提升住院處窗口服務質量優化患者醫保報銷流程的意義和作用

王萍 白文華

摘 要：公立醫院作為公益性事業單位，承擔著保障人民群眾醫療安全、維護健康公平、增強醫療普惠性等公益性責任。提高醫療服務質量是現階段醫藥衛生行業改革與時代發展所賦予的責任與使命。醫院窗口服務是醫院改善服務的重點之一，為貫徹落實“患者利益放在最高位置、把方便讓給患者、把溫馨留給患者”的理念，醫院提出了一系列措施，努力提升窗口服務質量與患者獲得感，力求為患者提供優質高效的窗口結算服務。醫院住院處的收費管理一直以來都是醫院管理工作中十分重要的環節，住院收費服務窗口作為住院患者就醫的起點，不僅反映著醫院的服務能力和綜合素質，同時也是醫院“一切為了患者、以患者為中心”服務理念集中體現的窗口。

關鍵詞：優化流程 改善服務 提升質量

中圖分類號：F233? 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2024）05-222-02

住院處收費服務窗口作為醫院重要的對外服務窗口之一，其服務質量的優劣，直接關系到醫院整體形象。如何讓患者在接受高超的診療技術服務的同時，享受完美的就醫服務體驗，讓患者有獲得感進而提升醫院總體服務質量和美譽度，已成為醫院服務管理的重要課題之一。為此，伴隨著各項醫改政策的出臺，醫院從改善服務入手，有針對性實施“看病少排隊、檢查少跑腿、急救更高效、住院更省心、診療更規范、護理更周到、配藥更方便、結算更便捷、服務更體貼、溝通更順暢”等服務措施。作為醫院結算服務的重要窗口，醫院收入中70%的結算任務由住院處承擔。住院患者以此開始就醫的起點，在日常工作中必須堅持以患者為中心，不斷提升住院處收費服務窗口的服務質量，以滿足患者及家屬群體日益增長的醫療結算服務需求。

一、優化患者醫保報銷結算流程的意義

服務的窗口，溝通的橋梁。住院處收費服務窗口工作的服務對象是患者及家屬，這是有別于其他行業服務窗口的最大特點，這一特點決定了收費人員在日常工作中要做到政策解釋更清晰、結算要點更明確、業務辦理更細致、服務態度更耐心。隨著“全民醫保”政策的落地，醫?；颊叱蔀樽≡夯颊叩闹饕獦嫵?，2019年北京三甲綜合性公立醫院，醫保住院患者人數在整體住院人數占比中已達78%。為此優化醫保報銷結算流程、為醫?；颊咛峁┖啽?、高效的住院結算服務已成為醫院改善服務質量的重要途徑。

二、醫保報銷結算現狀與存在的問題

（一）醫保患者報銷政策不明確

“全民醫?！币咽轻t療制度改革的趨勢。2018年底本市農村合作醫療居民已全部轉為新農合醫保，可持有本市醫保卡享受醫保實時報銷待遇。2017年8月起異地醫保居民逐步實行跨地就醫報銷結算，依據各地報銷結算政策規定在異地就醫持當地已備案醫?？上硎墚惖蒯t保實時報銷。但是由于醫保改革覆蓋范圍較廣，涉及人員多，各地執行醫保報銷結算政策尺度不一，醫保待遇政策的宣傳力度不夠等原因，造成很多已參保人員對自己的報銷身份不了解，對醫保結算報銷范圍的不清楚，很多來醫院就醫的患者未能及時落實醫保實時報銷待遇，給個人和社保機構的報銷工作增加了負擔。

上述原因的存在也為住院患者窗口結算帶來困擾，主要表現在以下三個方面：

1.患者就醫未持有效醫保卡，報銷路徑不明確。本市醫保和異地醫保居民基本在2017年和2018年短短兩年內做到“全民醫保”報銷政策，在參保居民群體快速擴大后，很多居民對自己對應身份醫保報銷要求和做法不清楚，到醫院就醫的患者甚至還有未攜帶醫保卡和未領取醫保卡的情況，以至于患者須先全額繳納住院費后再到參保地社保進行手工報銷，為本已便捷享受的醫保報銷待遇增添了不便。

2.醫療人員不了解患者報銷身份，報銷政策不明確?；颊邟焯柧歪t時不明確自己的報銷身份，未出示有效醫?？ㄟM行醫保身份掛號，而醫療人員診療時只負責問診，難以核對患者的報銷身份，開具自費住院證辦理住院手續;也有醫療人員選錯患者報銷身份，病人入院后醫囑選擇為不可報銷的自費項目，造成患者只能全額繳納住院費用后再到參保地社保進行手工報銷，因醫囑選擇問題給患者造成可報銷項目未能得到報銷的經濟損失。

