公立醫院內部控制體系建設優化探討

摘 要：規范的內部控制制度是提升會計信息質量及組織管理水平的有效措施，其對于醫院有效預防經營過程中的各類風險及增強管理能力有著積極作用。從我國醫院內部管理現狀來看，內部管理機制缺失或不完善已經成為制約公立醫院發展的一個主要原因，不利于其長期健康發展。為此，加強公立醫院內部控制對于當前我國公立醫院改革有著深遠意義。文章在闡述公立醫院內部控制體系建設重要性的基礎上，分析目前公立醫院內部控制體系建設的現狀，總結存在的問題，提出優化內部控制體系建設的措施，從而推進醫院經濟管理與運營管理的科學化、規范化、信息化水平。

關鍵詞：公立醫院 內部控制體系 建設優化 風險管控

中圖分類號：F233

文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2024）05-078-03

一、引言

財政部于2015年發布《關于全面推進行政事業單位內部控制建設的指導意見》，2017年發布《行政事業單位內部控制報告管理制度（試行）》的通知，要求各行政事業單位要通過增強及規范內部控制以提升內部管理水平，通過“以評促建”的方式，落實內部控制建設工作，同時要進一步建立健全廉政風險防控機制，以此為行政事業單位可持續發展提供必要保障。2020年國家衛生健康委和國家中醫藥管理局聯合發布《公立醫院內部控制管理辦法》，指出公立醫院要在發展中為達到預期管控目標，采取完善制度、制定措施及執行程序等過程，從而有效預防和控制經濟活動中的潛在風險。同時，為推動公立醫療機構加快補齊內部管理短板和弱項，國家衛生健康委和國家中醫藥管理局共同發文，在公立醫療機構中開展“公立醫療機構經濟管理年”活動，在通知中明確將內部控制管理納入管理重點內容進行考核;在2022年4月再次聯合發文，要求持續開展“公立醫療機構經濟管理年”活動，明確要進一步防范公立醫院經濟運行風險，狠抓風險環節，精準防控。公立醫院內部控制建設越來越受到國家和醫院的重視，推動內部控制建設對于規范公立醫院內部經濟和業務活動，建立健全科學高效的內部控制運行制約和監督體系，促進公立醫院服務效能與內部治理水平的提高發揮重要作用。

二、理論分析

公立醫院內部控制是指公立醫院在堅持公益性原則的基礎上，為實現安全、有效、可持續的運營目標，在單位內部采取自我調整、約束、評價和控制，對公立醫院經濟活動的風險進行防范和管控的一系列方法、措施、程序的總稱，并且內部控制是一個循環往復、不斷優化完善的過程，公立醫院應當針對內部監督檢查和自我評價發現的問題，對相關的制度、措施和程序進行持續調整、改進，使各項制度、措施和程序能夠適應新情況、新問題，在經濟活動風險管控中持續發揮積極的作用。公立醫院內部控制通過流程再造的方法，堵塞漏洞，細化流程與效率不高的環節，規范重點領域、關鍵崗位的崗位職責與運行流程、制約措施，推動業財融合與數據貫通，最終通過信息化固化規章制度，并得到有效執行。

三、醫院內部控制體系建設中存在的問題

（一）內部控制組織體系建設不完善

由于內部控制工作所帶來的經濟利益較慢或不顯著，導致醫院負責人對其重視度不高，沒有設立專門的內控管理部門，一般是把財務部門作為牽頭部門，狹隘地定義為財務內控制度，有些部門甚至認為內部控制就是財務的事[1]。首先，沒有設定專門部門牽頭風險評估、評價和監督工作，各業務部門配合度低，使得內控工作難以有效實施。其次，內部控制工作人員普遍專業性不強，不能建立健全流程化、規范化的內控機制，使得內部控制工作流于形式，難以充分發揮其應有的價值，不能給醫院內部管理產生預期效果。

（二）風險評估機制不健全

從我國當前公立醫院現狀來看，許多醫院并沒有形成較為完善且規范的內部控制風險評估機制，使得該項工作更多的是停留在紙面上，無法對內部控制建設情況和經濟業務活動進行風險識別和控制，缺失有效且系統的評估監督。

（三）內部控制評價與監督缺失

對內部控制開展評價與監督是保證內部控制能夠順利開展的有效手段。為此，應安排專門部門有計劃、有目的地對內部控制進行有效性評價與監督。但在實際工作中存在著內部控制評價與監督制度不完善，沒有設立專門的牽頭部門，沒有涵蓋醫院重要經濟活動及相關業務活動，并且關鍵崗位、重點科室、重要環節都缺失有效的監督管控措施，沒有深入挖掘業務層面的風險點和把控方法，沒有對醫院存在的問題提出整改方案及措施，將內控評價與監督真正落到實處。

（四）信息化建設水平低下

目前公立醫院內部管理信息化程度雖然有一定的提升，但其在具體執行中與內部控制信息技術的要求仍存在很大偏差，不能根據具體業務流程對授權審批的權限、范圍及流程進行把控，不能讓信息系統隨著業務和數據的變動實時進行系統控制，存在部門間要求不一致，信息不對稱，給醫院內部控制建設帶來了障礙。因此，需要運用科學、有效的信息化手段技術將各信息系統有效聯通，將管理要求和理念融入信息系統中，充分發揮出信息系統技術的強大優勢。

