸，大腸既虛，時時下血”，沈師在繼承此觀點基礎上參以己見，認為潰瘍性結腸炎多是虛實、寒熱錯雜，基本病機為脾失健運，氣機阻滯，水濕不化，濕遏熱伏?，F代人或飲食不潔，嗜食辛辣、生冷，或情志失調，亦或藥石所傷，皆可致正氣受損，正氣既虛，邪之所湊，濕熱交蒸而成痢。由于個人體質不同，日久濕邪從寒化，或從熱化，最終可導致寒熱錯雜，甚至可累及于腎。有學者認為，濕熱蘊結大腸，久瀉則無火，日久而成寒熱錯雜［7］，與沈師對于UC病機的認識不謀而合。而有關UC證型的研究也發現，輕中度UC以濕熱下注、脾虛氣滯證為主，中后期則多見寒熱錯雜證［8］。

2 臨證經驗

唐代孫思邈基于“寒熱錯雜”理論，提出治療“痢疾”首當寒熱同調、溫下破積［9］。沈師在繼承醫家觀念的基礎上，認為UC常表現為本虛標實、寒熱錯雜，專于溫陽，火熱之邪容易循經上犯于心；專于清利，苦寒太過，又易損傷脾土。因此在總結臨床用藥規律后，沈師取烏梅丸、駐車丸及四君子湯寒熱并用、健脾止瀉之義，自擬清溫止瀉方（黃芪30 g、當歸10 g、黃連6 g、烏梅炭10 g、仙鶴草30 g、陳皮10 g、茯苓20 g、白術10 g、蒼術10 g、白芍10 g、炮姜10 g），多以此為基礎方，靈活運用寒熱并調之法，辨發病之病機、病勢、病位，以此調整用藥。

下利膿血者，初多因濕熱下迫大腸，日久調養不當，氣血津液虧損，而成正虛邪實。正虛者，或以脾氣虛弱，或為脾腎陽虛；邪實者，多為濕熱交阻，治療上以寒熱并用，以苦寒燥濕清濕熱，辛熱之品溫補脾腎，使寒熱升降調和，痢下得止。

2.1 以“寒”治之

沈師認為，濕熱既是病因，也是UC的關鍵病機。濕熱下注腸道，相互搏結，日久氣血瘀阻，阻于腸道，不通則發為腹痛；濕熱熏灼腸腑，使腸垢不爽，損傷脂膜，則見下利膿血。當出現UC時，腸道黏膜會受到損傷，從而影響腸道上皮細胞的通透性，細菌等有害物質則可通過通透性下降的腸道上皮細胞轉移到黏膜和黏膜下層，釋放大量的炎癥因子，從而引起腸道黏膜炎癥［10］。以黃芩湯或芍藥湯等加減可清熱燥濕、行氣活血［11］，除血中之瘀阻。沈師喜用黃連、黃芩等藥物，力專燥濕制熱而走中焦。藥理學研究表明，上述方劑及藥物恰好可以起到保護腸道黏膜、抗炎以及調節腸道菌群的作用［12-13］。相關研究也表明，黃芩湯可以減少有毒物質進入結腸，從而減少結腸損傷［14］。濕熱蘊于腸內，日久腸脈絡受損，血溢于外，表現多以膿血便為主，內鏡下可見腸黏膜充血水腫或糜爛，出現血管模糊或消失，黏膜接觸即可出血［15］。此時可加仙鶴草、地榆、敗醬草、白頭翁、秦皮等藥物入血分，清血分之熱，涼血止血，使血循于脈中而腸道靜。若以大便次數增多為主兼夾膿血者，用蒼術、馬齒莧、仙鶴草、白芍等，蒼術行于中焦而不守，其性偏燥可祛濕；馬齒莧入大腸涼血止痢；仙鶴草兼以補虛，UC患者不論分期均可使用；白芍和血脈，養血止痛。中醫重在辨證，使用清熱藥物時需辨明熱邪偏盛的部位，當熱邪偏于上焦，常加黃芩、梔子、連翹等；偏于中焦可加黃連、石膏、知母之屬；偏于下焦則加黃柏等，用藥時需注意，苦寒太甚易傷脾陽。治療時應辨濕熱之偏盛，以舌苔脈象為辨證之要點：濕熱并重時，舌苔黃膩，脈象弦滑，見口干而不欲飲、肛門灼熱等癥狀，予黃連、茵陳、佩蘭等；濕重于熱，舌質淡，苔黃白膩或苔白中厚膩，不見口干等癥狀，予厚樸、草果等燥性藥物為主；熱重于濕，舌質紅甚至絳，舌苔黃膩或干，癥見小便黃赤、口干欲飲、尤喜涼，予仙鶴草、地榆炭、赤芍、黃連等。

