基于成本收入比法的公立醫院病種成本管理

摘 要：在醫保分值付費改革背景下，病種成本核算和管理成為醫院高質量發展的重要重要環節。文章運用成本收入比法，結合醫院自身管理實踐，細化DRG成本核算的步驟和方法，采用stata14.0計算全院病種成本，并進一步探討核算結果在院級、科室級和醫療組級等不同層級上的應用，為優化資源配置、提高資源使用效率、規范臨床路徑和醫保定價等方面提供建議支撐。

關鍵詞：公立醫院 成本收入比法 病種成本

中圖分類號：F230? 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2024）05-248-04

一、研究背景

為貫徹落實《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）和《四川省人民政府辦公廳關于印發進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案的通知》（川辦函〔2018〕2號），四川省醫療保障局、四川省財政廳和四川省衛生健康委員會于2021年3月23關于省本級開展基本醫療保險區域點數法總額預算和按疾病診斷相關分組（DRG）付費工作的實施意見，明確指出自2021年起，對省本級基本醫療保險參保人員在省本級定點醫療機構實際發生的住院醫療費用應由統籌基金支付部分實施點數付費。DRG和DIP付費下，定價與每個病例的臨床診斷有關。如：DRG付費是按照患者入院主要的診斷治療所對應的分組標準支付。DIP付費是根據累計病種分值和分值單價共同確定，其中分值單價與地區統籌基金總額、統籌地區內所有醫療機構積累的總分值有關。醫院只有對每種病例所涉及各類資源成本管控才有可能獲取結余（張明等，2021）。因此，新的支付方式實施后，公立醫院依靠“多做項目多得”增加收入模式已經不再適應。要實現可持續發展，公立醫院需加強病種成本核算與管控，提高資源利用效率，向精細化成本管控要效益（楊陽等，2020）。

病種成本核算作為成本精細化管理的信息基礎，是成本管控中最重要的一環。為健全現代醫院管理制度，規范公立醫院成本核算工作，推進公立醫院高質量發展，國家衛生健康委和國家中醫藥管理局于2021年1月26日印發《公立醫院成本核算規范》（國衛財務發〔2021〕4號），該規定將按疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups， DRG）成本納入公立醫院成本核算范圍，并且明確指出病種成本核算方法主要有自上而下法（Top-Down Costing）、自下而上法（Bottom-Up Costing）和成本收入比法（Cost-to-Charge Ratio， CCR）。雖然國家已經出臺相關制度指引和保障，但在具體實踐中，大部分公立醫院病種成本的核算正處于探索和實驗階段，并未建立起成熟且完整的核算方法體系，這也為本文提供了研究機會。

二、成本收入比方法概述

根據《公立醫院成本核算規范》（國衛財務發〔2021〕4號）和國內外相關研究，國內主要采用的病種（組）成本核算方法包括3種：自上而下法、自下而上法和成本收入比法。

成本收入比法計算DRGs成本，首先確定服務單元，再利用患者病案首頁費用記錄確定服務單元的費用，將服務單元費用與實際成本進行比較，計算出各服務單元的成本收入比，進而計算出醫院全部住院患者成本，根據患者DRGs分組情況計算出各病種組平均成本。

成本收入比法契合病種組“臨床特征相似性”和“資源消耗相近性”的核心特征，且實施難度小，具備較高的可行性，而采用成本費用率法核算時，只需算出成本費用比值，病種成本即可直接根據病案首頁費用數據轉化而來，無需去科室調研，也沒有過于復雜的分攤過程，對數據基礎和信息系統的要求較低，更能滿足醫院目前病種組成本核算和內部管理的需求。因此，S醫院采用成本收入比法核算病種成本。

三、S醫院病種成本核算實踐

（一）核算范圍和數據來源

1.數據范圍。核算項目的范圍包含S醫院所有臨床科室出院病人的各項費用，包括但不限于：在各醫技科室發生的費用、藥品費用（西藥、中草藥、中成藥）、單獨收費材料類項目等。