四、深入推進醫院內部控制體系建設的優化策略

（一）營造良好的內部控制環境

良好的內部控制環境是醫院開展內部控制工作及建立相關制度并推動其具體實施的前提條件，醫院管理層對該項工作是否重視會直接影響到內部控制體系的建立和開展效果，進而對醫院未來的發展產生重大影響。良好的內控環境要求領導層高度重視，建立內控組織機構，明確各部門職責，要有一支專業化的內控管理團隊，要掌握醫院管理、財務、業務、醫療知識，業財深度融合，要充分認識到內部控制工作是全員性的工作，這樣才能達到較好的風險管控效果。

（二）建立健全風險評估機制

建立風險評估機制，成立有專業牽頭部門牽頭的風險評估工作組，風險評估工作組要有效識別醫院存在的風險和薄弱環節，制定風險評估方案，根據風險評估方案深入到各業務科室的具體業務活動，對經濟業務關鍵環節和風險點進行梳理，識別和分析存在的風險，制定防范風險措施，將評估結果整理形成內部控制風險評估報告，提交醫院內部控制領導組審議，各部門要溝通協作、密切配合，共同完成內部控制風險評估工作。

（三）建設內部控制體系實施路徑

內部控制建設體系的完善程度及執行情況是當前評價醫院綜合管理能力的一個有效指標。公立醫院在日常管理中應對內部控制現狀及具體流程進行深入全面的分析研究，采取有效實施措施，進一步優化完善內部控制體系，以更好地適應醫院發展實際需要。

1.建立內部控制體系組織架構及明確管理職責。成立醫院內部控制管理委員會，由醫院負責人任主任，總會計師和其他副院長任副主任，相關職能科室負責人任委員。負責全院內部控制工作的組織領導，指導建立并完善內部控制體系，設立內部控制評估、建設、評價和監督工作組負責具體工作，并明確相應的職責職能。為確保內控工作落到實處，醫院負責人對內部控制制度的建立健全和有效實施負責。委員會根據醫院管理要求和實際情況制定內部控制工作方案，包括內部控制評估、建設、評價與督查各個階段，對于在實施過程中發現存在的漏洞和薄弱環節，將采取有效措施整改到位，并對相關責任人追究責任。

2.制定內部控制工作流程。各業務科室結合各自工作實際情況，制定本部門的工作制度、工作流程和工作職責，交由內部控制牽頭部門整理，牽頭部門對醫院各部門的制度、職責和經濟業務活動進行全面梳理，分析確定業務活動中存在的主要風險、關鍵環節和關鍵控制點，分析是否根據醫院內部控制具體需求設置關鍵崗位、是否明確各崗位業務工作職責范圍、是否不相容職務相互分離、是否內部授權審批控制[2]，最終將分析整理結果上報內部控制建設領導組審議。

3.規范各經濟業務內部控制。

（1）預算業務內部控制。全面預算管理要求將醫院所有收支全部納入預算管理，預算實行內容全面、全員參與、全過程管理，人、財、物全部納入預算范疇，建立包括編制、審批、執行、分析、調整與考核等業務流程在內的預算管理機制[3]。保證預算剛性約束，批復的預算要嚴格執行，不得隨意調整。針對目前預算業務控制存在的預算執行隨意性高、預算執行率偏低等問題，公立醫院預算控制采用事前、事中、事后的全程控制模式。事前控制需把預算的日常審批和預算控制相關的內容結合起來。設置專門審批流程，事中控制需構建預算管理信息系統來抓住其中的控制點（比如現金流、業務量等），以發現相關差異，糾正系列偏差。事后控制需在預算業務的相關活動都執行結束之后，對比預算目標和執行指標之間的差異，總結相關經驗。建立預算組織管理體系，一是預算管理委員會，由醫院負責人擔任委員會領導;二是設置全面預算管理辦公室;三是預算歸口管理部門和基層預算科室，明確各部門職責范疇。建立預算績效管理機制，制定預算績效評價指標，對預算全過程進行客觀、公正的考核、評價。

（2）收支業務內部控制。建立健全收入、價格、票據、退費、醫療預收款、支出等相關的管理制度。根據不相容崗位相互分離的原則，合理設置崗位，做到各崗位相互制約與監督。

加強收入的歸口管理，醫院全部收入都要納入財務部門統一核算和管理。建立健全收入審查核對制度，醫院要及時審查核對各項收入與票據存根，重點審查、核對所領用票據款項繳存情況，嚴格遵守權責發生制原則，加強結賬起止時間控制。統一規定門診收入、住院收入、科室收入、財務部門入賬收入的每日、每月結賬起止時間，及時準確核算收入，確保收入的真實、完整。保證自助終端設備、微信、支付寶、APP等第三方支付通道數據進行授權加密管理，杜絕各種未經授權而人為修改收費系統數據行為的發生。嚴格執行國家物價政策和國家制定的醫療服務項目收費標準，不得對收費項目拆分或“張冠李戴”亂收費、多收費。健全票據和印章的管控。嚴格退費審批流程管理，各項退費手續做到相互制衡，保證退費業務真實、準確，確保收入退費按照規定的程序辦理，嚴防不合規退費或借退費之名貪污。加強對在院病人應收款、應收醫療款、預收醫療款等科目的會計核算控制，及時與醫療保險機構對賬、結算。