3.異地醫?；颊卟皇煜箐N要求，實時報銷難實時。患者須持醫療人員開具的有效住院證在住院處辦理住院手續，因不了解異地醫保報銷政策的要求，有部分異地醫保患者不清楚異地醫保卡需要提前在當地醫保中心備案后才能正常享受異地醫保報銷結算的要求，而未履行備案手續。為及時就醫，醫療工作人員只能先為患者選擇自費結算身份，患者須先全額繳納住院費后再到參保地社保進行手工報銷，為異地醫保報銷核對患者身份及按需提供報銷票據增加了困難。

（二）醫?；颊呓Y算耗時長且難度大

醫保持卡患者有本市醫保持卡和異地醫保持卡患者兩大類。在優化程序前，這兩種不同類型的醫保持卡患者，在其醫保報銷手續與流程上存在著較大的區別，而且他們在出院辦理后續醫保報銷手續與流程上都比較繁瑣，導致醫?；颊呓Y算耗時長、難度大。主要表現在以下三個方面：

1.患者出院流程繁瑣耗時長。本市醫保持卡報銷患者的出院辦理流程為：患者出院當日要到出院藥房領取出院帶藥，患者將其住院診斷證明和出院費用清單交到住院處，住院處依據此單據完成患者的醫保報銷。7個工作日后，患者需持住院押金收據，再次到住院處收費服務窗口辦理結算手續，并最終完成醫保結算。如此，導致患者及家屬需要重復多次到住院處收費服務窗口排隊辦理結算手續，使得患者醫保報銷耗時長，難度大。

2.手工報銷方式耗時長。患者辦理完出院手續后，住院處工作人員需要將患者在住院期間所產生的所有住院費用清單導入醫保費用結算系統，并將醫保報銷結算預審單打印，提交醫保報銷科室，醫保報銷結算專員運用相關專業知識，依據醫保報銷政策為患者進行手工報銷。如此，存在報銷結算耗時較長，難度較大的現象。

3.異地醫?；颊呋禺數厥止箐N耗時長。2017年8月前，異地醫保持卡患者在北京住院后，需要在出院當日到住院處辦理全額結賬手續，取得出院結算收據、診斷證明及住院清單，然后到醫院服務中心辦理郵寄病歷等手續，患者需要以上材料才可到當地隸屬的醫保部門，提交醫保報銷結算相關單據，進行其醫保手工報銷手續。根據各地報銷規定的不同，完成其醫保費用報銷的時間一般需要幾周至幾個月不等。造成異地醫保持卡患者的醫保報銷結算耗時較長，難度較大的現象。

三、優化患者醫保報銷流程的主要措施

（一）加強宣傳，積極主動向患者解讀醫保政策

1.多渠道普及醫保報銷知識，改善窗口服務品質。政府及相關部門要加強對醫保執行部門的政策宣傳和培訓，確保社保機構的熟悉相關業務知識并能對參保人員進行指導。使參保人員在全民持保，全民知保，全民享保的條件下正確有效地使用醫?？ㄏ硎茚t保報銷政策，維護自己的合法權益?？山柚W絡和公眾號等渠道定期宣傳醫保常識，提升全民享受醫保報銷政策的效率。醫療機構在明顯位置張貼醫?；颊邎箐N結算相關信息和提示，提示患者到醫院服務窗口辦理住院手續時主動出示醫保卡，住院處窗口服務人員將患者醫?？ㄔ卺t保網中登記查詢，確保患者正確享受醫保報銷結算。確保醫?；颊咦≡嘿M用正常報銷，提升窗口服務質量。

2.醫院信息化平臺及時更新醫保報銷政策，提高服務水平。院內醫保部門應大力宣傳并及時更新醫保報銷政策，通過院內互聯網平臺和院內醫保相關科室微信群推送最新消息，讓所有相關醫保報銷科室的信息同步，及時更新，全面推送。確保醫療人員在開醫囑時嚴格執行醫保報銷政策，保證醫保患者享受醫保報銷待遇。住院處是執行醫保報銷政策的職能科室，住院處窗口服務人員在患者辦理住院手續時將患者有效醫?？ǖ怯洷４妫崆案嬷t保患者出院報銷流程及注意事項?；颊叱鲈簳r住院處醫保報銷專員將登陸醫保網依據大夫開具的醫囑類別為患者及時報銷醫保費用。確保醫?；颊咦≡嘿M用正常報銷，提升醫保服務質量。

3.簡便異地醫保備案手續方便異地醫保實時報銷政策，改善醫保報銷效率。自2017年8月開啟異地醫?？缡【歪t實時結算起，異地醫?；颊叱之數赜行пt保卡到京住院可直接享受參保當地醫保實時報銷政策，患者來京住院前需將醫?？ㄔ趨⒈５蒯t保部門備案，核準后在京發生的醫療費用才能得到實時報銷。由于手續復雜很多患者未能得到及時備案便來醫院就醫，各地醫保部門拓寬了網絡等備案渠道，方便患者隨時就醫隨時備案。此項舉措極大地提升了“全民醫?！钡氖褂眯?，得到患者及家屬的肯定。住院處窗口服務人員將異地醫保備案和醫保卡登記確認作為住院手續的首要環節，確保醫?；颊咦≡嘿M用正常報銷，提升醫保報銷質量。

