中西醫結合“分階段”論治消化系統腫瘤思路探析

[摘要]"我國消化道腫瘤的發病率目前日益提高，消化系統腫瘤早期癥狀隱匿，但進展迅速，目前仍以西醫治療為主，中醫可全程配合減毒增效、延長患者生存期，改善患者生活質量。郭勇為浙派中醫名家，認為腫瘤的治療存在四個階段：圍手術期、輔助期、隨訪期、姑息期四階段，倡導以整體觀和“四階段”中西醫結合“分階段”論治消化道腫瘤“上病下取”療食管癌、“一心一慎”療胃癌、“辨病調氣”療肝癌、“固脾消積”療胰腺癌、“三根化裁”療大腸癌，同時結合地域、氣候、季節、飲食等相關因素因人制宜，臨床療效甚好。

[關鍵詞]"消化道腫瘤；中西醫結合；四階段；因人制宜

[中圖分類號]"R735.2""""[文獻標識碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.14.028

隨著飲食習慣的改變和生活節奏的加快，我國消化道腫瘤的發病率正在逐年提高，且趨勢逐漸年輕化[1]。消化道腫瘤早期癥狀隱匿，但隨著病程延長，各類并發癥增多，嚴重危害患者的生存治療及總生存期。近年來，中醫在消化道腫瘤各階段的治療中日益得到人們的重視，中西醫配合在消化道腫瘤各階段的應用也越來越廣泛。

1""浙派中醫溯源辨病總論

郭勇認為，腫瘤發生總體可分為內因和外因，在內多由臟腑氣血陰陽失衡，出現氣滯、血瘀、痰凝，除此之外，飲食、地域、情志等外因與內因相搏結，導致腫瘤的發生及進展。消化道腫瘤患者消化功能減弱，吸收能力下降，導致人體陰陽失調，總屬本虛標實之證。

消化道早期腫瘤以手術為主，術后根據實際情況輔以放化療以及靶向治療，晚期無法進行手術治療的患者以姑息治療以及對癥治療為主。郭勇首創中醫治療腫瘤“四階段、一盲區、二弱點”概念，將腫瘤患者整個治療的過程分為圍術期（術前術后）、輔助期（放化療期）、隨訪期、姑息期（晚期）分別論述，郭勇認為在腫瘤治療的“四階段”，患者的中醫辨體往往容易被忽視，在此過程，中西醫配合治療尤為重要。臨床常見的消化道腫瘤包括食管癌、胃癌、肝癌、胰腺癌、大腸癌，現將以上幾種常見消化道腫瘤的診治經驗分病論述。

2""消化道腫瘤分病論治

2.1""“上病下取”治療食管癌

中醫將食管癌歸屬于“噎膈”的范疇，但食管癌作為惡性腫瘤，當有別于單純噎膈[2]。食管癌的病機較為復雜，總屬氣結、痰凝、津虧三方面，與飲食偏好、地域相關性較大。郭勇倡導“上病下取”與“四階段論”相結合來論治食管癌，食管癌臨床雖表現為進食梗阻、吞咽不暢甚至嘔吐等局部癥狀，但其病位與胃、脾、肝、腎等密切相關，“上病下取”是以中醫整體理念為前提所確立的治法，是辨證求因、治病求本的體現。

食管癌在臨床上采取局部手術為主的治療原則，根據病理類型及手術分期結合放療、化療、靶向治療等綜合施治。在治療上除局部癥狀外需時時顧護患者整體狀態。圍手術期患者痰氣交阻，吞咽功能受阻，治療上予啟膈散加減潤燥降氣、開郁化痰，吞咽功能受阻明顯患者予加用威靈仙軟堅而消骨鯁，同時因手術損傷正氣，術后體質虛弱患者應適當用清補之品，適當加用生黃芪、太子參、生甘草等益氣生津；由于食管癌病理類型的特殊性，放療為食管鱗癌常用的治療手段。郭勇認為，放療為熱毒，導致患者陰液耗傷、津枯血燥，表現在臨床為咽干咽痛，舌紅苔黃少津，臨證常用沙參麥冬湯清養上中二焦、生津潤燥，加用川貝下氣化痰，茯苓可補脾利濕，丹參、郁金活血化瘀，輔以止痛；化療藥物損傷脾胃，造成患者脾氣虧虛，譴方上可予加味麥門冬湯益氣養血、健脾和胃。隨訪期以調整患者體質及營養狀況為主，四君子湯為主方根據患者體質調和陰陽。姑息期患者患病日久，遷延不愈，同時瘤體持續進展耗傷正氣，導致瘀血阻絡，氣機不暢，治療上予通幽湯養血活血、潤燥通塞聯合八珍湯氣血雙補。食管癌晚期氣機上逆出現嘔吐，郭勇常用桂附八味丸加減，意在使下焦水火相濟，取“腎火溫煦則脾胃無寒，腎水滋潤則上焦食道不干”之方義。