醫院各項支出按照醫院財務會計制度的規定確認、核算。各項支出均在預算控制范圍內，支出由各歸口管理部門按年度預算執行。加強對支出審批流程的控制和監督，嚴禁越權審批或辦理未經審批的支出。嚴格執行重大支出集體決策制度和責任追究制度。加強對支出的審核控制，嚴格控制標準和范圍，各項支出憑證必須合法、合規，專項資金撥款必須專款專用。降低醫院成本費用支出，提高運營效益。

（3）采購業務內部控制。采購預算管理、招投標管理、合同簽訂和資產驗收管理是招標采購業務的重要環節。采購的項目包括醫療設備、耗材、基建項目、備品等，醫院要成立專門的招標采購部門，嚴格按照采購流程與審批程序執行采購，選取供應商要充分考量其產品是否質量可靠、性能先進、價格合理、陽光操作。采用科學的采購方式，包括公開招標、競爭性磋商、單一來源等方式，要進行嚴格審核，保證采購方式的合理性及公平性。最后，相關部門要組織資產驗收，以及合同履約情況，避免發生經濟糾紛。醫院政府采購項目應當嚴格執行政府采購相關規定，按照規定選擇采購方式、執行政府集中采購目錄和標準。執行藥品、耗材集中帶量采購規定。

（4）資產業務內部控制。建立資產購置、保管、使用、核算和處置等管理制度。明確崗位職責、工作流程及業務規范，購置資產要進行可行性研究論證，加強資產預算管理，對資產購置預算、預算調整、預算執行情況進行評價、監督、考核，對大型醫療設備購置、使用進行績效評價，評價預期目標是否完成、預期效果是否達到，要提高資產使用效率。醫院應當加強房屋、設備、無形資產等非流動資產管理。對于資產對外投資應當組織可行性論證，開展投資效益分析，而且必須經上級部門審核批準方可執行。

（5）基本建設業務內部控制。建立健全基本建設項目管理制度，規范建設工程的工作流程、業務規范，建立項目議事決策機制，對于建設工程需按程序組織項目立項、項目設計與概預算、項目招標、項目施工與結算管理、項目驗收與決算，對設計方、施工方、監理方、造價咨詢方要加強管理。加強審計環節風險把控，對全過程跟蹤審計、進度款支付控制、竣工結算決算審計等各個環節嚴格把控，保證建設資金安全有效。

（6）合同業務內部控制。建立健全合同管理制度，確定合同歸口管理部門，規范合同前期準備、合同訂立、合同執行、合同后續管理的工作流程、業務規范，加強對合同訂立、履行的管理，實施有效監督，在合同簽訂之前要履行法務部門、財務部門和審計部門共同對合同條款、標的、范圍、招標采購等內容進行審核，實現合同管理與預算管理、收支管理、采購管理相銜接。

（四）強化對內部控制的監督和評價

內部控制的監督和評價由專門的牽頭部門或內審部門牽頭，完成對內部控制管理的監督和評價，也可以聘請專業的第三方完成。每年應至少開展一次監督和評價，針對內部控制整體實施的有效性、全面性和完備情況進行綜合評價，將最終結果出具評價書面報告，對于發現的內部控制方面的問題和薄弱環節，要采取有效措施進行整改。通過定期的評價與監督，保證公立醫院內部控制運行機制持續而有效地運行。

（五）構建內部控制信息化平臺

醫院運用預算管理、運營管理、成本管理、績效管理等多系統信息平臺，將內部控制管理理念融入系統中，對各項經濟業務進行相關的設置，建立一套適合內部控制需求的信息化平臺，做到授權審批控制、不相容崗位相互分離控制等。內控系統平臺能夠導入其他信息系統的相關數據，利用信息平臺加強對各項經濟業務的把控。在多系統運行的模式下，通過各系統互聯互通，實現數據共享與運用，內部控制工作就不會孤立，從而實現了建立符合醫院管理需求的內部控制管理體系，最終達到內部控制目標。

參考文獻：

[1] 唐衍軍，宋書儀.底線思維視角下公立醫院內部控制建設探析[J].會計之友，2020（08）：128-130.

[2] 楊璐璐，周詠梅.基于平衡計分卡的高校內部控制評價指標體系構建[J].中國農業會計，2022（05）：23-26.

[3] 梁晶.基于風險管理的公立醫院內部控制的優化策略[J].質量與市場，2022（09）：115-117.

（作者單位：山西省中西醫結合醫院 山西太原 030013）

[作者簡介：李志輝，女，漢族，山西省太原市人，高級會計師，審計科科長，研究方向：醫院財務管理、內部控制、運營管理等。]

（責編：若佳）