2.2 治痢以“溫”

瀉痢諸證多表現為本虛標實、寒熱錯雜之象，用藥時宜溫運。李中梓《醫宗必讀·痢疾》云：“瀉皆成于土濕，濕皆本于脾虛。”［16］據此，沈師認為脾陽虛而濕邪生，而UC反復發作易致脾陽虧虛，日久失于運化，水反為濕，谷反為滯。清氣下陷，大便溏泄，時夾有未消化的食物，伴脘痞腹脹、形瘦體倦、面色不華。脾陽虛與濕熱之邪相伴而生，在治療時需同時兼顧，故在以苦寒之品清利濕熱的同時，常佐溫熱之品升和分化，如炮姜、白扁豆、蓮子、山藥之屬，或合用黃芪建中湯、理中湯、異功散等經典方劑溫中以健中焦之脾陽，正如《臨證指南醫案》所言“太陰濕土，得陽始運”［17］。久瀉可傷陰，此時治當予以甘寒藥物，如白芍、炙甘草、木瓜等。中氣不足，夾有食滯，瀉下食糜，治當消食導滯，多加山楂、神曲等。

久瀉則腎陽衰微，痢疾不愈，常自太陰傳于少陰，病久脾虛則無以運化水谷精微充養先天之本，而致命門火衰，丹田不暖，這也是UC的發展趨勢之一。此時患者可見畏寒怕冷、腰膝酸軟、滑脫不禁、久瀉不止，內鏡下多見腸黏膜粗糙顆粒樣改變，也可見自發性出血［18］，治療需散虛寒、固真陰，溫腎暖脾、澀腸止瀉，大補下焦元陽，多加肉豆蔻、肉桂、菟絲子等。肉桂補火助陽，引火歸元；肉豆蔻專旺心包之火，心包下接命門，心包火旺則命門不衰；菟絲子陰陽俱補，功擅偏陽。此時雖以脾腎陽虛為主，但仍有存在伏火的可能，故治療時仍需稍佐苦甘藥物解郁清熱，多予葛根、黃芩、薏苡仁等。

2.3 調脾胃為要

UC的病位在大腸，與脾胃密切相關。“邪之所湊，其氣必虛”，外邪乘虛侵襲，也可導致脾虛加重，運化無權更甚，故使脾氣健運亦為治療UC的一大重點，脾氣健則散津，水津四布，五經并行。“四季脾旺不受邪”，沈師常以人參、陳皮、白術等健脾益氣祛濕，復其運化之本，以此來對癥患者因脾胃氣虛而出現的乏力、食欲下降、腹脹等不適。人參、白術甘益脾土，陳皮醒脾燥濕，現代藥理學也證實，黃芪、黨參、白術可以在抗炎的基礎上起到緩解腸道損傷，保護腸道黏膜的作用［19-21］。若見腹部有下墜感、乏力等氣虛下陷之證則加大黃芪用量，再加升麻等益氣升舉。腸道氣機郁滯不行，下焦氣閉則見里急后重，此時多以性味溫和之行氣藥使大腸氣機宣通，檳榔、砂仁、佛手、木香之屬常效果顯著。多項研究證明，砂仁具有胃腸道保護、促進胃排空、抗菌和抗炎等功效［22］；木香烴內酯、去氫木香內酯可起到抗炎、抗潰瘍活性的作用［23］。