2.2""“一心一慎”治療胃癌

中醫將胃癌歸入中醫“胃反”、“噎膈”、“積聚”、等范疇。郭勇認為，胃癌病機以本虛標實，虛重于實為核心，胃癌患者往往脾胃正氣虧損日久致虛，樞機運轉受阻則標實之象漸顯。

郭勇基于胃癌的病理特性提出“四位一體”理念治療胃癌[3]，即正確認識胃癌的病理特性，掌握胃癌的最新治療方案，舌脈結合辨別患者體質，根據環境特點靈活用藥。在治則上以“一心一慎”為主?！耙恍摹奔匆越∑⒗須鉃楹诵?，“一慎“即慎用傷胃礙脾藥物。胃癌由于其疾病本身特征，導致患者消化吸收功能受到極大的影響，其惡病質、營養不良性消瘦的發病率顯著高于其他惡性腫瘤，在治療上要時時顧護胃氣。臨證用藥以參苓白術散、六君子湯、沙參麥冬湯等加減，淋巴結轉移較多的患者加用貓爪草、浙貝母、山慈姑軟堅散結；化療所致脾虛濕阻患者以二陳湯為主方，加用炒白扁豆、炒山藥、炒薏苡仁化濕健脾；放療以及化療后期陰血不足者，以益胃湯或沙參麥冬湯為主方，加用生玉竹、蘆根、鐵皮石斛等益氣養陰；鉑類、紫杉類等化療藥物引起的四肢末端麻木、針刺樣疼痛等不良反應，在辨證論治的基礎上，郭勇酌情加用丹參、紫草、白鮮皮等祛風止癢，四藤湯養血活血通絡，丹皮、赤芍清熱涼血等，以緩解手足綜合征。

2.3""“辨病調氣”治療肝癌

中醫將原發性肝癌概括為"“肝積”、“癥積”、“脾積”等，《諸病源候論》云：“診得肝積，脈弦而細，兩脅下痛，邪走心下……腹身無膏澤，喜轉筋，爪甲枯黑”[4]。郭勇認為肝癌病機屬正氣不足，濕熱蘊結，治療上以“分期論治辨病位，強調以調氣為主”。

目前手術和局部消融都是肝癌早期的主要治療手段，在圍手術期，因手術大傷脾胃之氣，治療上肝脾同治，扶正為本，治療上常予補中益氣湯、六君子湯等為基方，配伍白術、炒薏苡仁、炒白扁豆、炒山藥等益氣健脾，改善患者術后虛弱狀態，以耐受后期藥物治療。肝癌的化療期包括靜脈化療及肝動脈栓塞化療，此階段化療藥物導致腫瘤組織缺血壞死，中醫辨證以氣滯血瘀證為主，治療上以疏肝理氣、活血化瘀以及減輕化療藥物毒副反應為主，以柴胡疏肝散為主方，輔以丹參、赤芍祛瘀生新、活血消癥，川楝子、郁金、預知子等理氣散結。部分不適宜手術和化學治療的患者，予抗血管藥物行靶向治療，此階段主要以防治靶向藥物毒副作用，減毒增效為主，索拉非尼、瑞戈非尼等藥物常見不良反應有胃腸道反應、乏力及手足綜合癥等，乏力患者常用四君子湯、當歸補血湯等益氣養血，腹瀉者常用四神湯等健脾補腎澀腸止瀉，腹痛者加用川楝子、延胡索行氣止痛；皮疹及手足綜合征患者常加用生地、玄參清熱涼血，紫草、地膚子除濕止癢。肝癌晚期患者肝脾同損，中陽虛衰，患者出現肝區脹痛、腹水、嚴重影響患者生存質量，病機主要為正虛日久加上多種病理因素相搏結導致“正虛邪戀”，郭勇主張治療以“扶正為主，隨癥治之”，肝區脹痛明顯者，以理氣止痛為主，在扶正基礎上加用失笑散及延胡索、乳香、沒藥等行氣止痛；腹水嚴重患者在扶正基礎上加入大腹皮、豬苓、澤瀉、車前子等利水消腫；此外肝功能異常的患者，在西藥應用基礎上，郭勇常加用垂盆草、扯根菜、水飛薊改善肝功能。

2.4""“固脾消積”治療胰腺癌

因胰腺位于腹膜后，部位較深，周圍鄰近各大消化器官，故胰腺癌轉移率高，且早期起病隱匿，多數患者就診時已近晚期，手術切除率低，對放化療、靶向、免疫治療不敏感，故中醫在胰腺癌中西醫配合治療中的實際臨床價值較好。