2.會計期間。病種成本核算的會計期間：2022年上半年。

3.數據來源。收入數據取自病案首頁費用明細和HIS系統;人力成本數據、資產折舊和攤銷成本數據、風險基金成本數據來自成本系統。

（二）核算步驟

1.病種組劃分。自病案信息中導出核算期間全部32645例住院病例為基礎樣本，借助申康分組器分為680個病種組，按照不同科室，進一步細分為3477項病種組單元。

2.確定服務單元。按照現有醫技科室設置，劃分為25個醫技服務單元，醫技科室的費用由病案系統和HIS系統直接導出，臨床執行單元的費用由病人總費用扣除醫技科室執行收入、藥費、材料費后取得。

3.成本費用率測算。不收費材料成本收入比=不收費材料總額÷∑各個病人材料費;醫技科室成本收入比=無藥無耗收入÷無藥無耗成本;臨床執行科室人力成本收入比=直接人員經費÷∑該科室各病人臨床執行收入;臨床執行科室折舊攤銷成本收入比=折舊攤銷÷∑該科室各病人臨床執行收入;臨床執行科室風險基金成本收入比=風險基金÷∑該科室各病人臨床執行收入。

4.測算病種成本。某患者成本=∑該患者某服務單元收入×該服務單元成本收入比+∑藥品成本+∑單獨收費的衛生材料成本;DRG組總成本=∑該DRG組每名患者成本;DRG組單位成本=該DRG組總成本/該DRG組出院患者總數。

由于目前國內存在檢查、化驗項目定價偏高，醫療服務價格定價偏低的現象，在醫院層面上，體現為檢查化驗收入和檢查化驗成本不匹配，醫療服務收入與醫療服務成本不匹配，如果直接以病種總收入為基數去分配病種總成本，得出的總成本會嚴重偏離實際成本。而成本收入比法服務單元的劃分，將各個醫技科室和臨床科室劃分為不同的成本單元后再分別計算成本利潤率，則可以避免由于醫療定價偏離導致的成本偏離。

（三）病種組成本核算結果

如表1所示，可以計算出如下字段，同時，還可以分別從院級病種組維度、科室—病種組維度和醫療組—病種組維度進行結果計算。

四、S醫院病種成本管理運用

成本信息主要為成本管控提供依據，高質量成本信息能更好地服務于成本管理。通過病種成本核算，至少能在規范臨床路徑、醫保定價決策支持、優化資源配置和病種結構方面提供有用信息。

（一）在醫院層面上，支撐醫院學科及病組結構調整，實現資源有效配置

通過病組成本核算可知，同一病組在同一科室的不同核算單元開展的情況較多，且在不同核算單元呈現的次均盈余相差較大。比如腫瘤科一病房和腫瘤科二病房的主要病種高度一致;肝膽外科一病房、肝膽外科二病房和器官移植中心病種相似;心血管外科一病房和心血管內科二病房等。

同一病組在不同科室開展的現象也存在，但是不普遍，主要體現在化療、放療等治療上。同一病組在不同科室的均次盈余相差較大。產生這種差異的原因主要有以下兩點：一是病組內的主診斷編碼、主要治療手段不同導致的差異;二是不同科室成本控制的水平不同，導致差異較大，針對這種情況，本文以經腹腔鏡膽囊切除術不伴有膽總管探查術（HS10B）為例進行分析。

從虧損絕對值來看，該病組在A科室的次均虧損最少，為虧損678元，D科室的次均虧損最大，為虧損3662元，虧損最大值和最小值差異為2984元。從虧損結構來看，各科室次均藥耗虧損差異不大，虧損差異的主要方面在無藥無耗虧損。

從病種收入來看，A科室的次均收入為12818.55元和D科室的次均收入為12770.35元，次均收入金額相差不大;從結構來看，A科室的醫技科室執行收入絕對額（3575.71元）和占比（28%）遠高于D科室，A科室的次均物耗收入絕對額和占比遠低于D科室，也就是說，A科室的次均無藥無耗收入（有效收入）絕對額和占比高于D科室。

從病種成本來看，A科室的次均成本為13496.60元，D科室的次均成本為16432.47元，D科室的次均成本遠高A科室的次均成本，其中，D科室的次均人力成本比A科室高3510元。