（二）優化流程，簡化手續，提升效率

1.流程再造，簡化醫保患者出院手續。取消患者出院當日到住院處窗口提交診斷證明和出院費用清單的出院手續。醫保持卡患者出院當日領取出院帶藥后，即視為患者辦理完出院手續，患者無需再到住院處窗口提交出院診斷證明和出院費用清單，醫保報銷專員將依據院內系統中的電子版清單和診斷證明完成醫保報銷。醫保審核通過后，住院處醫保結算專員將登錄醫保費用結算系統，完成醫保結算及單據打印，患者可在3個工作日后，持住院押金收據直接到住院處收費服務窗口完成最終出院結算即可。此項改革，大量減少住院處收費服務窗口排隊的患者人數，實現辦公電子化和無紙化，提升住院處窗口服務效率。

2.利用醫保信息化平臺，改善醫保報銷服務。為提高醫院醫療服務質量，對醫院原有業務系統進行全面升級。醫院業務系統升級后，醫保報銷無需打印醫保報銷預審單，可通過升級后的系統自動審核系統內可報銷的結算項目。此項措施大量減少了醫保報銷工作人員的人力成本，從而提高了住院處的工作效率，提升了住院處的服務質量，實現無紙化辦公。同時，醫保結算時間由原來的7個工作日縮短到3個工作日，提升醫保報銷服務效率。

3.結合異地醫保報銷政策，改善跨省報銷服務。自2017年8月起，異地醫?；颊叱之數蒯t?？ㄔ诰┫硎墚數蒯t保報銷政策。所有異地持卡患者在住院期間成功登記的醫保卡都可以在京直接報銷。患者出院當日住院處醫保結算專員依據住院系統醫生提交的電子版診斷證明和清單，通過醫保費用結算系統，將異地持卡患者的住院費用進行報銷，患者可直接在窗口一站式完成其醫保報銷結算及出院單據領取等手續。此項舉措深受異地醫?；颊叩闹С峙c擁護，提升了患者對醫療服務的滿意度。

四、優化患者醫保報銷流程的主要做法和實施效果

（一）各科室全面信息化聯網確保醫保住院費用實時報銷

為全面落實“全民醫保”的展開，確保醫保持卡患者就醫享受實時報銷政策，醫院各醫保相關科室為患者提供周全的醫保服務?；颊邔嵜麙焯?，正確選擇報銷身份?；颊呔歪t時醫療人員將依據患者報銷身份開具相適應的醫囑，確?；颊呦硎茚t保政策的權利。患者到住院處窗口辦理住院手續，窗口工作人員再次核對患者報銷身份并登記留取醫保卡，確?；颊哚t保結算順利完成。各科室采用聯合確認，聯合監督，聯合修正的方式力求所有醫保持卡患者在出院結算時享受醫保實時報銷，為患者提供高質量的醫保報銷服務。

（二）開展床旁結算服務方便醫?；颊邎箐N結算

因醫保患者數量的日益增加，為最大限度方便患者辦理出院相關手續，緩解窗口的排隊擁擠，住院處改進工作作風，采取前置服務的方式，直接到所在科室病房為患者辦理相關結算工作，實現患者辦理出院手續“足不出戶”。首先，住院處窗口結算工作人員面對面與醫生討論醫囑記錄情況，準確核實高值材料的使用及記賬情況，同時加強醫保報銷醫囑的核對，進一步確保住院費用的記錄和醫保報銷準確無誤。其次，住院處結算工作人員直接為當日出院的所有醫保患者完成醫保報銷和出院相關結算手續，患者可在病房當即領取醫保報銷后的出院結算收據、診斷證明和醫保住院清單等相關出院結算票據。此項舉措得到了患者及家屬的一致好評，并在衛生局工作改革中獲得“服務創新獎”，極大地提高了醫?；颊邎箐N的服務質量。

綜上所述，醫院住院處窗口服務工作者是聯系患者及家屬最緊密，服務患者及家屬最直接，溝通患者及家屬最親和的重要窗口服務崗位。我們在提升住院處窗口服務質量，優化患者醫保報銷流程的工作上進行了些許探索，也取得了很好的效果。下一步，我們將進一步學習貫徹習近平總書記關于醫療衛生工作的重要指示批示精神，深入開展習近平新時代中國特色社會主義思想主題教育活動，以主題教育的成果促進醫療服務質量的不斷提高，不斷提升完善自身專業知識水平和技術操作能力，進一步增強服務意識，牢記為人民服務的宗旨，為實現第二個百年奮斗目標，建設富強民主文明和諧的社會主義現代化強國貢獻力量。

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（作者單位：首都醫科大學附屬北京安貞醫院 北京 100000）

（責編：若佳）