胰腺具有“化而不藏”的特點，在治療上須著重在理脾，而濕、熱毒及濕熱毒膠結為胰腺癌發病關鍵，故在胰腺癌的治療總原則應在健脾理氣的基礎上清積化胰，理氣健脾、清熱化濕貫穿于胰腺癌的全程治療[5]。

因胰腺解剖位置的特殊性，術前患者常有焦慮、抑郁等情緒，郭勇術前常化裁應用柴胡劑、逍遙散等疏肝解郁、調暢氣機，兼顧扶正培本；術后正氣虧損，在此階段郭勇側重于整體調整，固護正氣，常予補中益氣湯加減，血虛者加用生黃芪、太子參等取其“氣能生血”方義，思其壅滯，加之少量佛手、綠梅花等調氣之品，使其補而不滯；化療期的中藥應用旨在增效減毒的效果，患者癌毒未清，同時脾氣受損，在調整中焦脾胃功能的基礎上適當配以清熱、化濕、解毒，臨證常予陳夏六君湯聯合“清胰化積”方加減，清胰化積方由白花蛇蛇草、半枝蓮、絞股藍、蛇六谷、白豆蔻等組成[6]，諸藥合用，發揮清熱解毒、化濕散結、理氣行瘀之功，便秘者加大黃、虎杖根、柏子仁通便潤腸；胃納欠佳者加六神曲、山楂、雞內金等開胃消積；無法手術及化療的晚期胰腺癌患者腫瘤進展迅速，此階段的患者會出現各種末期并發癥，黃疸者加茵陳、金錢草、青蒿、焦山梔利膽退黃；腹痛甚者加川楝子、延胡索、木香、八月札、香附行氣止痛；腹脹腹水甚者加大腹皮、厚樸寬中理氣，車前子、澤瀉、豬苓利尿通淋。

2.5""“三根化裁”治療大腸癌

大腸癌在中醫中大抵歸屬于“"腸積”、“"鎖肛痔”、“臟毒”等范疇。郭勇認為腸癌的發病在內多因正氣內虛，情志不遂所，外因飲食不節復加[7]。郭勇認為大腸癌的發生與患者的體質及生活環境、飲食習慣息息相關。腸癌患者多喜食肥甘厚味，且江浙一帶屬于江南濕熱之地，臨床上脾腎陽虛證出現的概率較小，故用藥上應區別于其他腫瘤。

腸癌目前仍以外科手術為主，手術方式多樣化，術前患者濕熱氣滯顯著，表現以實證為主，郭勇予“三根湯”（藤梨根、水楊梅根、虎杖根）合三仁湯清熱利濕，宣暢氣機；術后患者虛大于實，“三根”僅留藤梨根聯合六君子湯健脾益氣、燥濕化痰；輔助化療期正氣已傷而邪毒未盡，患者常表現為脾虛濕滯，常予參苓白術散聯合三根湯，在補益正氣的同時須兼顧抗癌解毒、標本兼顧，同時配合化療增敏減毒，時時顧護胃氣；由于放療對直腸黏膜的損傷，往往容易引起急性放射性腸炎，患者容易出現便秘、腹瀉、排便時肛周疼痛、肛門灼熱等局部癥狀以及口干口渴、惡心等全身癥狀。在臨證用藥上應當結合局部及全身癥狀，清熱解毒的同時益氣養陰，主方以沙參麥冬湯聯合三根湯，同時根據患者具體情況酌情加減用藥為佳；隨訪觀察期郭勇建議根據患者體質靈活調節用藥；終末期腸癌患者病久邪盛正衰，病損及本，出現消化道出血、腸梗阻、癌痛、惡病質等嚴重并發癥，本階段患者多表現為肝腎虧損、陰液耗竭，予六味地黃丸為基礎方進行加減，加入女貞子、墨旱蓮滋補肝腎、養血生精。

3""總結與展望

郭勇認為，在消化道腫瘤的診治中，應重視不同臟器的生理、病理特點，辨病與辨證相結合的同時需要將現代診療手段與患者所處“四階段”納入診療思路中，圍繞患者不同階段靈活辨證。在消化道腫瘤的圍手術期及輔助治療期，郭勇認為應當以現代治療手段為主，中醫治療為現代治療手段保駕護航，重點在平衡患者因手術及放化療所致的陰陽失調，達到恢復患者元氣，增敏、減毒的作用。隨訪期，大部分患者已完成前期的抗腫瘤治療，此階段的重點在于定期觀察、防復防變。中醫藥在隨訪期應當轉為治療中的主要角色，最大限度起到調理患者體質達到陰平陽秘、鞏固療效的作用；姑息期大部分患者存在帶瘤生存的狀態，往往伴隨惡病質、癌痛等并發癥，整體狀態以虛為主，邪盛正衰，西醫治療手段有限，中西醫在此階段不分主次，以延長患者生命、提高患者生存質量為主要目的。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

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（收稿日期：2022–12–13）

（修回日期：2024–03–03）

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