財會監督視角下的公立醫院內部控制建設

鄭雅丹 曾智海 徐雪琴 王歡 梁小蘭

目前通過財會監督發現醫院存在的主要問題

預算業務方面 當前公立醫院預算管理工作仍處于由“財務預算”轉變為“全員預算”的過渡期，部分醫院在預算管理制度內未明確預算管理的職責分工，無法實現有效的歸口管理和預算責任主體的落實。預算制度內容對業務細節未完全明確，未建立配套的流程圖，或雖建立了部分流程圖，但實際執行與流程圖存在出入。預算執行約束力有待加強，預算執行分析工作流于形式，未進行深入的全面分析。大部分公立醫院的績效目標編制、監控與評價的工作均由財務部門開展，并未落實到對應的職責部門，績效評價開展的質量不高，影響預算績效考核效果和預算績效目標的實現。

資產管理業務方面 資產管理制度不健全，制度的指導性和實踐性不足。各類資產的歸口管理部門也未及時跟蹤外部政策及內部管理的需要，有針對性地對制度內容進行更新。在資產管理業務流程中，藥品和耗材方面主要存在領用管理的問題，領用和出入庫程序銜接性不足，領用時間早于資產出入庫時間等。固定資產方面主要存在使用效率及盤點的問題，固定資產采購前設備論證不足，存在設備購置后閑置、使用效率偏低的情況，造成資源浪費。醫院固定資產體量大，且存在可移動的設備，資產內部調撥管理不規范加大了盤點難度，僅依靠人工盤點，耗時且準確性差。

合同管理方面 現行法律法規未專門出臺針對公立醫院合同管理方面相關的指引，在實際建設過程中沒有可以參考借鑒的范本，部分醫院制定的制度缺乏合同管理管控的關鍵內容。合同業務全環節動態管理需要信息系統的加持，部分公立醫院合同管理還停留在人工管理階段，無法適應合同管理的工作量，僅對合同進行簡單的臺賬管理，無法實現其他管理需求，與醫院的快速發展需求相悖。

基于財會監督視角的醫院A內控建設現狀

組織架構方面 醫院A現實行“大部制”管理，目前暫由醫院辦公室負責組織架構相關管理工作，但對組織架構的新增、變動、調整等程序暫無相關規定。同時，由于沒有明確的組織架構及管理程序，醫院內部管理信息系統科室字典設置未統一，與目前組織架構不一致。

制度管理方面 醫院A部分制度文件出臺時間較早，未根據上級相關規定及時更新，實際執行與制度文件規定存在不一致；同時，員工對制度的知曉度較低，制度的宣貫培訓有待強化。盡管A醫院現已出臺與修訂文件管理制度相關的通知，但在實際制度制定過程中，部門之間的溝通、制度之間的銜接性有待加強，制度革新速度遠不及實際工作內容的變化，部分已制定的制度與現行外部準則也存在出入。現行外部制度是財會監督工作開展的基準，醫院內部需建立合法、科學、規范的現代化管理制度，才能有效地履行監督管理職能。

業務流程方面 醫院A預算管理、合同管理等業務環節均通過線下開展，暫未建立完善的管理信息系統，且由于相關業務人員專業性不足或精力有限，相關工作未能精細化，未根據業務變化及管理的需求進行相關變革。在預算管理方面，預算編制與預算執行未充分關聯。業務事項事前申請環節，未關聯預算項目或未明確預算項目；費用報銷環節，由各部門經辦人自行填寫，預算項目的準確性較低，影響預算執行分析；在預算執行數統計環節，由財務科預算會計根據財務賬進行數據歸集，但財務記賬口徑與預算編制口徑無法完全保持一致，因此預算執行與預算編制存在“脫節”現象。在合同管理方面，缺乏合同信息化系統建設，當前醫院合同無明確分類、無統一合同編號，對合同監督履行力度不足，檔案管理分散。

信息系統方面 醫院A內部控制管理信息化基礎整體較為薄弱。目前，A醫院內部控制管理信息系統主要包括：企業微信（OA）、HIS、金蝶（用于資產管理及財務核算）及SPD耗材管理系統。主要信息系統之間基礎數據、信息的實時共享和互聯互通程度有待提升，部分信息系統運行功能有限。內部控制管理的信息化和智能化是公立醫院提升內部控制管理水平的內在要求，信息系統建設應考慮內控管理的需求，將內控管理手段內嵌于信息化系統中，起到內部控制事前管理的“守門員”作用。

醫院A內部控制建設及應用

針對A醫院的內控現狀，在財會監督視角下A醫院內控建設的主要內容如下：

組織架構建設及應用 明確組織架構歸口管理部門，醫院確定由醫院辦公室作為醫院組織架構歸口管理部門，人力資源部協助梳理醫院組織架構、牽頭明確醫院各部門職責。由組織架構歸口管理部門牽頭，職能部門協作，院領導參與決策，召開醫院組織架構討論會，討論會的重點內容主要包括：當前醫院組織架構現狀及存在問題，醫院組織架構設置的原則，醫院組織架構的層級，醫院組織架構科室編碼規則，醫院組織架構變動管理程序。

確定醫院組織架構后，持續保持動態管理，規范組織架構變動流程。組織架構變動需提請變動申請審批，在提請申請時需確定組織架構變動類型歸屬于“新增、調整和停用”中的哪一類，若歸屬于“新增或調整科室”，需明確科室層級、屬性，科室從屬關系，是否為單獨的財務（成本）核算單元及績效核算單元，如屬于“調整科室”這一類型的還需明確調整前科室名稱；若歸屬于“停用科室”類型，還需明確原科室人員、成本等歸屬至哪個科室，以便保持組織單元的一致性，為數據統計提供基礎依據。