因此，相較于A科室，D科室的無藥無耗收入少，人力成本更多，故A科室的無藥無耗虧損更嚴重，總體虧損也更嚴重。

為提高該病組盈利能力，可以鼓勵A科室開展該病組病人的收治，B科室、C科室和D科室當以A科室為標桿，規范臨床路徑，改善收入和成本結構，以提高病組盈余。

（二）在科室層面上，可支撐科室內部病種（組）及費用結構調整，提高科室盈利能力

通過對科室病種盈虧狀況進行比較可以找出科室運營發展的優勢病組。以S醫院的胸外科為例，根據RW值、出院人次可以看出ES01B、ES01A、ES02C為該科優勢病組，應當在以藥占比、耗占比為主要控制指標，同時關注平均住院天數，提高科室的成本收益比。GS04Z病組RW值較高，但次均無藥無耗盈余及次均藥耗盈余均呈現虧損狀態，說明該病組病例數較少且平均住院天數較高，導致固定成本較高，需要在擴大病例數的同時采用規范臨床路徑等措施縮短平均住院天數。

（三）在醫療組層面上，支撐醫療組費用結構調整，規范臨床路徑和醫生診療行為

病人甲和病人乙的病種相同、手術編碼相同，但分別屬于不同醫療組，是可比病例。二者臨床科室執行收入和材料收入相差不大，但其檢查化驗收入和藥品收入相差較大，表明病人甲和病人乙所接受的檢查項目和所開藥品有較大差異，即臨床路徑有差異。從賬面來看，病人甲為醫院帶來更多的收入和產生更大的成本，由于甲的檢查化驗項目更多，能產生更大的盈利額，但在醫保分值付費的支付方式下，醫保方為病人甲和病人乙所支付的費用是相同的，因此，采用病人乙所在組的臨床路徑能為醫院帶來更大的盈余。因此，相關科室可以對比甲乙的臨床路徑，找出成本最小的路徑并予以規范。

（四）或為醫保定價提供決策支持

PM09B（新生兒，入院體重2000g～2499g不伴有重要的手術室手術伴有重要疾患）和PM02Z（新生兒伴呼吸窘迫綜合征）為兒科開展的病種，在成本結構中，物耗占比、醫技科室成本占比低，人力成本占比高（均高于70%）;在收入結構中，兒科的勞務性收入占比高（均高于45%），收入結構較合理。但在盈余結構中，病種虧損主要來自無藥無耗虧損。其虧損的直接原因為勞務性收入無法彌補兒科的直接人力成本，由此可以印證，兒科確實存在醫療服務項目定價過低的現象。

五、結論

下一步改進方向：夯實數據基礎，以醫療組為單位歸集臨床科室人力成本;對專用設備比較多的臨床科室，如眼科和口腔科，進行設備—病種匹配情況進行調查，將專用設備折舊分攤至相應病種，而非全部病種;在呈現病種成本結構時，對臨床科室的可控成本和不可控成本予以區分，如將藥品費中的麻醉藥品費單獨標注，將不可收費材料中的試劑材料金額單獨標注，便于績效評估與考核。

采用成本收入比法核算病種成本時，同一服務單元采用相同的成本利潤率，臨床科室的相同成本項目也采用同一成本費用率，從而保證同一科室的不同病種、同一病種在不同科室、以及同一病種的不同病例之間的成本可比性，因此，在醫療服務價格和檢查化驗價格既定的情況下，基于成本收入比法的病種成本管理非常便于醫院內部成本管控，從而提高醫院盈余或者降低虧損。盡管從理論上來說，項目疊加法最能反映病種真實成本，但在實踐中，由于項目疊加法流程復雜，涉及諸多主觀判斷，業務管理流程的規范性和人員的專業素質都會對核算結果的準確性產生影響，在病種數量龐大的大型三甲綜合醫院尤為明顯。成本收入比法不需要去科室調研，避免了人為填報的主觀隨意性，不需要花費大量的人力和物力，雖然得出的雖然不是最精確的成本數據，但能基本滿足內部成本管控的需求，對于大型綜合性醫院內部管理而言，是“性價比”最高的方法。

[基金項目：四川省2022年度會計研究課題（2022-sckjkt-018）]

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（作者單位：四川省醫學科學院 四川省人民醫院 四川成都 610072）

[作者簡介：張春艷，碩士，會計師，研究方向：醫院成本管理。]

（責編：賈偉）