3 驗案舉隅

患者周某，男，43歲，2022年1月14日初診。主訴：腹痛、腹瀉、黏液膿血便半月余?，F病史：患者訴半月前勞累受寒后出現黏液膿血便，日行3~4次，伴腹痛腹瀉、肛門墜脹、里急后重感，直立時加重，休息時可稍緩解，腸鏡檢查診斷為潰瘍性結腸炎?，F癥：腹痛、腹瀉、黏液膿血便，每日3~4次，怕涼，納差，心煩，稍有乏力，睡眠一般，小便正常，舌質淡紅，苔黃膩，脈弦滑。中醫診斷：痢疾（脾虛濕蘊化熱，兼有氣滯）。治法：健脾益氣，清熱化濕，調氣行血。處方：黃芪30 g，茯苓20 g，陳皮10 g，白扁豆20 g，山藥30 g，炮姜10 g，仙鶴草30 g，白及15 g，砂仁6 g，厚樸10 g，芡實30 g，木香10 g，黃連6 g，蒲公英30 g，烏梅炭10 g，醋白芍10 g，炙甘草6 g，六神曲15 g，白術20 g，黨參20 g。10劑，每日1劑，分2次飯后溫服，每次150 mL。

2022年1月26日二診：服藥后，大便日行2~3次，膿血顯著減少，腹痛較前明顯好轉，里急后重較前改善，舌淡紅，苔厚膩、中偏黃。此時濕熱漸除，治以健脾理氣為主，祛濕為輔，稍予止血。處方：黃芪30 g，黨參20 g，茯苓20 g，陳皮10 g，炒白術15 g，蒼術6 g，黃連6 g，炮姜10 g，仙鶴草30 g，蒲公英30 g，石榴皮10 g，砂仁6 g，木香10 g，厚樸10 g，炒白芍12 g，麥芽30 g，炙甘草10 g。15劑，煎服法同前。

2022年2月8 日三診：患者大便未見明顯黏液膿血，舌質淡紅，苔薄黃，脈弦滑。治以補虛為主。處方：黃芪30 g，黨參20 g，茯苓20 g，陳皮10 g，法半夏10 g，黃連10 g，木香10 g，蒲公英30 g，炮姜10 g，仙鶴草30 g，白芍10 g，扁豆20 g，炒山藥30 g，槐花30 g，麥芽30 g，炒白術10 g，甘草6 g。15劑，煎服法同前。經治療1月余，患者諸癥向愈，大便逐漸成形，日行1次。隨訪1年未復發。

按語：吾師診察后認為，該患者半月前勞累受寒，寒邪直中，損傷脾陽，無法溫化寒濕，溫煦、推動功能失職。濕邪中阻，日久化熱，濕熱阻于腸道，濕熱并下損傷腸道脂膜，發為此病。患者雖有下利膿血、舌苔薄黃、脈弦滑等濕熱之象，但怕涼、納差為脾腎陽虛之征，里急后重明顯為腸道氣滯所致。故治療以寒熱平調為要，健脾與理氣缺一不可。

治療首先予清溫止瀉方，取其平調寒熱之用。寒邪中傷脾陽之象，以炮姜徐徐溫之；濕蘊日久化熱則以黃連、黃芩少許及蒲公英清熱化濕；黃芪、白術、茯苓、黨參共奏健益脾氣之功；砂仁、木香行腸道氣滯，《河間六書》云：“里急后重閉者，大腸氣機不宣通也。宜加木香、檳榔宣通其氣。”以木香、檳榔、砂仁等辛溫之品入藥，不僅理腸道之氣滯，也可助補脾之功，使腸道氣運通達，糟粕從魄門而出，寓“調氣則后重自除”之義；佐以白扁豆、陳皮、芡實健脾化濕；仙鶴草、白及、烏梅炭止血止痢；醋白芍柔肝，以防土虛木乘；六神曲健脾和胃，使諸藥補而不滯；炙甘草調和諸藥。二診、三診時，該患者膿血便癥狀明顯減輕，故減止血止痢藥物；治病求本，以健脾理氣為主，輔以祛濕，使濕有去路，佐以少量清熱藥物，以免濕熱留戀。

4 結語

UC病情較重，病機復雜，病程較長，沈智理教授治療該病有著豐富的臨床經驗，并深入鉆研經典，提出臨證當以平調寒熱為第一要義，以健脾益氣為關鍵，祛濕并行，佐以理腸道氣滯。以上總結的臨床辨證思路與用藥配伍規律，以期為UC的中醫辨證論治提供思路與參考。