組織架構變動的具體流程為：由歸口管理部門提出變動申請，提請分管院領導審批，審批后由院領導班子審議，審議通過后發文形成紅頭文件作為信息系統調整的依據。信息中心根據文件內容調整相關信息系統中科室組織架構并建立正確的映射關系，相關職能部門根據職責歸屬，負責對應調整本部門管理信息系統的歷史數據。

制度建設及應用 通過制度對標工作提出制度修訂建議，進行現有制度內容的優化。如優化對外合同、協議用章審批規定，調整為“合同會簽審批后，申請科室在企業微信上提交合同/協議用章申請，將審批完整的合同會簽審批表作為附件上傳，醫院辦公室印章管理崗復核確認后加蓋印章，并做好印章使用登記”；《合同管理制度》出于經濟內容及合法合規性的考量，調整合同示范文本確定流程，將新增格式合同文本內容審批調整為“審計科負責人及財務部負責人審核通過”等。

由相關責任部門對照修訂意見，重新梳理現有制度，查漏補缺，并對不符合現狀實際情況的制度或者與國家相關政策規定不符的制度及時進行修訂完善，明確經濟業務各環節的工作程序、時間要求、審批權限、責任劃分等，按照院內《修訂文件管理制度》的要求，規范醫院制度文件的分類、文件起草、審批、發布、修訂、廢止等流程，持續完善醫院內控制度體系。

業務流程優化及應用 業務層面重新調整優化流程，在預算管理方面，預算編審環節，各部門提供部門負責人及分管院長簽字確認版本預算表，財務科備案留存，作為預算執行階段的重要依據。二下批復后，對于存在金額或項目內容調整的，財務科及時與相關部門溝通，更新年初預算表。預算分解與下達通過《預算下達確認書》的方式進行，明確各歸口部門管理的預算項目及預算額度。在預算分解下達的基礎上，各歸口部門負責在預算執行環節，記錄預算項目的執行情況。定期組織預算執行分析會，各歸口部門和財務科雙向反饋預算項目執行情況。

在合同管理方面，明確合同分類，將合同分為三類，包括收入合同（外部單位給付對價）、支出合同（醫院給付對價）、非經濟合同（一般指戰略合作協議等）。根據合同類別進行編號，收入合同為S，支出合同為Z，非經濟合同為F，共三類合同。醫院在暫無信息系統的情況下，只采用一級編碼模式，如2023年5月，醫院接收A單位捐贈物資，與A單位簽訂捐贈協議，該協議為醫院發生的第90個合同，按照上述編號規則，該協議的編號為 S-2023050090。將現有合同會簽審批流程嵌入醫院OA中的限時審批信息系統，提高審批效率。重新建立合同臺賬，借助EXCEL公式設置合同到期提醒，強化合同監督效率效果。

信息系統建設及應用 調整醫院A內部控制關鍵信息系統內科室字典，由信息中心牽頭，與各職能部門協作，梳理醫院內部管理信息系統科室字典，根據確定的組織架構，優先梳理人力系統的科室字典，要求人力資源部協同人力系統廠家明確科室層級、屬性及科室從屬關系，建立最終的編碼規則，組織數據規范研討會，動員各系統對應的負責人，導出本系統使用的科室字典，以人力系統確定的組織編碼，分別填寫本系統與人力系統的映射關系。確定組織編碼一覽表后，各系統負責人對本系統無使用意義或重復的科室進行刪除；存在使用意義的科室，能修改名稱的則修改系統內的科室名稱，存在數據關聯而無法修改名稱的，則維護編碼一覽表后保持現狀。在日常運營中，若需要新增或調整科室，信息中心根據審批完成的科室變更文件，確定要修改科室信息后，在相關信息系統中修改科室信息，并維護正確的組織編碼一覽表，為相關管理需要提供準確的數據基礎。

基于財會監督視角的公立醫院內部控制建設的思考和建議

基于醫院A內部控制建設的實踐，可總結如下工作經驗：

第一，風險評估工作做細、做實是內控建設合理性和有效性的保證。風險評估應融入財會監督視角、遵循問題導向，為后續內控設計和實施提供全方位多角度的評估結果，保障基于評估結果的內控機制建議可落地執行。

第二，單位層面的內控建設應為公立醫院內控建設的首要內容。明確組織架構及各部門職責分工是醫院業務運行順暢的前提條件，在頂層設計之初，應遵照法律法規的要求，考慮醫院的現狀及長遠發展的需要，融入權力制衡和風險識別的觀念，建立決策、執行、監督三權分離的組織架構，才能有效保障醫院組織架構落地運行。

第三，內控建設項目組需由有相關業務經驗的專業人員組建，可以合理借助外部第三方專家的力量。在聘請外部專家時，除考量專家的項目實施經驗外，還需考慮專家的穩定性，因為內控建設的項目實施周期一般較長，由固定的人員全流程協同參與，有助于公立醫院內控建設的順利推進。

第四，對于信息系統基礎較為薄弱的公立醫院，內控系統化建設可以分步驟有計劃地開展。以建設智慧醫院為契機，結合醫院管理的迫切需求點，應充分考慮各經濟業務的關聯性、內部控制措施和業務流程，合理規劃和部署信息化建設。

作者單位：南方科技大學醫院